我国是正处于老龄社会初级阶段的发展中国家，是世界第一老年人口大国，而人均收入水平尚低，“未富先老”的情况导致我国的老龄服务压力远超处于老龄社会中级或者高级阶段的发达国家，可以预见未来几十年我国将一直是全球老龄服务压力较大的国家。家庭养老是我国传统的养老方式，但随着计划生育政策的实施和社会现代化、工业化进程的快速推进，家庭养老负担日益沉重，已渐渐不能适应当前经济社会发展形势的需要。同时国人的平均寿命虽在延长，但各种慢性病发病也日趋低龄化，造成老年人的带病生存期越来越长，因此“医养结合”这种医疗卫生和养老服务相结合的，实现老年人“有病治病、无病疗养”的新型养老服务模式是解决上述问题的现实路径。

通常情况下，山区的土壤较为贫瘠，这使得在山区玉米种植的过程中，施肥是否合理会直接影响玉米的产量。随着相关技术的不断完善，玉米的测土配方技术变得越来越方便快捷，在这样的情况下，通过测土配方来了解土壤之中各种营养元素的含量，之后结合玉米生长过程中对各种营养元素的需求，从而更有针对性的进行肥料的使用，既可以避免滥用肥料造成的成本浪费和污染，同时也可以更好的提升玉米的产量。

一、推行医养结合养老服务模式的可行性

(一)社会现实的需要

随着医疗卫生体制改革的逐步推进，我国的医疗卫生服务体系不断健全和完善，但社区卫生服务机构受限于服务水平，不能对失能、半失能老年人提供相应服务，造成这部分老年人长期在医院接受康复治疗的问题依然突出，由大型综合医院和社区卫生服务中心组成的新型医疗服务体系尚不能充分满足老年人对长期照护和康复服务的需求。据2016年10月全国老龄办发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，在老年人健康状况不断改善的同时，仍有18.3%的老年人为失能半失能状态，总数达4063万人。到2020年我国失能老年人将达4200万人。另据国家卫计委调查显示，目前我国2.22亿老年人中近1.5亿患有慢性病，多病共存现象普遍，慢性病患病率成为影响老年人健康的主要问题。而我国40000多家各类养老机构中可以提供医疗服务的仅有20%。[1]养老机构大多只能提供简单的护理服务，造成大量患有老年合并症的老年人不能得到较好的救治[1]。随着家庭护理功能的不断弱化，大量失能、半失能老人或进入养老机构或卧床在家，老年人“养老+就医”问题日益凸显，群众对医养结合养老服务模式的呼声渐高，这一模式也以其“医疗+养老”的作用日渐受到国家和社会的重视。

(二)国家层面的大力推进

十九大报告提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。近年来我国相继出台了一系列政策积极推进医养结合养老服务发展。

她的身子那样火热，我按捺不住，又和她做了那事。疯了一天，我累了，躺下来就不想动，别呦呦却兴致不减，把脱下来的亵裤套在我头上，让我闻闻是什么味儿。我嗅几口，说是香的，她咯咯地笑，命我把亵裤挂起来。我坐起来，见身后有根刚冒出头的竹笋，就把亵裤挂在上面。

医养结合养老服务模式需要调动政府、市场、社会等各方力量的积极性并形成合力，但在实施过程中却存在诸多困难。首先，我国的养老服务和医疗服务供给呈现公立养老机构占主导地位、民营机构发展不足的特点[3]，受传统观念的影响，相对于民营养老机构，老年人更愿意接受公立养老机构提供的服务。加之制度、政策等方面的原因，目前民营养老机构总体的运营情况不甚理想，市场竞争力较弱，因此，发展医养结合养老服务模式，医护设施的投入和医护人员的增加带来的投入和运营成本的上升，是大部分民营养老机构难以承担的，这也限制了民营养老机构发展医养结合服务模式的积极性。其次，公立医疗机构参与养老服务的积极性不高。目前国内二级以上医院，特别是综合能力强、病源充足的三级医院有限的医疗资源已多处于满负荷运转状态，经济效益较高的常规医疗是医院长期而且稳定的收入来源，加之近年来社会办养老机构可以享受到国家的扶持政策，试点运行的公立医院开办的养老机构不能获得国家帮扶资金，使得更多的医院不愿介入服务成本高、风险大、利润相对较低的老年护理和康复服务，缺乏开展养老服务的积极性。

