冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatherosclerotic heart disease，CAD)近年来发病率逐年升高并呈低龄化发展，严重危害人类健康 [1]。在冠心病的罪犯血管中，左前降支(left anterior descending, LAD)占有较大比例，这与其解剖及走行特点密切相关，常引起供血心肌节段出现不同程度的功能异常[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)是目前临床上治疗冠心病的常用方法和重要手段，而对于术后左心收缩功能的检测对临床起着重要的指导作用。三维斑点追踪技术(three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI)克服了常规超声的角度依赖性，能够更加全面、准确的测量左心室的心肌功能[3]。本研究探讨3D-ST评价冠心病患者左前降支 PCI术前后左心室局部收缩功能的改变。

农村小学现任艺术课程教师并不是专业教师，他们对所教的艺术课程只是略懂一二，有的甚至是外行。大多数是临时性兼任、变动性大、责任性不强。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月—2017年8月于我院心内科行冠脉造影并于左前降支植入支架且成功的冠心病患者30例(标准：冠脉造影显示左前降支病变狭窄率≥75%且首次植入支架，左回旋支及右冠状动脉无明显狭窄或狭窄率<50%，无心肌梗死临床表现，心电图及心肌酶学检查均无心肌梗死改变，常规超声心动图检查未见节段性室壁运动异常且心功能>50%的病人，排除既往有陈旧性心肌梗死、心瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心律失常病人)。其中男19例，女11例，年龄45～75岁，平均年龄(56.35±11.67)岁,分别于PCI术前、术后3～5天、术后3个月行常规超声心动图检查及三维全容积动态图像的采集。本研究均获得患者的知情同意。

发生于古元古代末期的中条运动，是一次强烈的造山运动，形成大量伟晶岩和伟晶状花岗岩，为龙首山早期形成伟晶状花岗岩型铀矿化提供了物质来源。强烈的中条运动，使铀活化并迁移，形成早期铀源层和贫矿化。中条运动后期，地壳进入相对稳定时期，龙首山发生普遍海侵，形成了以稳定型浅海—滨海相碎屑岩和碳酸盐岩为主的盖层沉积建造，到震旦纪末期，兴凯运动导致龙首山地壳抬升，形成阿拉善台隆。

1.2 仪器与方法

采用GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，二维M5S探头及4D探头，配有EchoPac工作站。所有受试者取左侧卧位，平静呼吸，连接同步心电图，先行常规二维超声心动图检测，将探头固定于心尖四腔心切面，然后换取4D探头，嘱患者呼气末屏气，以便获得心内膜清晰的左室全容积图像，点击进人“Multi Beat”模式，同时调节图像帧频至大于患者心率的40%且至少大于25帧/s，并采集最清晰的连续3个心动周期的动态图像。图像分析:将图像导人EchoPac工作站，进人“4D Auto LVQ”模式，于左心室舒张末期和收缩末期分别在二尖瓣环中点和心尖处内膜各选择一个点，分析软件将自动勾画出左心室心内膜和心外膜面轮廓线，适当进行调整使得心内膜与心外膜面轮廓清晰完整。勾画成功后软件自动将左心室壁分为17个节段，并计算出各个心肌节段的纵向应变、径向应变、圆周应变及面积应变，选取左前降支供血的7个节段[4]并手动记录。

总之，浡君的风景油画虽然使用的是西式工具与材料，但追寻的则是东方的意境与气韵，这只是艺术层面上的中西合璧；更为深层的是中西文化的对接与相互渗透，他将老庄的天人合一观念、西方的荒野哲学、生态理念三者熔为一炉，从而使他的油画作品上升到美学、哲学、至文化学与的高度，这就是徐浡君风景油画的内在本质与深层价值。尤为可贵的是，他将一般意义上的风景写生上升到哲学思考与文化建构层面，这深刻昭示出他是一个有思想的学问型油画艺术家。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料服从正态分布者以均数±标准差表示，各组参数若均满足正态分布且方差齐，则各组间参数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

冠心病主要是由于冠状动脉的狭窄甚至闭塞导致心肌缺血，进而导致心脏局部甚至整个心脏功能受损，其机制主要是由于心肌冬眠、疤痕形成和心肌顿抑[5]，其中心肌冬眠和心肌顿抑属于可逆性的病变，心肌细胞仍然存活着。而PCI术可以使狭窄、梗阻的冠状动脉实现部分或完全再通，从而实现心肌再灌注和改善冠状动脉血流储备，有效缓解心肌缺血，使处于冬眠或顿抑状态下的缺血心肌有可能逐渐恢复功能[6-7]。 3D-STI以三维全容积成像为基础，可以对每个方向上的心肌进行连续追踪，并实时获得每个心肌的应变曲线，精确反应心肌的功能状态[8]，尤其对轻微室壁节段运动异常具有较佳的优势[9]，Ren等[10]证实了应用3D-STI技术评价冠心病患者冠状动脉搭桥术后左心室整体收缩功能的改善。

