在胸部创伤中，肋骨骨折的发生率高，尤其对于重症胸外伤合并多处肋骨骨折的患者，其病情重，部分需要行胸腔探查术[1]。对于肋骨骨折的治疗，可选择胸廓外固定与切开复位内固定术，近些年内固定术治疗优势有所体现[1-2]。

摆位误差：以患者的左-右(left-right，LR)方向为X轴、前-后(anterior-posterior，AP)方向为Z轴、头、脚(superior-inferior，SI)方向为Y轴，通测出患者在X轴、Y轴的平移误差和沿Z轴的旋转误差，所有数据都测量3次取平均值。 校准情况：误差<2 mm不进行校准；误差≥3 mm进行校准。 治疗床位置误差：通过记录验证系统读取治疗时的床位置数据并计算出治疗床位置的误差。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共68例重症胸外伤患者，所有患者均由胸部CT、胸部X片或肋骨三维成像确诊多发肋骨骨折(≥3根，且有明显错位)。68例患者均有胸腔镜探查手术指征，其中进行性血胸49例，持续大量漏气6例，膈肌破裂5例，膈肌破裂合并进行性血胸2例，大量漏气合并进行性血胸6例。18例合并严重肺挫伤。36例患者行胸腔镜手术探查+肋骨骨折内固定术；32例患者仅行单纯的胸腔镜探查手术，术后局部包扎外固定治疗肋骨骨折。内固定组中男20例，女16例，年龄23～71岁，平均(46.00±13.15)岁；胸腔镜探查指征：进行性血胸27例，持续大量漏气3例，单纯膈肌破裂3例，大量漏气合并进行性出血3例。外固定组男20例，女12例。年龄18～72岁，平均(45.81±14.40)岁；胸腔镜探查指征：进行性血胸22例，持续大量漏气3例，单纯膈肌破裂2例，膈肌破裂合并进行性血胸2例，大量漏气合并进行性出血3例。两组患者基本资料相比差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.填鸭法：不少人肯定会对此法嗤之以鼻，认为这是一种老土笨拙的方法。但据说著名的全聚德烤鸭所用的鸭子，就是以硬填食料来养大的。我认为有些东西该让学生死记硬背的就得让他们死记硬背，如人称代词的主格、宾格形式，不规则动词等。这方面类似单词的积累就得机械套用，在不断重复的大量训练中，使语言由单纯的外在形式顺利地内化，让学生觉得这句话就得这么说，如果不这么说，就感到别扭。

谢根兰(1973-)，女，安徽省安庆市怀宁人，怀宁县国土资源局，毕业院校：全日制学校是滁州师范专科学校(专业：应用电子技术)，本科是中央广播电视大学(专业：会计学)研究方向：会计学。

1.2 治疗程序

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，率的比较选用卡方检验，计数资料采用成组t检验计量资料用表示，取P<0.05为有统计学意义。

外固定组：行胸腔镜探查术处理相应胸腔内病情。于腋中线第7肋间隙放置胸腔闭式引流管，术后采用胸带加压包扎固定。

疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)，统计2组患者入院时、术后第1天、第2天及第3天的疼痛评分。

研究表明[5]，早期肠内营养护理配合胰岛素可以有效改善患者营养状况和控制血糖，而本文通过研究发现，观察组ALB、TP、HB、血糖水平均优于对照组，且不良反应发生率8.82%低于对照组的20.58%。考虑是因为，早期肠内营养可以在为患者提高充足的能量的同时，不加重患者心肺负担，利于控制脑水肿。且肠内营养与人体生理状态一致，利于维持肠道结构和功能的完整性。而在肠内营养的基础上予以胰岛素泵，更利于胰岛素发挥作用，维持血糖稳定，减轻炎症反应。

内固定组术后发生呼吸系统并发症3例，发生率为8.33 %；外固定组术后发生呼吸系统并发症9例，发生率为28.13%，差异有统计学意义(χ2=4.57，P<0.05)。内固定组3例术后需予呼吸机辅助通气，术后呼吸机辅助通气比率为8.33%；外固定组5例术后需呼吸机辅助通气，比率为15.63 %，差异无统计学意义(χ2=0.46，P>0.05)。2组术后呼吸机辅助通气时间:内固定组平均呼吸机辅助通气时间(20.33±4.04)h；外固定组平均呼吸机辅助通气时间(60.00±10.20)h，差异有统计学意义(t=7.74，P<0.05)。

1.3 统计指标

2组患者VAS评分、镇痛药物用量、卧床时间、住院天数的比较见表1，2组患者入院时疼痛评分对比无差异。术后第1天疼痛评分、第2天疼痛评分、第3天疼痛评分对比均有差异。2组患者卧床时间、住院天数对比有差异。2组患者镇痛药物使用量对比有差异。

内固定组：行胸腔镜探查术处理相应胸腔内病情，予以处理肺裂伤、止血、修补膈肌等。对于患者肋骨骨折的处理，内固定组术前应用胸部CT及肋骨三维重建，了解肋骨的部位、数目及错位情况。术中可利用胸腔镜从胸腔内探查骨折处情况，根据骨折部位和骨折线情况选择内固定术的手术切口，选择相适应的TINI环抱器，固定肋骨断端。于腋中线第7肋间隙放置胸腔闭式引流管。

