急性呼吸窘迫综合征(ARDS)作为一种因肺部感染、脓毒血症、胃内容物吸入、烧伤创伤、急性胰腺炎、输血等非心源性因素所致的以急性呼吸窘迫和进行性呼吸困难为主要临床表现的肺部严重炎症反应，是诱发呼吸衰竭的重要因素[1-3]。尤其肺部感染所致的ARDS能够直接导致肺损伤且最为常见，起病急骤、进展迅速、病情凶险、死亡率高，特别是重症肺炎伴ARDS更为明显[4]。因此早期识别危险因素、把握病情利于指导临床治疗策略、阻断ARDS发展进程、降低死亡率。目前国内外医师学会通过多种方法制定了重症肺炎伴ARDS诊断标准和治疗策略，例如急性生理学及慢性健康状况评价系统(APACHEⅡ评分)、美国麻醉术前病情严重程度评分系统(ASA)、治疗操作计分系统(TISS)、病死率预测模型系统(MPM)等，但上述标准和实际操作复杂繁琐、敏感度差，无法有效满足重症肺炎伴ARDS等危重症诊断、病情评价等方面需求，因此探寻一种快速、简单、可操作性强、结果准确的指标对反映病情变化、指导治疗、评价预后具有重要临床价值[5-6]。血清降钙素原(PCT)作为一种新型生物标志物日益受到重视，被用于细菌感染诊断及鉴别诊断中且效果得以肯定，但关于PCT水平变化与重症肺炎伴ARDS发病相关性及评估病情严重程度的研究鲜有报道[7]，不利于PCT在重症肺炎伴ARDS早期诊断、病情动态监测等方面价值研究。本研究通过动态监测重症肺炎伴ARDS患者PCT水平变化，结合白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)和APACHEⅡ评分，探讨PCT与重症肺炎伴ARDS发病及病情严重程度相关性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年9月至2017年5月攀枝花市第二人民医院呼吸科收治的重症肺炎伴ARDS患者43例作为A组，男性32例，女性11例；年龄38～75岁，平均(52.00±3.00)岁；初中及以上38例，初中及以下5例；慢性阻塞性肺疾病27例，支气管哮喘8例，高血压5例，冠心病3例。于同期再收集重症肺炎患者45例作为B组，男性34例，女性11例；年龄36～74岁、平均(50.48±2.80)岁；初中及以上39例，初中及以下6例；慢性阻塞性肺疾病28例，支气管哮喘8例，高血压5例，冠心病4例。于同期收治的普通肺炎患者22例作为C组，男性17例，女性5例；年龄36～74岁，平均(51.00±3.10)岁；初中及以上19例，初中及以下3例；慢性阻塞性肺疾病13例，支气管哮喘4例，高血压3例，冠心病2例。以健康体检人员22例作为D组，男性16例，女性6例；年龄37～75岁，平均(52.00±3.40)岁；初中及以上17例，初中及以下5例。四组研究对象的性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理要求且经医院伦理委员会批准，研究对象家属签署知情同意书且自愿参加。

1.2 纳入及排除标准

卡尔曼滤波在线性高斯模型条件下对目标的状态可以进行最优估计,但是实际应用中,系统总是存在不同程度的非线性特征,为了精确估计系统的状态,必须建立适用于非线性系统的滤波算法[14]。所以,本文提出了将EKF与传统二阶软件锁相环相结合的方法,在EKF滤除噪声且捕获有用信号的基础上通过二阶锁相环获取理想的信号频率。

本系统进行软件设计时，采用Keil C51 为开发编译环境，使用C 语言进行系统程序编写[3]。远程I/O模块正常工作时，工作流程如图10所示。单片机通过串行口发送AT指令控制SIM800C模块与控制主站进行通讯，接收并执行主站指令[4]。

2.3 血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6评价重症肺炎伴ARDS发病价值 PCT评价重症肺炎伴ARDS发病敏感度、特异性和阳性预测值均高于WBC计数、CRP、IL-6，见表7。