可见，在当前90%的老年人居家养老、7%的老年人在社区养老、3%的老年人在养老机构的“9073”养老格局下，医养结合养老服务已经上升为我国应对快速老龄化的国家战略的重要组成部分，不仅是保障老有所医老有所养的有效措施，也是深化医改、应对老龄化、带动就业、增进亿万家庭福祉的惠民举措[2]。

(三)经济“扩容+提效”作用明显

随着老龄人口消费需求的不断扩大，养老产业将成为未来经济的重要组成部分。养老产业涵盖第一、二、三产业，从适合老年人消费的农副产品、保健食品的生产和加工，到老年生活用品、老年服务产品和老年信息产品的生产和经营，再到有巨大就业容量的老年护理服务业，拥有很长的产业链条。医养结合养老服务是养老产业的重要载体。按照联合国教科文组织的预测，我国养老产业将在2035年左右逐步达到高峰，届时产业规模将超过10万亿元人民币，由此可见，医养结合养老服务将对未来经济增长作出重要贡献。同时，医养结合养老服务有利于节约医疗费用支出，有利于卫生资源的合理分配，如果能够通过医养结合模式为老年人提供多样化、高质量的养老服务，不仅可以满足老年人的养老和医疗需求，降低老年人经济负担，还可以减轻对长期护理服务和卫生医疗服务体系带来的巨大压力，医养结合养老服务对未来经济“扩容+提效”作用明显。

(四)传统养老观念的转变

发达国家多将医疗与养老纳入医疗保险体系或护理保险体系，建立政府和个人共付的筹资模式，强调养老的可支付性、可持续性及公平性。美国的养老金来源于政府强制执行的社会保障计划、公共部门养老金计划和雇主养老金计划、个人储蓄养老金计划，各个计划相互补充共同为民众提供养老保障。医疗补助制度用来解决贫困人群或因病致贫人群医疗问题，资金来源主要依靠联邦政府支持和地方税收，主要用于支付老年人的长期照护费用和基本医疗保险中的自付部分；德国的长期护理保险法案规定政府必须负担超过1/3的资金。德国公民成年后利用节假日到养老机构做义工，为老年人提供无偿护理服务，这些时间由养老机构累计并计入个人档案，在将来自己年老后，这些累积的时间可以提取出来用于自己的护理服务，这种时间银行的做法也可以作为一种筹资模式，且有利于营造社会尊老爱老氛围[7]；新加坡的老年医疗保障涵盖在中央公积金制度中，中央公积金制度由雇主和雇员共同缴纳，每个公积金会员账户分为普通账户、保健账户和特别账户，保健账户可以用于医疗费用支出，特别账户可用于养老费用的支出。这种强制性的制度避免了政府承担巨额的社会福利支出，强调了个人家庭责任，较好地体现了社会公平；日本的《介护保险法》规定地方政府充当承保人，公民自 40 岁起必须交纳看护保险费用以支付老年照护的相关费用，65岁以上公民根据收入状况缴纳相应的保险费用。其中由使用者承担10%，其余90%由公费和保险费各负担50%，公费部分由国家负担一半，都道府县和市町村各负担另外的50%[8]。当公民年老需要护理服务时可向政府递交申请，由政府部门按照公民的身体状况等级审核并支付相应的保险补偿费用，用以公民选择养老照护机构的花费；瑞典推行的是全民护理服务，个人缴纳的税费较低，地方税收是护理服务主要资金来源，遵循“以收定支，不留积累”的原则，通过实施长期护理服务津贴制度有效地减轻老年人及家庭的经济负担；韩国的《老年长期看护保险法》规定，老年人长期照护费用由保险机构、政府、个人分别按照50%、30%、20%的比例进行筹资[9]。以上国家的筹资经验可以为我国养老事业的发展提供借鉴。