1.4 统计方法

采用双腔气管插管全身麻醉，患者入院后优先抢救生命。

2 结 果

全组无死亡病例，所有患者均痊愈出院。内固定组36例患者术后均无出现排斥反应，内固定器未见松动。

术后治疗：2组患者术后均回 ICU 监护治疗。内固定组有3例患者术后予以呼吸机辅助通气16～24 h。外固定组5例术后予呼吸机辅助通气48～72 h。

比较内固定组与外固定组患者术后的疼痛评分、镇痛药物平均使用量、患者术后呼吸系统并发症发生率、呼吸机辅助时间、患者卧床天数以及平均住院天数。

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表1 2组患者疼痛评分、卧床时间、住院天数、镇痛药物用量比较

  

入院时疼痛评分术后第1天疼痛评分术后第2天疼痛评分术后第3天疼痛评分卧床时间/d住院天数/d镇痛药物使用/次内固定组7.69±0.693.33±0.792.89±0.462.27±0.691.51±0.619.75±0.812.05±0.66外固定组7.75±0.625.78±0.875.06±0.804.53±0.623.03±0.6913.75±1.323.84±1.05t0.3512.0713.4714.299.4414.868.31P>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.05

3 讨 论

重症胸部外伤常合并多发肋骨骨折，部分患者形成连枷胸危急生命[1,3]。常在多发肋骨骨折的基础上并发胸腔内脏器损伤，死亡率高。以往部分胸部外伤需行开胸探查术，此手术可进一步加重患者的创伤。随着胸腔镜技术发展和普及，现绝大部分需行胸腔探查的患者均可应用胸腔镜微创解决，较之开胸探查，明显减小创伤，缩短手术时间，此外胸腔镜手术可以借助胸廓的骨性支架获得手术空间和视野，具有探查清晰准确等优点[4-5]。多发肋骨骨折所致的连枷胸可致反常呼吸，可影响呼吸循环系统的稳定，加之肋骨骨折摩擦、移位反复刺激肋间神经，引起呼吸疼痛，导致患者呼吸运动减弱，排痰不佳。且重症胸外伤患者常合并肺挫伤，在多因素相互作用下对患者呼吸循环造成严重影响，导致呼吸循环功能衰竭的病死率达15%～36%[6]。因此在重症胸外伤病例中，对肋骨骨折的固定，消除浮动胸壁与反常呼吸运动十分重要。传统处理方法主要有: 胸带加压包扎、镇痛、选择性通气支持等。肋骨骨折内固定手术既往主要采用钢丝、克氏针、标准钢板螺钉等进行内固定，但容易出现骨质开裂，固定松脱，复位失败等，是其主要缺点。近年来，随着医学材料学的发展，TINI记忆合金环抱器具有固定牢固、组织相容性良好及手术方便简洁等的特点，无需再次手术取出，起到了良好的固定效果。

我们在胸腔镜探查术同期采用TINI环抱器行肋骨骨折内固定术，可在胸腔镜直视下更为清晰、准确地定位肋骨断端，可更好地选择内固定手术切口，并可在胸腔内外同时辅助固定肋骨，具有简便、创伤小、切口选择更多样灵活、操作精准便捷等优点。与单纯胸腔镜探查手术后外固定相比，虽延长了手术时间，但术后并发症发生率并未明显增加，且2组对比呼吸系统并发症发生率显著下降，推测可能与固定术后患者胸部疼痛明显缓解，增加胸廓的稳定性，有利于患者呼吸循环系统的恢复，促进患者排痰及早期的下床活动，从而预防肺部感染的发生，说明重症胸外伤患者行胸腔镜探查术同期采用 TINI 环抱器行肋骨骨折内固定术不仅未增加额外手术风险及术后并发症的发生，且更有助于降低术后肺部并发症的发生率。

我们通过对比试验发现内固定术组患者术后1～3 d疼痛及镇痛药物使用明显降低，此外，两组患者术后呼吸机辅助通气比率内固定组低于外固定组，但无明显差异，可能与样本量不大有关，今后还需进一步研究；而2组患者呼吸机辅助通气时间对比有显著差异，提示内固定术可能因骨折复位良好，增加胸廓的稳定性，可明显减轻患者疼痛，有助于患者呼吸功能的恢复及减少患者卧床时间，尤其对于合并严重肺部挫伤，术后血氧饱和欠佳患者，行内固定术可加速肺功能的恢复，减少呼吸机的依赖，降低呼吸系统并发症。在重症胸外伤病例中，采用胸腔镜探查从胸腔内辅助寻找肋骨断端，不仅定位准确，对于错位明显的肋骨骨折可从胸腔内外一起复位，更有助于肋骨骨折断端对位，提高患者的生活能力，缩短患者的住院时间。

本次对照研究表明，在合并多根多处肋骨骨折的重症胸外伤当中，在抢救生命，行胸腔镜探查的基础上，同期予胸腔镜手术内固定治疗肋骨骨折可可降低术后并发症的发生，加速患者的康复，值得推广。

【参考文献】

[1] 王通,宋金涛,闫天生,等.电视胸腔镜辅助肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折合并血气胸[J]. 中国微创外科杂志，2016，16(3):245-248.

[2] 周来勇,曹庆东,袁丽敏,等.爪形肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折的临床研究[J]. 广州医药，2017，48(4):70-72.

[3] LV B D,ZHANG S G,ZHU X W, et al. Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision[J]. Asian J Androl，2014，16(3)：453- 456.

[4] 王珩,张淼,武文斌,等.单孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的经验与反思[J]. 中华胸心血管外科杂志，2017，33(8)：493- 498.

[5] 苏志勇,张镱镭,苏百晗,等.胸腔镜下肋骨骨折内固定适应证及关键技术探讨[J]，2015，31(9)：561-563.

[6] 赵大明.肋骨骨折切开复位内固定术治疗重症胸外伤效果观察[J]. 河南医学研究，2017，26(6)：1024-1025.