2.1 四组受检者不同时间血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6水平和APACHEⅡ评分比较 治疗前、治疗24 h、48 h，血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6水平和APACHEⅡ评分，A组高于B组，B组高于C组，C组高于D组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗结束，四组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗24 h，A、B、C组上述指标水平和评分与同组治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗48 h、治疗结束，三组患者的上述指标水平和评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1～表5。

2.2 重症肺炎伴ARDS患者血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6 ROC曲线下面积比较 PCT曲线下面积(AUC)为0.829，均高于 WBC 计数、CRP、IL-6的AUC，见表6。

2.4 血 清 PCT与 WBC计 数 、CRP、IL-6、APACHEⅡ评分的相关性 血清PCT与WBC计数、CRP、IL-6、APACHEⅡ评分呈显著正相关性(P＜0.05)，见表8。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析法，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验；利用受试者工作特征曲线(ROC曲线)，比较曲线下面积，明确诊断敏感度、特异性及最佳诊断点，计算阳性预测值、阴性预测值，分析血清PCT水平变化与重症肺炎伴ARDS发病及病情严重程度价值，相关分析采用Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

他们在街口一家露天餐厅吃饭，虽然暮色已深，空气仍炎热。在西方人密集的老城区，这家餐厅很有口碑，座位全满。晚餐是青木瓜沙拉、烤鱼、手抓糯米饭。他是擅长肢体和口头表达的活跃健壮的男子，思维习惯直接有效的秩序和模式。他们之间的交流显然有障碍，各自话题独立疏远。她的内心有他无法进入和理解的部分，虽然英文娴熟，也不过是自说自话。但这没有阻挡他们在异乡初识气氛愉悦的进展。差异带来的刺激，她让他着迷。

1.2.2 排除标准 (1)精神疾病、语言沟通异常、先天发育不全；(2)其他原因所致ARDS；(3)起病时间＞72 h；(4)研究前心、肺、肝、肾功能严重异常；(5)血液系统、免疫系统疾病、寄生虫；(6)肺部肿瘤、肺结核等肺部其他疾病；(7)入院后24 h死亡。

 

表1 四组受检者不同时间血清PCT水平比较(±s，ng/mL)

  

注：F 组间=3.782、P 组间=0.040；F时间=3.304、P时间=0.043；F 交互=3.284、P交互=0.046。

 

组别A组B组C组D组例数43452222治疗前12.97±1.875.74±2.861.38±0.400.24±0.15治疗24 h 13.40±4.807.16±3.902.00±2.980.24±0.15治疗48 h 8.20±3.724.60±3.551.05±0.870.24±0.15治疗结束0.33±0.200.28±0.190.26±0.170.24±0.15

 

表2 四组受检者不同时间WBC计数比较(±s，×109/L)

  

注：F 组间=3.321、P 组间=0.045；F时间=3.492、P时间=0.043；F 交互=3.281、P交互=0.047。

 

A组B组C组D组4345222222.00±4.1018.50±7.4011.80±2.146.23±1.2123.40±3.8719.60±5.0014.50±3.206.23±1.2116.52±2.3413.20±3.259.00±2.436.23±1.219.10±1.838.54±2.107.80±1.506.23±1.21

 

表3 四组受检者不同时间CRP水平比较(±s，mg/L)

  

注：F 组间=3.549、P 组间=0.044；F时间=3.846、P时间=0.039；F 交互=3.581、P交互=0.041。

 

组别A组B组C组D组例数43452222治疗前26.80±6.9017.30±6.4411.60±3.105.34±2.20治疗24 h 29.30±9.2019.00±5.3013.50±2.005.34±2.20治疗48 h 13.20±5.758.47±3.006.68±2.545.34±2.20治疗结束6.41±2.085.98±2.605.41±2.325.34±2.20

 

表4 四组受检者不同时间IL-6水平比较(±s，ng/L)

  