二、发达国家的经验借鉴

(一)法律和制度的保障

多数发达国家都通过立法对老年人的养老和健康权益提供明确的保障。美国在1935年颁布了《社会保障法》，到现在已经发展成为一套比较完备的社保体系，通过有力的法律和制度体系为老年人的福利、医疗、保险权益提供坚实保障；德国是第一个以社会立法形式实现社会保险的国家，早在1938年颁布了《护理法》，1995年又启动了长期护理保险法案，规定凡参加医疗保险的投保人必须参加护理保险，政府负担超过1/3的资金[4]。新加坡早在上世纪50年代就建立了中央公积金制度，用于养老金、医疗保险、住房保障、家属和家庭保障，1995年颁布了《赡养父母法》规定子女必须照护、赡养年老的父母，并设立了赡养父母仲裁法庭，对歧视、不赡养、虐待、遗弃老人的人予以法律制裁[5]；日本政府从1963年开始先后制定并颁布了《老人福利法》、《介护保险法》、《老年人保健法》、《高龄老人保健福利推进10年战略计划》等一系列法律、政策，这些法律政策对政府责任和服务对象做了明确的界定与说明，形成了比较完善的老年人权益保障体系。[6]

(二)筹资机制的保障

随着“老少分离”、“空巢老人”情况日趋普遍，我国传统的“由子女赡养父母是尽孝道最低标准”“养儿防老”等“孝”文化的形式和内涵也在慢慢发生改变。随着老年人对社会化养老服务依赖程度的加深，居家养老、社区养老、机构养老等养老模式既能满足老少团聚、家庭温暖的心理需求，也更加符合传统文化中“家本位”的观念，正逐步得到老年人及其子女的接受和认可[3]。在这几种养老模式中引入内容丰富的医疗服务而形成的医养结合养老服务模式，则能更好地体现“老有所养”、“老有所乐”、“老有所医”的服务价值。子女通过为父母选择高质量的医养结合养老服务，可以弥补因角色缺失而带来的老年人“身体照护+精神慰藉+临终关怀”的需求，从现实意义上实现子女对父母的尽孝。“肯为父母花钱选择条件较好的养老机构安度晚年才是孝顺子女”的观点虽然不尽正确，但随着人们对“孝”文化的现代解读，这种观点已被越来越多的人接受并认可。

(三)多种服务模式的保障

目前发达国家大多使用多种养老服务模式为老年人提供医疗和养老服务，以居家养老为主，家庭养老和机构养老为辅。除了上述三种养老模式外，美国有农村社区互助养老“村庄”模式、公寓式养老模式、全方位养老服务项目(The Program of All-inclusive Care for the Elderly简称PACE)、自然发生的退休社区模式(Naturally Occurring Retirement Community简称NORC)、持续照料退休社区(Continuing Care Retirement Community简称CCRC)，这些模式不仅结合了短期医疗和长期照护功能，也通过激发老年人对社区的贡献意识来进行心理引导和治疗，为老年人安享晚年提供了很好的保障[10]；德国有多代互助养老、合租养老、再就业养老、出国养老、智能养老等模式[4]；新加坡用区域组团化发展的概念规划建设健康城，通过医养集群形成城市网状、有力的医养服务体系；日本有“老老看护”新型养老模式，还为不同需求的老年人提供夜间应对型上门护理、痴呆症应对型日托护理、小规模多功能型居家护理等社区服务[8]。

三、我国医养结合养老服务模式难点

(一)国情和政策的制约

目前，我国医养结合养老服务模式还处在探索阶段，依旧面临诸多现实和政策上的困难。首先，稳定的养老服务资金是医养结合养老服务模式能否实现的关键因素。我国“未富先老”和“未备先老”的国情已经决定了我国不能采用发达国家的养老政策，比如用高税收加高福利的方式来解决全体老年人的养老服务费用问题，而只能采用循序渐进的方式来应对。其次，我国的城镇职工基本养老保险制度和城乡居民社会养老保险制度已经基本覆盖城乡老年人口，可以保障老年人部分基本生活需求，但还不足以保障养老服务的费用。在我国尚未建立全国性长期护理保险制度的背景下，目前的养老保障的补偿力度远不足以解除老年人家庭长期照料的经济负担。[11]再次，医保资金构成不合理，资金压力较大也是制约医养结合养老服务模式的一个重要因素。在当前医疗费用支出持续增长、医疗保险基金压力巨大的情况下，医保还无法将全部护理、康复等服务费用列入报销范围。加之医养结合型养老机构较难获得医保定点资质，一方面迫使很多老年人将养老机构有能力承担的简单的康复、护理、医疗等服务选择在公立医院进行，公立医院的医疗资源被过多占用，另一方面一定程度上也降低了养老机构的盈利能力，限制了医养结合养老机构的发展。