 

表1 左前降支供血各节段纵向应变

  

BABASMAMASAAASAPCI术前-6.93±2.33-6.90±2.45-7.63±3.13-7.16±2.43-6.86±2.08-7.46±2.04-7.23±2.02PCI术后3～5天-8.26±2.54a-8.63±2.48a-9.13±2.81a-9.06±2.50a-8.70±2.18a-8.43±2.05-8.03±2.10PCI术后3个月-11.06±2.37ab-10.63±2.46ab-11.03±2.76ab-10.83±2.54ab-10.70±2.07ab-10.70±2.43ab-10.06±2.07abF22.7917.2310.316.1824.7217.3114.96P0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

注:BA：前壁基底段，BAS:前间隔基底段，MA:前壁中间段，MAS:前间隔中间段，AA:前壁心尖段，AS:前间隔心尖段，A：心尖帽，表2、3、4同，与PCI术前比较，aP<0.05，与PCI术后3～5天比较，bP<0.05

 

表2 左前降支供血各节段圆周应变

  

BABASMAMASAAASAPCI术前-8.23±2.20-8.26±2.33-8.13±2.16-7.43±2.29-8.00±1.78-8.13±1.99-7.83±2.21PCI术后3～5天-9.80±2.64a-9.76±2.32a-9.40±2.11a-8.36±2.02-8.86±1.92-8.96±2.07-8.50±2.08PCI术后3个月-11.30±2.64ab-11.30±2.49ab-10.96±2.28ab-10.10±2.17ab-10.83±2.15ab-10.67±2.31ab-10.40±2.28abF11.2312.1112.6511.6816.4811.0111.05P>0.001>0.001>0.001>0.001>0.001>0.001>0.001

注:与PCI术前比较，aP<0.05，与PCI术后3～5天比较，bP<0.05

 

表3 左前降支供血各节段径向应变

  

BABASMAMASAAASAPCI术前30.50±3.0430.93±2.5430.00±2.8629.33±2.9430.60±2.7629.86±3.2330.10±3.15PCI术后3～5天31.36±3.0732.53±3.01a31.53±2.92a30.06±2.9131.33±2.6330.40±3.0030.63±2.96PCI术后3个月33.13±3.20ab34.10±2.86ab33.16±3.05ab31.83±2.86ab33.03±2.74ab32.16±3.14ab32.40±2.87abF5.589.488.665.866.354.454.83P>0.001>0.001>0.0010.0040.0030.0150.010

注:与PCI术前比较，aP<0.05，与PCI术后3～5天比较，bP<0.05

 

表4 左前降支供血各节段面积应变

  

BABASMAMASAAASAPCI术前-19.90±2.42-18.63±2.53-18.30±2.51-18.46±2.81-18.76±2.35-18.80±2.71-17.63±2.87PCI术后3～5天-21.30±2.33a-19.96±2.87-19.93±2.94a-20.10±3.04a-19.56±2.58-19.70±2.76-18.53±2.99PCI术后3个月-23.23±2.25ab-22.06±2.75ab-21.53±3.10ab-21.76±3.21ab-21.16±2.57ab-21.50±2.96ab-20.36±3.05abF15.3512.109.568.917.127.146.58P<0.001<0.001<0.001<0.0010.0010.0010.002

注:与PCI术前比较，aP<0.05，与PCI术后3～5天比较，bP<0.05

3 讨 论

PCI术后3～5天和术前相比5/7纵向应变(前壁基底段、前壁中间段、前间隔基底段、前间隔中间段、前壁心尖段)、3/7圆周应变(前壁基底段、前间隔基底段、前壁中间段)、3/7面积应变(前壁基底段、前壁中间段、前间隔中间段)及2/7径向应变(前间隔基底段、前壁中间段)升高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月各项应变参数均较治疗前、治疗后3～5天均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。(见表1、2、3、4)。

