股骨粗隆间骨折属于一种老年常见骨折，骨折的主要原因为外伤和骨质疏松，并且和种族、性别、地区相关联[1]。近年来，股骨粗隆间骨折多采取内固定方式进行治疗，其中动力髋螺钉（DHS）和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）最为常见[2-3]。由于骨折自身情况较为复杂，况且任何一种内固定方式均有其不同适应证，因此需要综合考虑患者基本情况、骨折类型以及固定物生物力学特点等，选择最佳治疗方案[4]。为进一步对比观察采用动力髋螺钉（DHS）与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定的方法治疗股骨粗隆间骨折的临床效果，本研究将2013年7月至2015年7月期间我院骨科收治的96例股骨粗隆间骨折患者，分组后分别采用DHS和PFNA的治疗方式，分析两种内固定方式的优势和不足，现报告如下。

手术费用目前仍是影响患者及家属决定手术方式的因素之一。本研究3节段组的手术费用明显低于5节段组（P＜0.05）。微型钛板使用数量的下降减少了手术费用，手术费用昂贵目前仍是微型钛板在临床推广应用的阻碍。对于需要行颈椎后路椎管扩大椎板成形术的患者，使用微型钛板固定的疗效虽然明显优于传统丝线缝合固定［14］，但其费用也远高于丝线缝合固定。因此减少微型钛板使用数量，可缩小两者之间的费用差距，更好的扩大微型钛板在颈后路椎管扩大椎板成形的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年7月至2015年7月在我院骨科进行治疗的96例股骨粗隆间骨折患者，采用两种不同治疗方法。DHS组49例，男25例，女 24例；年龄 61～79 岁，平均（71.17±5.29）岁；骨折分型分类：A1型患者16例，A2型患者24例，A3型患者9例。PFNA组47例，男24例，女23例；年龄 63～77 岁，平均（70.52±6.04）岁；骨折分型分类：A1型患者17例，A2型患者22例，A3型患者8例。本研究通过我院医学伦理委员会的批准，所有研究对象及其家属对本研究目的和方法知情同意，自愿参与本研究，并主动签署了知情同意书。两组患者在性别、年龄、骨折原因、骨折AO分型、受伤至入院时间、合并内科疾病等方面具有较好的均衡性（P＞0.05），具有可比性。

在这种情形下，侦查成本与侦查效益的关系将会出现向经济学中的“边际效用递减”① 所谓边际效用递减，是经济学中的一个专业术语，指的是在一定时间内，在其他商品数量保持不变的条件下，当消费超过一定量后，随着消费者对某种商品消费量的增加，消费者从每一消费单位中所得到的效用增量，即边际效用是递减的。现象。那么侦查成本与侦查效益会有一定的交叉点，这一交叉点就是成本和效益的最佳结合点，也就是经济学中的“均衡点”。能够实现这一点的侦查决策方案就是在决策时能够满足侦查工作需要的，就是我们可以实施的决策方案。