(二)主管部门责任边界划分不明晰

医养结合的关键点在融合，突破点在体制机制创新，政府要紧密结合实际情况，科学制定养老服务体系总体建设规划，将医养结合养老模式纳入经济社会建设发展总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划，解决管理格局交叉、部门职责界限模糊的困境，打通政策和资源壁垒，使部门联动推进医养结合成为可能。应建立由政府分管领导直管，协调民政、卫生、人社、财政、发改等部门的专门机构，各部门主要负责人或分管领导应作为该机构的主要成员加强部门间的横向联系，实现医疗、养老、社保政策的有效衔接，协同制定养老机构与医疗机构结合的统一准入与建设标准、从业人员履职规范、行业管理规范等监管制度。发展医养结合养老模式，要明确“医”和“养”的关系，认识到养是重点，医是配套，医养结合并不是简单地把养老院和医疗机构“拼凑”到一起，而是建立以保证老年人群利益为中心的整合性的医养结合服务体系。医养结合服务体系要建立在与家庭、社区、养老机构、医疗机构以及其他机构之间明确的合作关系上，政府的职责是管理这些合作者，促进其实现不同类型服务的整合，并且适时评估服务质量，[12]提高老年人的生活质量和健康老龄化水平。

(三)各方积极性难以调动并形成合力

2013 年《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确，积极推进医养结合是加快发展我国养老服务业的任务之一，强调推进医疗机构与养老机构的合作，并规定符合条件的养老机构可以申请纳入定点报销范围，老年人可享受医保报销待遇；2014 年《关于组织开展面向养老机构的远程医疗政策试点工作的通知》规定将北京市、湖北省、云南省列为发展医养结合的试点省份，并建立对试点工作协调机制，从改善养老机构服务条件、提高医疗护理水平、加强远程医疗服务监督的政策保证等方面，对民政部门和卫生部门的具体职责作出了明确指示；2015 年《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》再次强调推进医养结合养老服务模式的发展，首次提出社区卫生保健、养老服务和中医药的结合发展，同时鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭；2016 年“十三五”规划纲要再次明确提出建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合；2017年4月，全国医养结合工作会议围绕进一步贯彻落实《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》精神，对医养结合下一步工作进行了全面部署。

(四)老年医疗护理和养老服务专业人员短缺

1）隧道内测量。增加隧道测量的频率，及时进行人工测量复核，确保盾构机VMT自动导向系统测量数据的准确性，使盾构姿态拟合隧道设计轴线。

3.2 新梢生长动态 由图1可以看出，避雨栽培与露地栽培相比新梢粗度增长趋势一致，但粗度略小于露地栽培模式。图2表明避雨栽培新梢长势比露地栽培旺，同一时间测定，避雨栽培新梢长度较露地栽培长。

另外，在换低速挡的同时，应结合使用手刹，但要注意手刹不能拉紧不放，也不能拉得太慢。如果手刹和强制减档的方法都不起作用，那么就要大声鸣笛提醒前方车辆注意给你让道，并及时寻找合适路段进行减速。如果以上方法都不适用，就要考虑利用路边的障碍物来降低车速了。

四、对策建议

(一)理顺管理机制，加强部门间横向联系

从当前情况看，主管部门责任边界划分不明晰是阻碍医养结合养老服务模式发展的障碍之一。从业务范围看，医养结合养老服务模式涉及民政、卫生、社保、住房和城乡建设、国土资源等多个部门的业务。从管理机构看，各类型养老机构多隶属于民政部门主管，社区居家养老服务由老龄委组织开展，医疗卫生机构归卫生部门批准并管理，医疗保险报销由人社部门主管。相对于普通养老机构的审批和运行，医养结合养老机构需要接受以上多个部门的监督和管理，这种部门间的交叉重叠管理很容易形成利益纷争、责任推诿、沟通协调不畅的局面，造成政策执行不统一、相关政策落实难等问题。这种在制度上和行政划分上出现的“齐抓共管”的情况，对医养结合养老服务模式的健康发展极为不利。

