慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)稳定期是指患者症状体征相对稳定的特殊阶段，临床治疗原则为控制症状并减少急性发作。吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)和他汀类药物能有效减轻气道及全身炎症，对减少COPD急性发作和改善患者肺功能均有积极作用，有报道显示两药联合治疗可改善患者症状，提升治疗效果[1～3]。老年COPD患者由于健康意识相对薄弱，患病后常年未进行合理干预，常导致病情加重，本研究旨在观察斯伐他汀联合布地奈德治疗老年中重度COPD稳定期患者效果，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合COPD临床诊断、分级及分期标准[4]；②年龄≥60岁；③患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①伴严重系统性疾病；②伴肺部感染、肿瘤或结核等病变；③伴严重肺部或全身性并发症；④伴精神疾病或认知障碍；⑤依从性差，不遵医嘱服药，经常吸烟或接触有害气体或颗粒者。本研究经医院伦理委员批准。

选取2017年6月至2018年6月我院收治的符合上述标准的80例COPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表法均分为两组，每组各40例。观察组男22例，女18例；年龄61～87岁，平均年龄(73.49±6.82)岁；病程9～26年，平均病程(15.97±3.64)年。对照组男27例，女13例；年龄60～86岁，平均年龄(74.13±6.49)岁；病程8～25年，平均病程(16.27±3.48)年。两组患者临床基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

3.遗忘。记忆的大敌就是遗忘，演奏中突然出现的遗忘，心理学解释为“暂时神经联系的抑制”，犹如“短路”。由于音乐是时间的艺术，容不得半点儿停滞。故这种“遗忘”并非真正的记忆障碍，而是由于动作惯性紊乱使然。“艾宾浩斯遗忘曲线”告诉我们，遗忘规律是先快后慢，细微枝节容易遗忘，但框架不易忘。所以演奏中唯“心中有数”方可有条不紊、从容不迫，要积极调动演奏欲望，把握好音乐的架构，投入音乐，即使细枝末节出现遗忘，但整体依然稳如泰山。我们诠释作品时应考虑的是如何表达音乐的精神内涵和意境，寻求感性和理性间的平衡。

1.2 研究方法

两组患者均给予常规对症支持治疗，并采用布地奈德气雾剂(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20030987，0.1 mg/揿)吸入治疗，0.2 mg/次，2次/d。观察组患者加用斯伐他汀片(瀚晖制药有限公司，国药准字H20010677，20 mg)口服40 mg/次，1次/d，两组疗程均为3个月。治疗期间每月通过电话随访评估患者病情和治疗效果，对急性发作者按相关原则进行处理。

1.3 观察指标

近年来，COPD发病率和死亡率呈明显上升趋势，现已成为世界范围内重要公共卫生问题，调查显示COPD在世界范围内发病率为1.8%，死亡率则位居全球第4，而我国40岁以上人群COPD患病率约8.2%，且预计到2020年，COPD将成为我国首位负担性疾病，给患者、家庭和社会都带来沉重压力[6,7]。

1.4 统计学方法

治疗后，两组患者血清IL-6、LTB4、TNF-α、MMP-9及hs-CRP水平均明显降低(P<0.05)，且观察组血清IL-6、LTB4、TNF-α、MMP-9及hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

2 结果

2.1 两组治疗前后肺功能比较

COPD病因尚未完全清楚，目前普遍认为与吸烟、职业粉尘等有害气体或颗粒长期刺激引起呼吸系统慢性非特异性炎症和氧化应激损伤有关，可造成患者肺组织损伤和气道重构，导致气道阻塞和肺泡顺应性降低，ICS治疗COPD可有效控制气道炎症反应和高反应性，从而一定程度减轻气道阻塞并改善患者肺功能，但中重度老年COPD患者多半已存在不可逆气流受限，因此单用ICS治疗常难以达到理想效果[8,9]。他汀类药物属于羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，可竞争性阻断羟甲戊酸代谢途径，从而抑制胆固醇合成，对改善糖脂代谢和心血管疾病具有重要作用。研究表明，他汀类药物还具有抗炎、抗氧化和调节机体免疫功能等多重药理作用，对COPD、哮喘及炎症性肠病等非特异性炎症均显示出潜在治疗价值[10,11]。程守斌等[3]研究表明重度COPD患者在常规治疗基础上另外口服阿托伐他汀可提升治疗效果。本研究结果显示，采用斯伐他汀联合布地奈德治疗中重度老年COPD稳定期患者后，其FEV1、FEV1%、FEV1/FVC及6MWT明显提升，SGRQ评分明显降低，效果优于布地奈德单药治疗，这表明斯伐他汀治疗中重度老年COPD稳定期有助于改善患者肺功能，提升患者运动耐量和生活质量，同时，本研究比较了两组治疗期间COPD急性发作情况显示，联合治疗患者COPD急性发作次数和因COPD住院时间均明显减少，表明斯伐他汀联合布地奈德可有效控制患者病情，减少急性发作，对改善患者预后具有重要意义。

2.2 两组治疗前后6MWT和SGRQ评分比较

护理人员若发现透析管内血液颜色变暗,透析机跨膜压升高,则怀疑是否发生凝血。透析管凝血发生主要考虑与患者机体炎症状态、长期高脂饮食、肝素用量过低有关。

 

表1 两组治疗前后肺功能比较

  

组别FEV1(L)治疗前治疗后FEV1%治疗前治疗后FEV1/FVC治疗前治疗后观察组1.02±0.241.46±0.35∗58.91±7.8365.78±9.24∗53.46±7.0961.23±9.18∗对照组1.08±0.271.27±0.32∗59.36±8.0461.65±8.67∗52.84±7.3556.92±8.71∗t值1.0502.5340.2542.0610.3842.154P值0.2970.0130.8010.0430.7020.034

