一、引言

随着我国的三大基本医疗保险制度的逐渐完善和发展，医疗保险的全覆盖基本上已经实现，并且从制度上确立了覆盖全体城乡居民基本医疗保障的要求[1]。但是由于这三大医保制度建立的前提条件是城乡分离，二元分割，而制度分设的复杂、医疗资源分散等原因造成了医疗保险制度的管理效率低，不利于社会公平的同时也对医疗保险制度的发展造成了阻碍。十九大报告中提出要加强社会保障体系建设，全面建成覆盖全民且城乡统筹的社会保障体系,要完善与人们息息相关的大病保险制度和统一体现公平的城乡居民基本医疗保险制度[2]。这不仅体现了国家对社会保障制度，医疗保障制度的越来越重视，更体现了公平公正的思想。让每个人都能享受到公平的医疗保险待遇，这就是促进医疗保险制度整合的目的，“三保合一”是指将覆盖我国城乡人口的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险这三种基本医疗保险制度整合为统一的医疗保险管理制度，对医疗保险各个方面进行相对统一的管理，统一缴费，统一保障，以此实现医疗服务的公平和全民医保[3]。国务院要求，没有整合城乡居民基本医疗保险的省（区、市）要确保在2016年底前出台具体的实施方案，并于2017年予以实施[4]。湖南省随后通过《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确提到统一的城乡居民医保制度会在2016年年底之前建成。意见规定“六个统一，一个整合”，“一个整合”是指把城乡居民基本医疗保险的管理职能转交给人社部门管理，“六个统一”即统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理[5]。这一系列的政策并轨，给“三保合一”做了一个稳定的政策铺垫，对三大基本医疗保险制度的整合创造了良好的条件。

在长沙市的实行“三保合一”制度并不是一蹴而就，需要先对城乡居民的基本医疗保险进行整合，再逐步稳健的推进。医疗保险制度的统筹不仅可以体现社会保障制度的综合性，更有利于优化资源和分担风险。我国学者对城乡医疗保险制度以及进行了诸多的研究并且取得了丰富的研究成果，但其关于“三保合一”制度的争论与分歧持续存在。如今全国三十多个省份已经开始实施城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度的整合政策，两大医保的整合是“三保合一”制度建立的基础。实现“三保合一”是必要的，不仅可以避免或减少重复参保、资源浪费、管理分散的现象，更为异地就医困难、转移保险手续复杂等问题提供了解决方案。

“不行，你不去也得去。”正好到了自家开的店前，王施凯拉住赵明月就往里面拖，还不忘伸长脖子留意黑衣人的动态。

二、医疗保险制度整合的现状

（一）长沙市基本医疗保险制度整合现状

 

表1：长沙市职工医保和城乡居民医保参保情况、筹资及偿付水平比较

  

注：数据来源于长沙市人民政府，长沙市人民政府办公厅：《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市职工基本医疗保险管理办法》等相关文件的规定。

 

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2016年，国家对城乡居民的基本医疗保险进行改革，其中，国务院发布 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，该意见要求医保统筹发展，并宣布开始整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险制度[6]。长沙市政府在2011年发布的《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》的通知，该通知内容规定把卫生部门移交于人力资源和社会保障部门统一管理，这就合并了卫生部门及人社部门的部分职能。从以上表格可以看出，长沙市基本做到了将城镇居民医保与新农合的整合运行，农村参保人员与城镇居民享有同样的医保待遇，同时医保均由社保部门和医保经办机构统一管理。

1.整合机构，建立专门管理部门

从表3焊条熔敷金属化学成分，可以计算出焊缝抗腐蚀当量指数如下：①ENiCrMo-3的P R E N=4 7～6 0.5。②E N i C r M o-1 0的P R E N=61.85～74.85。③ENiCrMo-12的PREN=49.64～60。