有研究表明[11]，在左心室局部收缩功能指标中，左前降支供血节段的间隔、前壁、心尖帽区的收缩功能指标改善对左室整体收缩功能的影响最为明显，因此本研究采用三维斑点追踪技术观察冠心病左前降支病变患者行PCI术后左心功能的改变，将病变血管定位于左前降支，同时排除了左回旋支及右冠状动脉的干扰，主要观察左前降支供血心肌节段心肌功能的改变。

本研究结果显示PCI术后3～5天较术前相比5个纵向应变(前壁基底段、前壁中间段、前间隔基底段、前间隔基底段、前壁心尖段)，3个圆周应变(前壁基底段、前间隔基底段、前壁中间段)，3个面积应变(前壁基底段、前壁中间段、前间隔中间段)及2个径向应变(前间隔基底段、前壁中间段)升高，尤其主要集中在基底段和部分中间段，说明PCI术后基底段和部分中间段心肌收缩功能较术前增强，而其他节段尤其是靠近心尖段部分，心肌功能改善不明显，原因可能与左前降支冠状动脉的走行特点有关，基底段及中间段心肌由于位于左前降支起始段或距离起始段不远处，当血管发生狭窄时缺血症状表现较轻，故实现血流再灌注后功能恢复较快，而随着左前降支的向下走形，血管分支增多且管腔变细，导致心尖段心肌细胞缺血严重且时间较长，当实现血流再灌注后容易产生缺血再灌注损伤使部分心肌细胞出血、水肿，故恢复起来较为缓慢，而术后3个月各参数均较术前显著提高，且与PCI术后3～5天相比各参数也明显提高，呈现出递增趋势，说明随着血流再灌注时间的延长缺血受损的心肌细胞慢慢适应并逐渐恢复其功能，使左室重构得到抑制和逆转，从而改善了左室局部收缩功能。这也证明了PCI术能够实现血运的再通，有效挽救了濒死的心肌细胞。

综上所述， 3D-STI作为一种无创的、可重复的检查方法，能够定量识别冠心病患者PCI术后左心局部收缩功能的改善，用于评价PCI治疗的术后疗效且最早于PCI治疗后3～5天就能识别出左室局部收缩功能的改善，为临床后续治疗提供依据。

【参考文献】

[1] 张云, 程景林, 周姝,等. 血栓抽吸术联合替罗非班对STEMI患者的疗效分析[J]. 安徽医学, 2016, 37(6):684- 686.

[2] 高亚坤, 张玉辉, 刘颖,等. 二维斑点追踪显像评价左前降支不同程度狭窄患者左心室心肌纵向应变价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2015, 29(3):250-252.

[3] ANDRADE J, CORTEZ LD, CAMPOS O, et al. Left ventricular twist:omparison between two- and three-dimensional speckle tracking echocardiography in healthy volunteers[J]. Eur J Echocardiogr, 2011, 12(1): 76-79.

[4] JOYCE E, HOOGSLAG G E, LEONG D P, et al. Association between left ventricular global longitudinal strain and adverse left ventricular dilatation after ST-segment-elevation myocardial infarction[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2014, 7(1):74-81.

[5] 陈清勇, 肖丹, 于佳雪,等. 急性心肌梗死患者心肌顿抑发病机制探讨[J]. 现代生物医学进展, 2013, 13(22):4384- 4386.

[6] DUTKA D P, CAMICI P G. Hibernation and congestive heart failure[J]. Heart Fail Rev, 2003, 8(2):167-173.

[7] DAVIERWALA P M, VEREVKIN A, LEONTYEV S, et al. Impact of expeditious management of perioperative myocardial ischemia in patients undergoing isolated coronary artery bypass surgery[J]. Circulation, 2013, 128(1):226-234.

[8] NESSER H J, MORAVI V, GORISSEN W, et al. Quantification of left ventricular volumes using three-dimensional echocardiographic speckle tracking: comparison with MRI[J]. Eur Heart J, 2009, 30(13):1565.

[9] 宋宏宁, 秦真英, 周青,等. 应用三维斑点追踪技术构建多参数诊断模型提高冠状动脉狭窄早期诊断效率[J]. 中华超声影像学杂志, 2015, 24(2):100-104.

[10] REN M, TIAN J X. Assessment of global and regional left ventricular function after surgical revascularization in patients with coronary artery disease by real-time triplane echocardiography[J]. J Ultrasound Med, 2009, 28(9):1175-1184.

[11] 刘利, 王志刚, 任建丽,等. 实时三维超声心动图评价冠心病患者左前降支冠状动脉PCI术后左心室整体及局部收缩功能与同步性[J]. 中国医学影像技术, 2012, 28(4):680- 684.