(二)强化政策保障，完善制度监管

要明确和强化政策的“兜底”和制度的“提领”作用。

首先，要加大对养老行业的扶持力度，应尝试承担护理员“五险一金”的缴纳，提高护理员的社会地位，减轻养老机构的运营成本；加大力度宣传医养老模式的有效、典型尝试，塑造养老行业的正面、积极的形象，让老年护理工作成为一份有尊严的工作；尝试出台政策让医院就近承包辖区内养老机构的医疗服务提供，通过优惠政策引导医生到养老机构出诊和坐诊；尝试细化年龄补贴政策，根据不同的年龄段对老年人制定不同补贴标准，年龄越大的老年人进养老机构养老可获得越多的补贴，鼓励老年人进养老机构安享晚年；尝试推进筹资制度改革，比如年轻人可以从月收入中扣除小额资金存入专门账户作为日后进入养老机构的启动资金，等到入住养老机构时政府再根据存入金额进行适当补贴来引导社会关注并认可机构养老；尝试简化民政部门的资质审批、国土部门的用地审批、卫生部门的养老机构内设医疗机构医保定点等医疗准入和监管等方面的审批手续，对于符合条件的养老机构，及时纳入医保和长期医疗护理保险定点单位；鼓励各级医院和医疗机构根据实际情况开设老年病科室和老年护理中心或转型为医养结合型养老服务机构，民政部门应及时将各项补助政策落实到位。

其次，要完善制度规范，做好“放管服”工作。应尝试完善医保政策，用完善的制度保障老年人得到合理照护，应将更多的与老年人相关的医疗服务项目纳入医保范围，逐步提高报销比例和报销范围，着力解决对低收入高龄老年人、失能老年人、经济困难老年人补贴落实到位问题，降低失能、半失能老人的经济负担；要解决异地就医结算、异地养老不便等问题，加快构建多维医疗救助体系，建立风险分担机制，加快长期护理保险制度和商业护理保险的制定和实施，让更多的老年人能够住得起医养结合养老机构，实现大病在医院解决，小病、慢病在医养结合养老机构和社区卫生服务机构解决的目标。

老年医疗护理和养老服务专业人员是开展医养结合养老服务模式的人力资源保障，直接关系到老年人能否获得高质量的服务，加大专业人才培养力度，提高养老服务和医疗服务的质量是关键。

(三)加大专业人才培养力度，建设立体化的养老人才队伍

再次，要引进并完善相关服务规范。以完备的制度监管如设施、管理、安全等规范的制定和实施，减少医疗纠纷和养老纠纷的发生。应尝试完善医养结合养老机构的准入、退出机制，规范市场行为，形成“宽建严管”的监督机制，防止恶意竞争，保障养老服务业健康持续发展，更好地满足人民群众多层次、多样化的健康养老需求。

无论是养老行业还是医疗行业，人才缺乏是限制发展的重要因素。目前各种养老机构均存在护理人员数量不足、素质不高的问题，成为限制医养结合养老服务模式发展的“短板”。养老机构工作环境相对艰苦、待遇不高、职业发展空间不大，医学专业毕业生普遍不愿到养老机构工作，人才招不进、留不住的问题十分突出，人员流动性较大，护理队伍不稳定，“断层”现象严重。因此，许多养老机构特别是低端养老机构受运营成本的限制，只能雇佣未经专业培训、没有专业护理知识的中老年女性护理员进行老年人的照护工作，这部分人以农村或城市下岗的中老年妇女为主，以初中和中专毕业生居多，职业技能较低，缺少针对患有慢性病的老年人特别是失能、失智老年人的身体保健、心理调试及康复指导等知识培训，其所做的工作只能看做是一般的看护，而非真正意义上的护理，不能满足老年人不断增长的多元化需求。养老服务人才供需失衡的突出问题严重削弱了养老机构的医疗和护理功能，阻碍了养老机构朝医养结合方向的转型和发展。