由于长沙市政府在编制方面采取的是编制随事务而起，人员随事务而走的原则，在制度管理方面要求的是职能划分与分级移交。所以对整合医疗保险管理制度来说，长沙市政府对人员的管理职权的划分较为明确，人社部门分管对长沙市农业合作医疗中心，并成立了新的管理部门即城乡居民医疗保险管理服务中心。除此之外，对周围的四个县（市）、区的新农合、城镇居民医保两项制度进行机构的整合，按照因地制宜的原则，在长沙县、浏阳市成立新的城乡居民医疗保险管理服务中心；在宁乡县、望城区成立独立的法人经办机构。

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在城乡经济一体化的发展过程中，城乡医保的待遇差距在缩小，职工医疗保险与居民基本医疗保险的差距还存在。我们不可能在短期内实现“三保合一”，但是要在城乡一体化的基础上，逐渐的提出相应的办法来推进“三保合一”的发展。

在政策上，长沙市首先做的是统一医保的覆盖范围，将所有城镇和农村的居民覆盖到城乡居民医疗保险下。其次对缴费标准进行统一，无论城镇居民还是农村居民都可以在相同的缴费时间，运用相同的缴费方式，缴纳相同的费用，由各级政府组织征缴缴费的工作将会纳入政府年度目标管理考核[7]。在统一待遇之后，农村居民可以享受和城镇居民一样的住院起付标准、报销比例；同时，户籍将不再成为是否可以参保的限制，农村居民也能够参加城镇居民医疗保险制度，与城镇居民享受同样的缴费和待遇，基本医疗保障的权益可以更好的地发挥。

（二）长沙市基本医疗保险制度整合存在的问题

从各方面来看，长沙市的城乡医保整合都有着巨大的福利色彩。除了住院起付标准、报销比例都享受一样的待遇之外；新农合里面的307种可报销药品目录也扩大到了2700多种,但从表1中我们可以看出“三保”的整合仍然存在一些问题。

1.医保信息系统不全

[3][4]贾岩,“三保合一”不可操之过急 [N].医药经济报,2012-02-08(002).

从制度形式设计来看，三种医疗保险制度明显存在着“城乡二元性”，并由此形成了多元化、碎片化医保制度，所以每个地区的每种医疗保险在筹资水平及待遇报销比例都不一样。长沙市的医保筹资水平总体来说，城镇居民的基本医疗保险与新农合筹资水平相对比较接近，这两者统一起来比较容易，且已付诸于实施。而城镇职工医疗保险的筹资水平相对较高，若实施“三保合一”，实行均等的待遇，则实际上这也是不公平的一种。职工待遇好的前提是他们的筹资水平很高，所以从制度上来说，政策是很难统一的，我们只能从制度管理、医保公平等方面来推行和实施。

由表一我们可以看到，从筹资来说，三大基本医疗保险制度共涉及单位、个人以及政府三方，城镇职工基本医疗保险由企业缴纳一部分，个人缴纳8%，政府不进行补贴，城乡基本医疗保险是由个人缴纳基本基金，政府按照不同的人群来给予不同程度的不同。除了筹资之外，起付标准与偿付水平也有不同的规定，由于城镇职工医疗保险基金的缴纳水平高，所以报销比例也大大的高于城乡居民基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的筹资标准每年都在变化，且差距是非常之大的，在城乡经济发展差异下，城乡居民医疗保险资金缺口需要填补。另外，湖南省各个地方的标准不一样，长沙市想整合三种医疗保险制度，必然要先等全省医疗保险制度整合之后再开始探索“三保”整合的道路。

3.管理机制仍待改进

我国的基本医疗保险制度在管理上主要由人力资源于社会保障部门和卫生部门来管理，卫生部门主要是负责管理新农合。“三保合一”之后，管理权归属哪个部门引起了两大部门的争夺[10]。如何协调好参保群体的利益问题是医保难以整合的一大重要原因，管理部门各司其职，都不愿意放弃自己的管理权，相互之间信息系统的分散，更是难以相互协作。如果管理者只追求自身的管理利益，而缺乏统筹和协作的观念，则很难让分治的部门提高效率，也会增加行政成本。另外，不同的医保制度的管理平台是不同的，而这些平台之间也缺乏信息共享，这就存在着重复参保的漏洞，同时浪费了医保基金。医保管理分治的缺点是显而易见的，但由于各自在管理管不同部门时存在着权利和利益纠葛，都不愿让步，这种权力的博弈给医疗保险的整合带来了一定的困难。长沙市在并轨城乡医保的同时，将新农合划归人社局并成立新的城乡基本医疗保险服务中心，合并了重复的管理部门和管理职能。将来若是“三保合一”，不仅要从管理权上重新划分，同时还要注重统筹层次的划分，减少资源的浪费并且在统筹层次上尽量简化县、市级的统筹。