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

 

表2 两组治疗前后6MWT和SGRQ评分比较

  

组别6MWT(m)治疗前治疗后SGRQ(分)治疗前治疗后观察组306.29±41.87384.65±46.52∗61.27±8.4549.74±7.32∗对照组312.43±43.06351.08±45.39∗60.83±8.2653.91±7.68∗t值0.6472.3160.2362.486P值0.5200.0230.8140.015

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗期间COPD急性发作情况比较

如表3所示，观察组治疗期间COPD急性发作次数和因COPD住院时间少于对照组。

2.4 两组治疗前后炎症因子水平比较

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用两独立样本t检验，同一组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以率(%)表示，两组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

治疗后，两组6MWT明显升高，SGRQ评分明显降低(P<0.05)，且观察组6MWT高于对照组，SGRQ评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

 

表3 两组治疗期间COPD急性发作情况比较

  

组别发作次数(次)住院时间(d)观察组0.63±0.186.27±1.43对照组0.82±0.248.19±1.68t值4.0065.504P值<0.001<0.001

 

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较

  

组别时相点IL-6(ng/L)LTB4(ng/L)TNF-α(ng/L)MMP-9(μg/ml)hs-CRP(mg/L)观察组治疗前18.37±3.29297.31±42.6537.04±8.392.13±0.475.86±1.72治疗后9.04±1.86∗#182.49±30.76∗#23.96±5.87∗#1.29±0.34∗#3.09±0.83∗#对照组治疗前18.75±3.41302.13±43.2836.85±8.632.08±0.456.12±1.78治疗后10.68±2.13∗217.35±35.62∗29.52±6.48∗1.63±0.38∗3.64±0.92∗

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05。

3 讨论

①肺功能：采用Master Screen Diffusion肺功能仪(德国耶格公司生产)检测两组治疗前及治疗3个月时第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)及FEV1占肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)。②运动耐量：采用6 min步行试验(6MWT)分别于两组治疗前和治疗3个月时进行评估，嘱患者在没有吸氧和体能训练的情况下，快步沿长30 m的平地往返行走6 min并记录最后行走距离。③生活质量：采用SGRQ量表[5]评价两组治疗前及治疗3个月时生活质量，总分100分，得分越高表示患者生活质量越差。④急性发作情况：记录两组患者治疗期间COPD急性发作次数和因COPD急性发作住院时间。⑤炎症因子：采集两组患者治疗前及治疗3个月时空腹外周静脉血3 mL，采用ELISA法检测血清白介素6(IL-6)、白三烯B4(LTB4)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平，试剂盒均购自武汉中美科技有限公司；采用免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司，所有操作严格按照说明书要求完成。

治疗后，两组FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均明显升高(P<0.05)，且观察组FEV1、FEV1%及FEV1/FVC高于对照组(P<0.05)。见表1。

在COPD发病和进展过程由多种炎症介质共同参与所致，其中以IL-6为代表的白介素具有诱导炎症细胞活化和氧自由基释放等多种生物功能，可诱导炎症反应发生，从而造成气道损伤和重塑，有报道显示COPD患者白介素表达水平与临床结局存在明显相关性[12]。LTB4可选择性诱导中性粒细胞趋化，造成气道黏膜炎性细胞浸润增加和局部炎症反应加重；TNF-α则是参与免疫应答和炎症进展的重要介质，在上皮细胞损伤和气道阻塞等病理过程中发挥重要作用[13,14]。正常情况下肺组织不表达MMP-9，但在炎性反应或肺纤维化等因素刺激下，支气管上皮细胞、Ⅱ型肺泡细胞及clara细胞等均可大量产生MMP-9，导致细胞外基质降解和炎症反应加重，并在COPD肺气肿的形成过程中发挥重要作用[15]。本研究结果显示治疗3个月时观察组血清IL-6、LTB4、TNF-α、MMP-9及hs-CRP水平较对照组明显降低，其机制与斯伐他汀可能存在抑制炎症细胞聚集或调节促炎因子分泌等药理作用，用于老年中重度COPD稳定期治疗有利于提升布地奈德抗炎效果有关，但具体尚需进一步研究证实。hs-CRP是机体炎症反应敏感指标，可有效评估COPD病情严重程度和患者预后情况[16]。本研究结果显示，观察组治疗后hs-CRP水平较对照组明显降低，提示斯伐他汀联合布地奈德老年中重度COPD稳定期可一定程度改善患者预后。

日本体育课程的理念，强调习得、活用、探究，课程目标更加突出人的多方面的发展。日本小学的体育课程目标把心和身体作为一体，通过适当的运动经验，关注健康、安全的理解，培养终生运动的资质和能力，增进健康，提高体力，培养出愉快的生活态度。

综上所述，斯伐他汀联合布地奈德治疗治疗老年中重度COPD稳定期可有效改善患者肺功能、运动耐量和生活质量，减少COPD急性发作，其机制可能与联合治疗可提升抗炎效果，减轻局部或全身炎症反应有关。

我国当前的职业教育主要以学校培养为主。因为企业规模不大、职业流动率高，由企业担当职业教育主体的可能性小。这决定了职教体系在教学内容、实训设备、师资结构上有着“先天不足”的特点。但是，低福利、高失业率的社会特征决定了谋求相对稳定的职业仍然是我国劳动者获取收入、求得生存的主要手段。经过高质量的培训，顺利上岗的劳动者在激烈的人才竞争中，能够脱颖而出。所以，职业教育的发展空间很大，适合市场和职业教育发展规律的人才培养模式将有助于培养此类技能型人才。

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