首先，应尝试完善教育体系的缺失。目前，老龄产业从业人员培养大多集中在职业院校，只有少数本科院校设有老年相关专业，研究生培养阶段还没有老年相关专业的设置，造成高学历人才断档现象，应通过完善教育体系缺失，建设更加立体的医养结合人才队伍。

其次，建立市场化培训机构。目前民政系统培养公办、民非的养老护理人员、管理人员，无法满足养老行业需求，应尝试建立市场化培训机构，加大培训力度，提高从业人员技能水平，满足养老机构的人员需求。

《绿野仙踪》的创作较明代小说带有更加强烈的自寓色彩，作者李百川经历了从富家子弟到“叠遭变故”的失落，遭遇了累岁破产又为人所骗的事故。在看透了时态炎凉之后，他聚散萦怀，思想激荡澎湃，决定著书自娱。作品中的人物部分是作者的理想和想象，部分是自身的写照和化身，故事情节表面看呼风唤雨，荒诞不经，实则时刻渗透着社会现实。《绿野仙踪》继承了明代文人独立创作小说的传统，在创作意识上推动了自寓性小说的发展，在许多层面超越了前人的创作，我们可以通过小说前面的“自序”略窥一斑。

再次，可通过出台奖励措施或成立培训基金等方式，鼓励上级医院对设有养老科室或与养老机构合作的下级医院的医护人员和有医疗技能培训需求的养老机构的护理人员进行培训。最后，应尝试建立养老护理专业的职称考核评定机制，围绕从业人员能力考核，加强职业能力评价体系建设，将从业人员统一纳入到规范评价体系，打通能力认证和有序晋升的通道。出台针对医养结合养老机构的医护人员在资格审定、职称评聘、技术认定等方面的优惠政策，提升养老行业的人才凝聚力。

(四)发掘大数据资源，推进“互联网+医养结合”服务

鼓励互联网企业进入养老行业，依托卫生区域平台和基层卫生计生信息综合管理系统推进社区养老服务信息平台建设，对老年人基本信息档案、电子健康档案等资料进行整合，实现养老和医疗信息资源共享。以互联网为依托，充分发挥大数据作用，通过采集老年人养老需求和偏好、健康危险因素、慢性病预防和治疗等方面数据实现对老年人状况的精准掌握，为养老行业发展提供精准导向和更加方便快捷的信息技术支持。

五、结语

十九大报告指出，要大力推进“医养结合”，构建大健康格局，充分发挥社会力量缓解养老压力，解决人口老龄化带来的各种问题。综上可见，医养结合模式可以满足数量庞大的老年人群体多方面需求，是实现“老有所医、老有所养”这一目标的可行路径。当前，我国养老服务“养”与“医”分离的现状，既造成大量医疗服务资源的挤占，也给家庭带来了沉重的养老负担，构建医养结合的社会养老服务体系是顺应老龄化形势发展的必然要求。医养结合养老服务模式是优化整合医疗和养老资源的养老模式与时俱进的创新之举，是有效应对人口老龄化的长久之计，是国家加强供给侧改革，提高供给质量和效率的对症下药之举，符合中央新一轮改革和全面建设小康社会的目标要求。“老有所医、老有所养”是全面小康社会的重要组成部分，医养结合是实现这一目标的现实路径。

标准配送式变电站采用模块化、标准化、工厂化生产，是未来变电站发展的新方向。预制光缆作为实现二次设备间模块化、标准化连接的重要手段，有效提高了标准配送式变电站现场光缆接线的质量与效率，在标准配送式变电站内得以广泛应用，但同时存在工程应用方案众多、工程实施问题较多等情况。本论文结合标准配送式变电站预制光缆的工程应用现状及需求，结合预制光缆的结构型式、光缆类型、预制方式等因素对预制光缆的工程应用方案进行研究并给出标准化应用方案，同时对工程实施中的常见问题进行分析研究并提出解决方案，有助于实现预制光缆的标准化应用与工程推广。

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