2.政策统一，实现制度的并轨

但需要注意的是，在铺设工作开展之前，要确保基面的干燥性，EPS块体在进行铺设时则需要错位铺开，假如有偏差问题的出现，则需要尽快使用砂或水泥砂浆有效处理铺设过程中产生的缝隙与差高问题。若施工过程中要利用到形状较为特殊的EPS块体，那么就要提前告知生产厂家，要求厂家提前处理EPS块体，之后再进行施工铺设工作，从而确保桥头路基稳定性与承载力的有效提高。

三、“三保合一”制度存在问题的原因分析

随着长沙市经济的不断发展，城乡居民的收入也在不断地提升。2016年1~7月，长沙市新增的城镇就业的人员就达8.11万人，完成年度要求新增就业人员的67.5%。而从消费价格来看，居民消费同比上涨了1.8%，城乡居民的人均可支配收入为19113元，增长了8.6%。城镇居民的人均可支配收入为22423元，同比增长了8.6%；农村居民的人均可支配收入为11886元，同比增长了8.5%[9]。从数据上看看来，虽然城乡居民的收入仍有差距，但一直是保持快又好的增长的。长沙经济不仅在经济结构方面优化，更注重改革以及民生的改善，同时支持农民工就业，将不同群体之间的收入差距逐渐缩小，为“三保合一”奠定了一定的经济基础。虽然在政策上，长沙市紧跟国务院的医保制度改革方向，但我们不能忽视在 “三保合一”制度的推行过程中问题的存在，更不能忽视造成这些问题的原因。

（一）制度因素

2.筹资标准和偿付水平不均

（二）管理权归属因素

医疗保险目前难以完全整合还存在着管理效率问题，原有的新农合部门在划分到人社局后，虽然重新建立了新的管理服务中心，但在实际的管理中还是分散管理，各级政府分别征缴，有可能造成机构的重叠和交叉管理。经办机构经办力量薄弱，经办水平有待进一步提高。根据“编随事定，人随编走”原则，原隶属卫生部门管理的新农合经办机构及人员划转至人社部门，原农合经办机构中混岗使用的人员并未随机构整合进入社保系统。整合后，在城乡居民的医保信息系统还没有得到统一，又实行双轨制运行的状态下，由于服务对象和业务量不变，而经办人员减少，造成了超负荷运转。同时，城乡医保制度整合也会让经办机构人员对新的政策理解和掌握不到位，影响经办能力，直接影响参保群众对改革的获得感。

（三）基层设施因素

当整合了三大基本医疗保险制度后，基层的医保管理人员将会增加，工作量也会增加。其中管理服务的质量将会受到影响，特别是专业人才的不足和资金力量的不足，都很难适应三大基本医疗保险的整合。如果基层的建设没有做好，那医保整合就缺乏基础，工作人员的不专业和信息系统建设不完善是医保难以整合的重要原因之一；除此之外，“三保合一”之后，农村人口为了更好的医疗条件和报销比例，都会选择在城市就医，容易造成城市医疗资源的紧张。人们普遍不愿意在社区等基层医疗机构就医，而是大病小病都在城市的医院来就诊，这就增加了医院的工作量，也不利于医保的整合，所以实行三大基本医疗保险制度整合管理之前，应该加强基层地区的医疗服务的建设，同时也要相应的财政支持。

