传统开腹子宫全切术有切口创伤较大、术中和术后并发症多等缺点，加重患者身心及经济负担。TLH(total laparoscopic hysterectomy，TLH)能够一定程度减少上述不良因素，目前广泛应用于临床，但其手术过程中气腹建立、电损伤等仍可增加术后应激反应[1]，影响患者免疫功能。因此，应在术前、术中及术后给予患者标准化的医疗干预，从而减轻手术应激，加速患者术后恢复，降低并发症，改善患者预后。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指基于循证医学证据的一系列围术期措施[2-3]，其在妇科手术领域的应用已取得一定进展[4-5]。术前药物干预作为ERAS的主要内容之一，可减轻患者术后疼痛、促进患者术后早期恢复并加强术后快速康复。本研究拟探讨术前使用加巴喷丁联合糖皮质激素对TLH患者术后早期恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月至2017年7月于我院择期行TLH的患者50例，年龄40～55(48.77±5.23)岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，按照最新版《妇产科学》[6]，研究对象所患疾病(子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤合并腺肌症)诊断明确。纳入标准：子宫病变需行TLH治疗；既往无镇痛药、镇静药、抗精神病药或糖皮质激素药物使用史；均可配合行视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分；无酗酒、吸毒、吸烟史；无精神病史及慢性疼痛病史；体质指数≤28 kg/m2；无心肺脑肝肾病史；无加巴喷丁及糖皮质激素药物过敏者；无神经性疾病史。排除标准：腹腔镜手术中转为开腹手术者；合并妇科恶性肿瘤患者；合并其他系统恶性疾病；拒绝参与研究者。采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组25例。观察组年龄(49.24±4.24)岁，体质指数(24.14±2.60)kg/m2，病程(1.48±0.73)年，手术时间(106.00±17.00)min；子宫肌瘤13例，子宫腺肌症8例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症4例。对照组年龄(49.16±4.03)岁，体质指数(24.04±2.55)kg/m2，病程(1.52±0.70)年，手术时间(104.32±15.48)min；子宫肌瘤14例，子宫腺肌症9例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症2例。两组患者年龄、体质指数、病程、手术时间、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 按照2016年中国ERAS围术期管理专家共识及国际最新ERAS指南推荐[7-8]，两组患者术前、术中、术后均给予快速康复治疗模式干预。具体方式如下：(1)术前准备[9-10]：术前对患者进行ERAS健康宣教及心理疏导；全面评估患者手术风险、预计可能出现的并发症及风险因素；制定手术方案、麻醉方式后对患者进行ERAS术前干预处理，包括术前6 h禁食、术前2 h禁饮以及术前非机械性肠道准备，不留置胃管。观察组患者术前2 h给予口服加巴喷丁胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20030662)10.3 mg/kg+甲基泼尼松龙片(辉瑞制药有限公司，批号：H20100730)8 mg，均为一次给药。对照组患者术前2 h给予口服等量安慰剂药物(空胶囊填充少量维生素C片粉末+维生素C片，购自广东华南药业集团有限公司，批号：H44020774)。(2)术中干预：限制阿片类药物使用、对麻醉深度进行监测并严格控制补液量；术前预加温提高手术室室温，术中采取相关措施维持患者中心体温>36℃；精细外科操作、保护组织、减少术中创伤与出血，尽可能缩短手术时间。(3)术后管理：均给予患者充分镇痛处理，术后静脉自控镇痛泵(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)药物总量：150 μg枸橼酸舒芬太尼注射液(1 ml ∶50 μg，宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054172)+0.9%氯化钠注射液(500 ml ∶4.5 g/瓶，广东大冢制药有限公司，批号：H12020010)，配制100 ml。PCIA设置给药剂量：2 ml/h；自控给药剂量，1 ml/次按压。术后限制每日补液量≤2 000 ml/d；术后24 h内拔除尿管，鼓励并训练患者床上或早期下床排便；术后12～24 h内拔引流管；术后6 h进水，术后24～48 h后可进流质饮食；训练早期活动，患者术后24 h内可离床活动。

1.3 观察指标 于术后1 h、6 h、12 h、24 h分别记录两组患者疼痛VAS评分(0分：无痛，10分：最痛)；记录两组患者术后首次按压PCIA泵给药时间以及术后24 h PCIA药物的累积使用量；于术前1 d、术后1 d、术后2 d使用恢复质量(Quality of Recovery，QoR)-15量表[11]评价两组患者术后早期恢复质量，QoR-15量表包括身体舒适度、情绪、生理独立性、心理支持和疼痛等方面，共涵盖15项具体内容，每项以0～10分评分，正性指标0分代表不存在，10分代表持续或强烈存在，负性指标相反，取分数总和为最终评估标准，评分越高提示患者术后早期恢复质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组术后疼痛VAS评分比较 两组术后疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=10.976，P组间=0.002)，两组术后疼痛VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=21.430，P时间<0.001)，分组与时间存在交互效应(F交互=9.096，P交互<0.001)。其中观察组术后1 h、6 h疼痛VSA评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

 

表1 两组患者术后疼痛VAS评分比较(x±s，分)

  

