蛛网膜下腔出血可发生于任何年龄，其首次发作死亡率超过30%，1年内再发病死率大于60%，两年内再发病死率达85%以上[1-2]，高级别动脉瘤破裂其死亡率甚至可达90%[3]，约10%～20%的幸存者可表现出不同程度的神经功能缺损，严重威胁人们的健康[4]。脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH)致死、致残的重要原因，夹闭术和栓塞术是国际认可的治疗蛛网膜下腔出血的两种方法，尽管对血管痉挛的疗效存有争议，但均可不同程度地影响脑血管痉挛[5]；而腰大池引流术作为清除积血的有效方法，可确切减少迟发型脑血管痉挛的发生。本研究旨在探讨持续腰大池引流术能否减少夹闭术对脑血管痉挛的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年1月至2018年1月本院神经外科收治的aSAH患者136例的临床资料。病例纳入标准：(1)急诊头颈CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)确诊为自发性aSAH；(2)发病时间<3 h；(3)aSAH为首次发作。排除标准：(1)外伤性蛛网膜下腔出血；(2)合并脑血管畸形，包括烟雾病；(3)合并重要器官功能异常，如严重肝肾功能异常或心肺疾病、多器官功能不全者；(4)合并凝血功能障碍；(5)脑室与腰池不相通、中线移位大于1 cm、枕骨大孔疝；(6)合并妊娠者。记录患者年龄、性别、既往史、生活史、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)、动脉瘤位置和大小、蛛网膜下腔出血的Fisher分级及Hunt-Hess分级。

将样品进行包装分类，并添加标记，柠檬原液为标位A0，酿造1个月的样品标为A1，酿造2个月的样品标为A2，酿造3个月的样品标为A3。将整理好的样品送于上海海洋大学进行电子舌电子舌分析。

1.2 分组及治疗

按治疗方法将患者分为观察组(n=68)和对照组(n=68)。患者均急诊开通静脉通道，维持生命体征平稳，急查血常规、肝肾功能、凝血常规、心肌酶，完善床旁心电图检查，经绿色通道行头颈部CTA或DSA检查，同时完善胸部CT或胸片。

文物解说词的英译旨在通过输送信息，吸引游客并实现文化的输出。文物名称过长和语法失误降低了英译语言的可读性，而信息单一和文化内涵的则无法满足受众的信息需求和跨文化的交际目的。这要求我们要培养英语思维，提高专业素养。其次，要充分考虑中西方文化差异、语言差异，充分发挥译者主体性,通过合理摘译传递文化信息。最后，我们应充分考虑到受众的阅读习惯，借鉴欧美知名博物馆文物解说词的谋篇布局以实现故宫的外宣，实现跨文化交际的目的。

有些“轻食”未必真的很“轻”，韩琳拿沙拉酱举例，沙拉酱多油多盐，是不起眼的“热量大户”。减脂轻食需要选用脱脂零热量的沙拉酱，而这种沙拉酱的价格是普通沙拉酱的三倍还多。甚至有些商家以次充好，“很多用混合肉，再包装好，开袋切成片直接食用，不用烹制，基本都是半成品，用户不懂分辨。”

1.3 疗效评价

由图2可以看出，MoO3原料的费氏粒度相对普遍较大。结合图1扫描电镜照片看，MoO3原料粒度大是一种“假象” ，是由大量非常细小的(1 μm及以下)MoO3晶体颗粒聚集组成的团聚“假颗粒”。MoO2及Mo粉的颗粒又相对较小，且基本遵循MoO2粒度大、钼粉粒度大的遗传特性。工艺②所出钼粉整体平均费氏粒度较工艺①小。

近期疗效评价指标包括术后1、3、7 d脑脊液压力、Hunt-Hess分级、大脑中动脉(MCA)流速、脑血管痉挛情况。术后定期随访，记录患者术后1个月GCS评分及术后3个月、6个月改良Rankin量表(modifiedRankinscale，mRs)评分进行远期疗效评价。