（四）城乡经济条件差距因素

“三保合一”整合困难还有一个因素就是城镇居民和城乡居民的经济差距，三种不同的医保制度的筹资水平不足的根源是经济原因。在新中国成立之时，我国采取的是“重工轻农”的政策，忽视了农村经济的发展，大大影响了农民的收入，造成城市落后于农村的现象。城镇居民和农村居民的收入不同，城镇职工的收入又相对更高，城镇居民医疗保险和新农合两大制度的统筹基金很大程度上来源于政府的补贴，而城镇职工医疗保险资金大部分来源职工个人缴费水平高。虽然近年来，国家重视“三农”问题，但城乡差距依然很大，所以如果整合三种基本医疗保险制度，那农村居民的缴费也将大幅度提高，但农村的医疗资源、医疗服务都不如城市，从另一方面来看，也有可能会造成不公平的现象，“三保合一”的重要突破点在于发展农村经济，增加农民收入。

四、三种医疗保险制度整合的对策建议

（一）互联网统一管理

在实行“三保合一”制度整合之前，可以先将三种保险制度以互联网的形式统一起来，完善医疗保险信息系统的建立，分开建立医保、养老、工伤等系统，设立单独的医疗保险系统。把报销等信息录入系统，进行异地报销、资源共享等程序的运行。同时要监督进行系统开发的技术人员的工作，避免工作推脱等问题的出现。其次要推广社保卡的办理，方便住院报账等手续，互联网管理可以加快三保合一的进程。最后要对市内的医院机构的支付方式进行一个改革，并且完善相关的预算考核机制，使医保支出更合理。

（二）分步走的战略

“三保合一”实现困难的原因主要是由于城乡差距太大，而新农合和城镇居民基本医疗保险在很多方面都具有相似性，所以要分两步进行[11]。医疗保险的整合与当地的经济发展水平是分不开的，并不是独立出来的一个政策，它不仅要涉及到医疗保障水平，还要整合多方面。长沙市各区之间的经济发展水平的不均衡就决定了医保整合的前提是要缩小城乡之间的差距，基于这种情况，整合医疗保险制度必须要分两步进行。首先为了减少重复参保的现象，来整合这两者基本医疗保险制度，实现城乡医疗保险制度并轨。其次是可以通过让居民自己选择所参保的类型来进行缴费，前提是政府要保证投入合理。最后再缓慢过渡到“三保合一”，长沙市目前已经初步实现了两种基本医疗保险制度的并轨，接下来应完善两种医疗保险制度的并轨运行，为“三保合一”奠定基础。

西部排洪工程的建成，使一干渠及北支退水渠过流能力达到15 m3/s，保证了淘金河洪水顺利通过一干渠及北支退水渠，直接排入南云中河，有效缓解了忻州市西部城区的防洪压力；东部排洪工程的建成，将城区东部七一路至云中路、光明街至梨花街区域11.6 km2的降雨汇水及经处理后的生活污水，沿改造后的忻定排洪渠及新建排洪箱涵顺畅地排入南云中河，降低了东部城区的防洪压力。2017年汛期经过数次强降雨的考验，城区没有出现内涝的局面。初步估算，该工程的年防洪效益可达4.3亿元，所创造的社会效益巨大。

（三）完善法律制度

虽然国务院已经出台了相关的意见，但关于“三保合一”的法律文件各地区还没有完全出台。政府要重视政策、法律文件的制定，提出相关的政策通过审议之后，以法律的形式规定医保的覆盖范围和目录，减少法律漏洞，加强监管。同时要规定权力的归属，避免不必要的权力相争。

医保的改革是必要的，同时也是困难的。“三保合一”有利于节约医疗资源以及人力资源，更有利于社会的公平[12]。目前许多地区逐渐的开始整合基本医疗保险制度，为“三保合一”的发展作了一个铺垫。在实行的过程中，主要还是政府要具有责任心，充分重视“三保合一”制度的整合，因地制宜的提出相关政策来进行管理，逐渐实现公平公正的全民医疗保险制度的建立[13]。

参考文献：

选取2017年1月～12月我院收治的不稳定型心绞痛患者66例作为研究对象，将其随机分为对照组与实践组，各33例，对照组采取常规治疗方法，实践组采取复方丹参滴丸与曲美他嗪联合应用治疗，分析对照组与实践组治疗效果。其中，实践组男16例、女17例，年龄45～90岁、平均（55.57±5.35）岁；对照组男16例、女17例，年龄46～88岁，平均（55.22±5.31）岁，孕周24～30周，平均孕周（27.63±1.33）周。两组患者的年龄、体质、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

[2]习近平,《决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利》（即十九大报告）,2017-10-18.