1.2 方法：两组患者于入院后即行患肢胫骨结节骨牵引治疗，待病情平稳后再实施手术。DHS组患者采用动力髋螺钉内固定治疗，具体实施如下：患者取平卧位，行麻醉术后保持患者患肢轻度内旋位，垫高患侧臀部进行复位，铺常规消毒铺巾。选择大粗隆顶点下2.5 cm左右进行切口，切口纵向长约10 cm，从后缘适当剥离股外侧肌，股骨粗隆露出，放置导向器，转入定位导针，通过C臂透视正位像及侧位像显示，导针分别处于股骨头中下1/3相交及股骨头正中处，针尖深度保持在股骨头软骨下0.5～1.0 cm处。为防止髋内翻或外翻，导针保持与股骨干长轴呈130°角。用DHS三联扩孔器扩孔，将粗螺钉于攻丝后拧入；拔出导针，安装套筒钢板，检查钢板与股骨干侧面的贴附情况，远端螺钉首先确定，依次钻孔、测深、攻丝后将长度适宜的螺钉拧入。对于术前复位欠佳的患者，可于术中适当地撬拨后再将导针打入；对于小粗隆大块骨折的患者，可采用松质骨拉力螺钉或钢丝固定；对于严重骨折粉碎或骨缺损的患者，建议实施一期植骨处理后再行内固定术。术后采用C臂机对患者骨折复位和固定情况进行检查，确认固定无误后，采用生理盐水对伤口进行冲洗并止血，留置引流管后，逐层关闭。PFNA组患者采用股骨近端防旋髓内钉内固定治疗，具体实施如下：首先对患者实施麻醉，成功后取平卧位，双下肢用足支撑架束缚，健肢外展，以便患肢手术，进行对抗牵引。在C臂透视机下实施闭合牵引复位治疗，确认成功后，选取股骨大转子上8～10 cm处进行纵行切开，切口长大概5 cm，将臀中、小肌，触及股骨大粗隆顶点分开。然后将髓腔导针插入大粗隆顶点稍外侧，进针后选择正侧位透视下观察导针位于髓腔中央且不弯曲，方可实施下步的开孔、近端扩髓治疗，顺着导针放入PFNA钉，再C臂透视下将钉深度调整至适宜，螺旋刀片处于股骨颈中下方。其次将侧方瞄准器安装与皮肤一小切口处，并于股骨头内钻入螺旋刀片导针至关节面软骨下约1.0 cm，保证导针与股骨颈中轴偏后下方平行，扩孔，将测好后的长度刀片顺导针慢慢敲入股骨头内。最后通过C臂透视机下确认位置良好，锁定螺旋刀片和锁钉，安装主钉近端尾帽，将切口闭合。术后两组患者均给予抗生素预防感染，并进行抗血栓、消肿、止血、对症等处理。

1.4 统计学处理：统计分析时采用SPSS22.0软件分析，均数±标准差（±s）表示计量资料，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

水果蔬菜从采摘、运输到进入流通领域，需对其进行全程跟踪、监测，以确保其质量，满足异地用户需求。根据需求分析和需实现的功能介绍，要求系统由自动识别采集车辆RFID、驾驶员RFID、果蔬参数信息等模块组成，将果蔬运输过程中温度、湿度、气体成分等相关信息采集到处理模块进行分析处理，判断果蔬相关参数状态是否正常，并将结果反馈到执行端作相应的处理。

虽然深圳港驳船业务起步早，已具一定规模，但珠三角港口群的不断发展，使得深圳港早期高效、全面的服务优势逐渐下降.从深圳港水上“巴士”的班期稳定性、运价公开性、覆盖范围及对港口的贡献4个方面具体分析其存在的问题.

 

表1 两组患者手术对比 （±s）

  

注：和对照组比较，*P＜0.05

 

分组 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 骨性愈合时间（周） 下床负重时间（d）DHS 组 49 93.52±6.21 348.21±49.35 10.17±1.39 69.28±3.15 PFNA 组 47 81.78±4.65* 223.67±37.18* 9.85±1.24 59.37±2.76*t值 - 10.4508 13.9206 1.1885 16.3673 P值 - 0.0000 0.0000 0.2376 0.0000

2 结果

2.1 对比两组患者手术情况：PFNA组手术时间、下床负重时间和DHS组比较明显较短，术中出血量和DHS组比较明显较少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨性愈合时间无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

股骨粗隆间骨折在老年高龄骨质疏松患者中多发，占髋部骨折的36%，近几年的发生率呈上升趋势[6]。股骨粗隆间骨折通常伴有粗隆后部和股骨矩损坏，如若未采取有效的治疗方式，极易引起髋内翻畸形，严重影响预后生活质量[7]。目前临床上对股骨粗隆间骨折的治疗方法诸多，但由于老年患者自身情况特殊，任何治疗方法均存在一定风险。

1.3 观察指标：①对比两组患者手术情况，具体包括手术时间、术中出血量、骨性愈合时间及下床负重时间；②比较两组患者术后髋关节Harris功能评分情况，分别与术后3个月、6个月及9个月进行评定，Harris评分[5]包括疼痛、功能、下肢有无畸形、髋关节活动范围这4个方面，总分100分，得分越低表示髋关节功能越差，患者预后越差；③比较两组患者术后并发症的发生情况，具体包括髋内翻、感染、切口延迟愈合及再发骨折几类情况。

 

表2 两组患者髋关节功能恢复情况对比 （±s，分）

  

注：和对照组比较，*P＜0.05

 