注：F 组间=3.491、P 组间=0.046；F时间=3.942、P时间=0.038；F 交互=3.826、P交互=0.040。

 

A组B组C组D组43452222365.20±78.00284.00±59.20179.50±35.0034.62±16.40448.20±64.00331.00±41.00232.20±47.0034.62±16.40274.50±48.00132.00±30.4074.00±22.0034.62±16.4042.50±21.0038.10±15.2036.00±13.0034.62±16.40

 

表5 四组受检者不同时间APACHEⅡ评分比较(±s，分)

  

注：F组间=3.692、P 组间=0.041；F 时间=3.002、P 时间=0.048；F 交互=3.549、P交互=0.042。

 

?

 

表6 重症肺炎伴ARDS患者血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6 ROC曲线下面积比较

  

项目PCT WBC计数CRP IL-6 AUC 0.8290.5800.7140.790 S.E.0.0280.0490.0430.041 P值0.0370.0480.0410.04495%CI 0.886～0.9940.586～0.8170.758～09250.634～0.980

1.2.1 纳入标准[8] (1)符合肺炎诊断标准：胸片提示新发或逐渐进展渗出、实变、空洞或胸腔积液且可出现咳嗽、咳痰或痰液性状变化、听诊可闻及湿啰音或肺实变或呼吸急促、进行性呼吸困难、低氧血症等；(2)符合美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)关于重症肺炎诊断标准；(3)符合美国胸科医师学会与危重医学会(ACCP/SCCM)共识会议关于ARDS诊断标准；(4)近2个月内未接受过激素、抗菌药物、免疫抑制剂等对本次研究结果产生影响的药物；(5)初次参加治疗与研究；(6)病历资料完善、依从性良好。

 

表7 血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6评价重症肺炎伴ARDS发病价值

  

PCT WBC CRP IL-611.10 ng/mL 17.90×109/L 19.90 mg/L 287.20 ng/L 81.4052.3366.2874.4294.4457.7866.6774.4493.3354.2265.5273.5684.1655.9167.4275.28

1.3 观察指标与检测方法 治疗前、治疗24 h、治疗48 h、治疗结束后，观察和记录四组研究对象血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6水平和 APACHE Ⅱ评分。于清晨空腹抽取四组研究对象肘部静脉血5 mL，置入真空静脉采血管(生产厂家：美国BD公司提供)，3.8%乙二胺四乙酸二钾抗凝。混匀后常温下，以3500 r/min速度离心5 min，留取血清待检测或置于-20℃冰箱保存，测定血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6水平。PCT测定采用免疫定量检测法，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供；WBC水平测定采用法国生物梅里埃全自动血液培养检测仪及相关配套试剂；CRP测定采用i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪测定，利用杭州丽珠医疗器械有限公司生产的Bodi Tech Med Incorporated C反应蛋白检测试剂盒；IL-6测定采用酶联免疫法，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。所有操作严格按照试剂盒说明要求进行。APACHEⅡ评分，参考急性生理学评分、年龄评分和慢性健康评分[8]，总分0～71分，分数高低与病情严重程度呈正相关。PCT正常水平＜0.5 ng/mL，阳性阈值10.0 ng/mL；WBC计数阴性≤10×109/L，阳性＞10×109/L；CRP阴性＜10 mg/L，阳性阈值10 mg/L；IL-6阴性＜70.0 ng/L，阳性阈值70.0 ng/L。

就企业所得税而言，我们要充分发挥其“自动稳定器”的功效，实现“有所得征税，无所得不征收；所得多的多征，所得少的少征”，充分体现“量能课征”的原则。因此，我国制造业企业减税应通过调整所得税的税制结构，并适当降低个别税种的税率或取消个别税种来加以实现。从社会保障费来看，要适当降低企业社会保险的缴费比例，这将助力于切实减轻制造业企业的税费负担。同时，还需斟酌借鉴国际经验开征新税种(如社会保障税)，降低消费税税率，适当提高个人所得税在直接税中的比重，切实做到结构性减税。唯其如此，调整个人所得税、企业所得税、社会保障费的比重关系才能够在降低制造业企业的税收负担方面发挥积极作用。