脑血管痉挛的诊断标准：本次发病后2周内发生头痛、头晕加重，意识水平恶化，情绪失控及入睡困难等临床症状，或参考Topcuoglu等[6]报道的经颅多普勒超声(TCD)诊断标准，或使用CTA、磁共振血管成像(MRA)、DSA捕获间接或直接的脑血管影像进行诊断。

1.4 统计学处理

两组患者年龄、性别、瘤体大小和位置、出血程度及高危因素比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

观察组行开颅显微夹闭术联合持续腰大池引流术治疗，对照组行单纯开颅显微夹闭术治疗。观察组患者夹闭术毕即在L3～L4间隙留置腰大池引流管，悬挂引流管至耳屏上10 cm，每日引流量250～300 mL，定期复查脑脊液常规及脑脊液生化，待检测值正常后拔除引流管。两组术中清除动脉瘤周围组织及颅内血肿，术后给予吸氧或呼吸机行呼吸支持、防治感染、脱水、止血、抑酸、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、清除氧自由基、抗血管痉挛等治疗。

2 结果

2.1 临床特征比较

使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料组间比较采用t检验或方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

 

表1 两组患者的临床特征比较(n=68，例)

  

指标观察组对照组χ2值P值年龄0.12>0.05 >40岁4139 ≤40岁2729性别0.27>0.05 男3936 女2932瘤体大小0.04>0.05 <5 mm1819 5～14 mm2019 15～25 mm2120 >25 mm910瘤体位置0.07>0.05 大脑前动脉1917 大脑中动脉1617 大脑后动脉1817 颈内动脉床突上段89 椎-基底动脉78出血程度0.12>0.05 Fisher Ⅰ级1818 Fisher Ⅱ级1618 Fisher Ⅲ级3432高危因素0.12>0.05 高血压4038 吸烟史2521 喝酒史1211

2.2 近期疗效

术前两组患者脑脊液压力、MCA流速、脑血管痉挛情况及Hunt-Hess分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后1、3、7 d，观察组脑脊液压力均低于对照组(均P<0.05)。术后3、7 d，观察组MCA流速、脑血管痉挛情况及Hunt-Hess分级均优于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3 远期疗效

术前及术后1个月两组患者GCS评分组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后3个月及6个月，观察组mRs评分均低于对照组(均P<0.05)，显示观察组患者预后优于对照组。见表3。

 

表2 两组患者近期疗效比较(n=68)

  

项目术前观察组对照组P值术后1 d观察组对照组P值术后3 d观察组对照组P值术后7 d观察组对照组P值脑脊液压力(mmH2O)268.8±10269.4±100.74219.0±9252.4±80.00199.3±5212.1±60.00176.4±7196.6±60.00MCA流速(cm/s)181.5±15180.9±150.81157.3±8158.2+90.53135.6±7152.8±60.00125.7±6143.9±70.00脑血管痉挛(例)22240.7218190.8513260.014140.01Hunt-Hess分级(例)0.610.850.040.03 Ⅰ级22431672514 Ⅱ级2016241728173018 Ⅲ级232023221522923 Ⅳ级21271624923413 Ⅴ级23120100

注：1 mmH2O=0.098 kPa

 

表3 两组患者远期疗效比较(n=68)

  

组别GCS评分术前术后1个月mRs评分术后3个月术后6个月观察组11.2±511.4±51.10±1.30.79±1.2对照组10.2±510.3±52.12±1.71.91±1.7t值1.201.303.974.37P值0.230.200.000.00