术后9个月Harris评分DHS 组 49 73.21±2.14 81.56±2.58 89.87±2.81 PFNA 组 47 78.55±2.26* 86.32±2.72* 90.08±2.86 t值 - 11.8911 8.7996 0.3629 P值 - 0.0000 0.0003 0.7175分组 例数 术后3个月Harris评分术后6个月Harris评分

3 讨论

2.2 术后髋关节功能恢复及并发症发生情况：两组患者均成功获得随访，随访时间15～17个月。PFNA组术后3个月、6个月Harris评分明显高于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA 组术后9个月Harris评分与DHS组相比略显优势，差异不具有统计学（P＞0.05），详见表 2。

DHS基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部使骨折近端固定，尾部套入方钢板使骨折远端固定，这样股骨颈干角自然恢复，骨折端产生加压力[8]。DHS结构坚固，同时具有加压和滑动功能，操作方便，对于老年较小的碎骨折块并且具有明显骨质疏松患者来说，起到稳固骨折轴向嵌压功效[9]。但DHS固定于股骨外侧骨皮质，由于治疗的力臂与弯矩值较大，对于内侧骨皮质缺损的患者，易引起应力集中的情况，最终导致内侧皮质压缩、螺钉松动等并发症[10]。本组研究认为对于稳定型股骨粗隆间骨折患者采用DHS内固定治疗效果较为良好，而不稳定型尤其伴严重骨质疏松患者并不适宜使用DHS内固定术进行治疗。

本研究结果显示，PFNA组手术时间、下床负重时间与DHS组相比明显较好，术中出血量明显少于DHS组，提示PFNA手术对患者损伤小，术后下地活动时间早，恢复较快。PFNA组术后3个月、6个月Harris评分明显高于DHS组，术后9个月Harris评分无统计学差异，提示PFNA适用于不稳定骨折，在老年患者术后早期负重方面具有优势。

PFNA组术后未出现严重并发症，DHS组术后2例患者出现髋内翻畸形。患者采取DHS内固定治疗后，患肢与术后早期即进行负重活动，患者股骨头承受垂直压力沿股骨颈内侧向下传导，造成股骨距的破坏，拉力螺钉产生切割移位。因此术中非常重视股骨外侧壁的完整性，因为其是影响DHS稳定性的重要因素。本研究认为，对于股骨外侧壁不完整的患者，手术设计及复位操作难度加大的同时，还会引起髋内翻发生率的增加，因此DHS内固定时一定要判断外侧壁是否完，这对手术成功具有至关重要作用。

综上所述，采用PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折具有良好的临床效果，与DHS比较，PFNA内固定治疗的手术时间短、并发症少，术后恢复快，特别适用于不稳定型股骨粗隆间骨折合并骨质疏松的老年患者。

参考文献

［1］ 程建，雷会宁，冯仕明，等.PFNA与DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的 Meta 分析［J］.重庆医学，2016，45（21）：2956-2961.

［2］ Choi HJ，Kim E，Shin YJ，et al.The timing of surgery and mortality in elderly hip fractures：a retrospective，multicenteric cohort study［J］.Indian JOrthop，2014，48（6）：599-604.

［3］ 林劲松，夏春，傅日斌，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间不稳定骨折疗效比较［J］.临床骨科杂志，2014，17（3）：320-323.

［4］ 李仁杰.PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症的疗效对比［J］.西南国防医药，2016，26（8）：901，904.

［5］ Wemer BC，Fashandi AH，Gwathmey FW，et al.Trends in the management of intertrochanteric femur fractures in the United States 2005-2011［J］.Hip Int，2015，25（3）：270-276．

［6］ 屈波，伍红桦，邓少林，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗：应用DHS与PFNA的疗效比较［J］.军事医学，2014，38（1）：67-69.

［7］ Kazemian GH，Manafi AR，Najafi F，et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly high-risk patients：dynamic hip screw vs.external fixation［J］.Injury，2014，45（3）：568-572.

［8］ 陈新宇.PFNA与DHS治疗超高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.实用医学杂志，2015，31（12）：1993-1995.

［9］ 吴迪，张诗林，蔡楠，等.DHS和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的分析［J］.中国老年学杂志，2015，35（23）：6912-6913.

［10］李继庆，张林村，散军成，等.股骨近端防旋髓内钉与加压滑动钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察［J］.创伤外科杂志，2016，18（2）：69-71.