 

表8 血清PCT与WBC计数、CRP、IL-6、APACHEⅡ评分相关性

  

0.4280.0170.6200.0110.5410.0150.7130.009

3 讨论

重症肺炎是一种由不同病原微生物所致的肺部实质性炎症，临床上常表现为肺炎合并呼吸衰竭和(或)其他系统受累情况，尤其重症肺炎伴ARDS病情更为严重[9]。研究表明人体下呼吸道是无菌的，肺部感染后细菌入侵时负荷增加，引起肺部微循环失衡，如细菌黏附于肺内组织，通过增生、繁殖等活动破坏肺黏膜，且随着细菌负荷量增加，细菌及其代谢产物对微小气道和微血管产生不同程度堵塞，影响肺通气和肺血流量。另外，细菌分泌的多种侵袭性酶能水解肺间质结缔组织中透明质酸物质，致肺结缔组织疏松而增加肺通透性；且内毒素诱发局部免疫反应致肺血管内皮功能紊乱、损伤等，加之细菌还能致气道黏膜平滑肌增生、管腔变形、狭窄，促进了重症肺炎患者ARDS发生与发展[10-12]，因此早期诊断与评估重症肺炎病情，利于阻断炎症级联反应、遏制病情进展、改善预后等。研究表明对于重症肺炎伴ARDS发病及病情评估，既要考虑患者病史、症状和体征等因素，又要利用较为有效的实验室辅助指标，以提高临床实用性、准确性和可行性。近年来随着临床研究和实验性研究进展，国内外大量证据表明PCT可作为全身性细菌感染和脓毒症等疾病的实验室常规辅助指标且得以肯定，被认为是一个高特异性和敏感性的新指标[13-14]。

本研究观察血清PCT水平变化与重症肺炎伴ARDS发病和病情严重程度相关性，结果表明重症肺炎伴ARDS患者血清PCT、WBC计数、CRP、IL-6水平和APACHEⅡ评分均高于重症肺炎患者，重症肺炎患者高于普通肺炎患者；且随着病情进展，重症肺炎伴ARDS患者上述各项指标先升高、后下降，最终趋于正常，说明PCT在监测重症肺炎伴ARDS病情变化方面与传统指标一致。根据ROC曲线PCT评价重症肺炎伴ARDS发病敏感度、特异性和阳性预测值均高于WBC计数、CRP、IL-6，说明PCT在该病早期发病诊断中优势显著；尤其PCT截断值11.10 ng/mL，为临床及时诊断重症肺炎伴ARDS提供了参考依据和警戒识别水平，利于疾病早期防控以阻断病情演变。另外，结合血清PCT 与WBC计数、CRP、IL-6、APACHE Ⅱ评分相关性分析，结果显示PCT水平越高，患者病情越严重，因此血清PCT水平变化利于评价病情，有助于临床治疗方案制定与调整。因为血清PCT是降钙素的前肽，作为一种无激素活性的糖蛋白、功能蛋白，正常情况下由甲状腺滤泡旁细胞合成产生且水平极低；感染后PCT除甲状腺组织产生外，还可由肺、肝、脑、外周血中单核细胞等分泌，其水平可于短时间内快速升高、维持时间较长；且PCT的产生依赖于内毒素和肿瘤坏死因子-a对靶细胞诱导，肺泡内皮细胞在机体受损后可致PCT大量产生[15-16]，因此PCT水平变化能在一定程度上反映ARDS病情严重程度。

综上所述，动态监测血清PCT水平变化有助于预测重症肺炎伴ARDS发病及病情严重程度，从而指导临床、改善预后；且其价值优于WBC计数、CRP、IL-6等传统指标和APACHEⅡ评分，尤其适合基层医院推广应用。

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