3 讨论

aSAH的主要病因和死因公认为血管痉挛，即使及时进行手术治疗，蛛网膜下腔的积血也会随出血时间延长而发生机化，进而引起蛛网膜下腔黏连和增厚。脑血管痉挛的发生机制仍未完全明确，有报道认为可能与蛛网膜下腔出血发生时释放的血管活性物质引起炎性反应、血管平滑肌收缩、动脉神经功能紊乱等有关，减少血管痉挛及神经功能损伤是改善预后、降低死亡风险的关键[7]。目前治疗蛛网膜下腔出血的标准术式包括夹闭术和栓塞术，虽然夹闭术导致血管痉挛的风险会更高，但这两种术式的治疗效果并无显著差异[8]。动脉瘤颈夹闭术能充分清除颅内血肿和蛛网膜下腔积血，降低动脉瘤再次破裂出血的风险[9]，但由于其手术操作时间长、手术范围大，从而加重了脑组织及血管的损伤，而栓塞术常常因瘤腔填塞不够致密及血流对弹簧圈和动脉瘤壁的反复冲击，导致动脉瘤更易于复发[10]。

蛛网膜下腔出血后3～7 d即出现不可逆的迟发性脑血管痉挛，并达到高峰期。腰大池引流术作为引流蛛网膜下腔出血的有效方法，符合脑脊液循环再生的生理特点，已广泛并成熟地应用于临床。通过腰大池持续引流可短期内廓清血性脑脊液和清除血管活性物质，从而增加脑血管灌注，减轻脑血管痉挛，改善脑缺血、缺氧状态，同时有利于脑脊液再生成和减少蛛网膜下腔粘连的发生，可有效改善和促进神经功能恢复。早期持续腰大池引流术不但能够有效预防蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，降低脑积水发生率，还能够降低aSAH晚期脑梗死的发生率[11]。若能在炎症达到高峰、蛛网膜粘连产生前超早期发挥引流积血、减少炎性介质的作用，可降低脑血管痉挛的发生率，改善临床疗效。

综上述，超早期持续腰大池引流术联合夹闭术治疗aSAH，可减轻术后1、3、7 d的脑脊液压力，促进脑脊液循环再生，也能减轻脑血管痉挛，改善脑血管灌注，为改善和促进神经功能恢复创造有利条件；从远期疗效看，明显提高了单纯瘤颈夹闭术后3个月及6个月的恢复水平，降低术后并发症的发生率，改善预后。但本研究为单中心、小样本量的研究，仍需要多中心、大样本的随机对照研究进一步论证。

参考文献

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[2] 陈华莹. 开颅夹闭手术与血管栓塞介入术治疗脑动脉瘤破裂的临床效果研究[J].河南医学研究，2017，26(7)：1262-1263.

[3] 周根，邓东风，董斌，等. 超早期行血管内栓塞术联合持续性腰大池引流术治疗高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志，2018，4(5)：264-267.

[4] Hop JW,Rinkel GJ,Algra A,et al. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review[J].Stroke,1997,28(3):660-664.

[5] Hwang US,Shin HS,Lee SH,et al. Decompressive surgery in patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage:clipping with simultaneous decompression versus coil embolization followed by decompression[J]. JCerebrovascEndovascNeurosurg,2014,16(3):254-261.

[6] Topcuoglu MA,Pryor JC,Ogilvy CS,et al. Cerebral Vasospasm Following Subarachnoid Hemorrhage[J].CurrTreatOptionsCardiovascMed,2002,4(5):373-384.

[7] 李峰，千超，肖学谦.动脉内尼莫地平反复灌注联合口服辛伐他汀治疗蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的临床疗效[J]. 神经损伤与功能重建，2017，12(1)：73-75.

[8] Natarajan SK,Sekhar LN,Ghodke B,et al.Outcomes of ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgical clipping and endovascular coiling in a high-volume center[J].AmJNeuroradiol,2008,29(4):753-759.

[9] Karaarslan AA,Aycan H,Mayda A,et al.Biomechanical comparision of femoral intramedullary nails for interfragmentary rotational stability[J].Eklem Hastalik Cerrahisi,2015,26(3):131-136.

[10] 俞学斌，金国良，袁紫刚，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素分析研究[J].浙江创伤外科，2014，19(4)：521-524.

[11] Thomas NW,King TT. Meningiomas of the cerebellopontine angle. A report of 41 cases[J].BrJNeurosurg,1996,10(1): 59-68.