组别n术后1h术后6h术后12h术后24h观察组251．60±0．821．76±0．881．40±0．581．40±0．57对照组252．72±0．942．06±1．041．48±0．711．32±0．63 t值-4．502-3．081-4．4470．472P值<0．0010．0030．6620．646

2.2 两组术后首次按压PCIA泵时间及24 h PCIA药物使用量比较 观察组术后首次按压PCIA泵给药时间为(45.88±8.90)min，长于对照组的(27.08±8.50)min(t=77.636，P<0.001)；观察组24 h PCIA药物使用量为(51.64±4.50)ml，低于对照组的(68.32±9.37)ml(t=8.032，P<0.001)。

2.3 两组QoR-15量表评分比较 两组的QoR-15量表评分比较，差异有统计学意义(F组间=72.735，P组间<0.001)；两组的QoR-15量表评分均有随时间变化的趋势(F时间=850.503，P时间<0.001)；分组与时间存在交互效应(F交互=47.723，P交互<0.001)。其中观察组术后1 d及2 d QoR-15评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

 

表2 两组患者QoR-15量表评分比较(x±s，分)

  

组别n术前1d术后1d术后2d观察组25145．56±2．42111．36±66．79124．08±8．77对照组25145．40±2．3695．80±7．32104．32±7．64 t值0．2427．4508．490P值0．811<0．001<0．001

3 讨 论

ERAS核心内容符合以患者为中心的医疗宗旨，能够加速患者术后康复，减少创伤应激，优化医疗资源配置。相关研究表明[12-13]，ERAS在部分妇科手术中的应用可缩短患者住院时间、降低并发症发生率以及促进患者良好预后。虽然ERAS在我国外科领域中已得到广泛共识和逐步应用，但在妇科领域仍处于探索阶段[14]。因此，术前药物干预对ERAS实施效果的影响，尤其是对患者术后早期康复情况的影响值得探究。

地勘单位测绘成果使用与保密管理工作的探讨（陈晓芳） .............................................................................5-35

本研究结果显示，术前给予口服加巴喷丁联合糖皮质激素，可降低观察组患者术后1 h、6 h疼痛VAS评分(均P<0.05)，延缓观察组患者术后首次按压PCIA泵给药时间并降低24 h PCIA药物使用量(均P<0.05)，能从一定程度上提高患者术后早期恢复质量。两组术后12 h、24 h VAS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，可能与对照组患者术后24 h内PCIA药物使用量多于观察组有关。加巴喷丁主要通过药物自身的结构亚基发挥镇痛作用，可能涉及的相关机制如下：结构亚基可抑制钙离子流，从而减少神经递质释放、降低突触后兴奋性、减少抑制疼痛通路相关神经递质释放，最终实现镇痛效果[15-16]。一项Meta分析显示[17]，妇科手术术前使用加巴喷丁，能够对术后疼痛程度及相关并发症发生率产生一定影响。本研究观察组中，仅有2例患者术后出现眩晕、嗜睡等药物不良反应，虽能一定程度上说明术前应用加巴喷丁的安全性，但因总样本量较小，观察时间短，尚未观察到严重不良反应，在今后还需进一步研究。

QoR-15量表是评估患者术后早期恢复质量及健康状况的有效手段，与既往使用的QoR-40量表相比，除保留了有效性、可靠性等特点，其还具有患者操作简易、良好的反应性及临床可行性等优势，能够从主观及客观两方面综合评估患者术后的身体健康情况[18]。此外，QoR-15量表可结合VSA评分，对患者术后疼痛程度进行更有效的评估。本研究结果显示，两组术后QoR-15量表评分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，均有随时间变化的趋势(均P<0.05)，分组与时间存在交互效应(均P<0.05)，且观察组术后1 d及2 d QoR-15评分高于对照组(均P<0.05)。糖皮质激素作为经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物，有助于减轻手术应激、促进预后恢复，但也具有增加切口愈合不良、高血糖、感染等风险[19]。本研究结果提示，术前糖皮质激素药物的合理应用，能够减轻腹腔镜下子宫全切患者术后早期恶心呕吐等不适，提高患者康复及生活质量。

本研究的观察对象均为腹腔镜下子宫全切患者，虽然微创外科技术与ERAS的联合使用可进一步减少手术应激，但ERAS治疗模式中强调的微创更多的是指手术中的精细操作、保护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等。相关研究表明[20]，ERAS应用在结直肠疾病的微创手术和传统开腹手术中，患者的相关预后结局并无明显差异。因此，微创外科是否只能作为ERAS的唯一使用范围仍值得商榷和研究。

采用“法瑞学派”调查法对乡村植物群落进行社会学调查,因为村落内群落分布零散,斑块形状和面积差异较大,所以根据群落具体边界设置样方,群落面积为50～400 m2。对乔木层记录植物种类、数量、平均胸径(DBH,cm)、平均高度(H,m)、平均冠幅(CW,m)、冠型、多盖度;对灌木层和草本层,记录每个种的名称、最大高度(H,m)和多盖度。

综上所述，术前给予加巴喷丁联合糖皮质激素，能够减少腹腔镜下子宫全切患者术后疼痛及术后镇痛药物的使用量，有助于患者术后早期恢复，值得临床推广。

参 考 文 献

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