[1]公衍勇,李倩.三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素—基于贵阳市的调查思考[J].战略研究，2016，22(8):26-27.

总而言之，小学学生计算能力的培养是一项复杂又细致的工作，是一个循序渐进的过程，非一朝一夕所能完成的，需要数学教师结合学生实际的学习情况与当代社会发展的需要来进行相应的教学，针对不同的学生使用不同的教学方法，因材施教。另外，教学工作需要极强的耐心，对学生的要求既不能太低，也不能过高，始终都要坚持适度的原则。滴水穿石，非一日之功，相信无论是教师还是学生，只要坚持下去，就一定会有所得。

长沙市在2013年时，全市常住城乡居民只有513万人，新农合和城镇居民参保人员却达到538万人，可以发现重复参保率较大[8]。如今在整合之后，一定程度上解决了重复参保带来的财政浪费和机构冗杂问题，通过整合长沙市城镇居民医疗保险和新农合，实现了长沙市城乡居民医保统一缴费和统一待遇，打破了“碎片化”和“户籍化”的困境，大大提高了公平性。但从整体来看，“二保”虽已整合，但城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险还未进行整合，主要原因是医疗保险的信息结算系统还不完善，缺乏系统性和长效性的信息管理机制，所以直接影响了医保整合的彻底性，参保群众就医报销需要按照两种不同的机制来报销。统一的医疗保险制度必须要要求建立统一的医保信息系统以为参保者提供便捷高效的服务。

[5]湖南省政府办公厅,湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见[N].湖南省电子政务中心,2016（14）.

另外，在描写广东抗日将士抗战的时候，“浴血奋战，纾难救国”仅仅被翻译成“Guangdonggarrison fought against the Japanesearmy in battlefield.”，并没有把四字成语那种强烈的情感色彩给翻译出来，可归化翻译成“Guangdong garrison were kept at bay in a fierce battle against the Japanese army”，会更加能让外国旅客体会到当时战争的激烈程度以及战士们奋勇抗战的决心。

[6]王佳宁,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》[N].新华社,2016-01-12.

[7][8]杨春林,刘运良.城乡医保整合的路径与效果 [J].专题报道,2014.04.16-18.

气藏自然递减，气层出水、出砂，产能建设和新井投产节奏慢是气田实现长期稳产的“拦路虎”。每到冬季，青海油田三大气田满负荷生产，甘、青、藏三地下游市场依然吃紧。

已在工厂服务近40年的总经理张仲伯，是位“根红苗正”的二二〇七人，其见证了二二〇七工厂发展历程中的重大转折。对于辉煌荣耀的过往，他不掩自豪，对于充满挑战的当下，他仍然信心满满。

[9]湖南省政府门户网站,http://www.hunan.gov.cn/sj/1,2016.

[10]王晨.三保合一6月底前完成两部委争夺医保主管权[EB/OL].东方网,2013-5-13.

[11]詹粉玲，吴鸿雁.浅析三保合一制度的潜在问题和应对措施[J].山西靑年,2016.07：185.

[12]Samuel A.Kleiner·William D.White · Sean Lyons.Market power and provider consolidation in physician markets[J].Int J Health Econ Manag，2015：100-126.

[13]Dean G.Smith,Ph.D.Howard S.Zuckerman,Ph.D..PERCEPIONS OF COMMUNITY LEADERS AND THE MERGER OF RURAL HEALTH SERBICES[J].Journal of Community Health Vol.1991.04:02.