尽管药物和血运重建手术治疗方案已经非常成熟，但仍有越来越多的患者患有难治性心绞痛，估计其病发率在5%～10%，9年病死率近30%[1,2]。因此，医学工作者一直寻找一个特定的新治疗方案。过去我们已经尝试了多种治疗心绞痛提高生活质量的干预措施，如胸椎硬膜外镇痛、经皮电神经刺激、脊髓刺激[3-5]，以及减少心肌缺血措施，如增强外部反搏、经皮心肌激光血运重建和基因治疗[6-8]，效果并不理想。最近，一种新的周围神经阻滞技术备受国内外关注。超声引导下神经阻滞麻醉治疗心绞痛，该技术最大的优点是可以清晰实时的显示目标区域内解剖结构，使麻醉医师可以在超声引导下直接观察外周神经以及周围的组织，并且可以观察局部麻药在神经周围扩散的情况，提高麻醉的成功率，避免误伤，减少并发症发生率。外周神经阻滞阻滞范围明确、对患者机体影响少，可以保持内环境相对稳定，适合应用于老年人、儿童等特殊人群。本文随机选取2015年10月至2017年1月来我院收治的难治性心绞痛患者60例，对其分别应用超声引导下交感神经阻滞与盲探交感神经阻滞麻醉进行治疗，试分析超声引导下交感神经阻滞对于难治性心绞痛治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据如下纳入和排除标准收集我院收治的心绞痛患者60例，按照随机原则和均衡原则分为研究组与对照组,每组30例。所有患者符合中华医学会心血管学分会《不稳定心绞痛诊断和治疗建议》诊断标准，即无法或未实施再血管化治疗方法。研究组采用超声引导下胸椎阻滞麻醉，而对照组则采用盲探下胸椎阻滞麻醉治疗。2组性别比、年龄、心绞痛病程、胆固醇、血糖临床基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

一般认为，学习风格是学习者在学习中表现出来的一种整体性的、持久的、并具有个性化的认知方式和处理信息的方式[10]，它是一个连续体，比较中性，并无好坏之分。外语专家们认为，只要在面对不同学习任务的时候，学习者能恰当地调整自己的风格，要做到这一点，就需要拓展学习者的学习风格。将思维导图引入课堂，是达到此目的的最佳策略，原因主要有三点。

 

表1 2组患者一般资料比较

  

组别性别[(男)%]年龄(岁)病程(月)胆固醇(mmol/L)血糖(mmol/L)研究组16(53.33)66.42±13.1013.60±6.975.64±0.425.12±0.51对照组17(56.67)66.25±13.2613.59±6.955.62±0.385.16±0.56

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者符合中华医学会心血管学分会《不稳定心绞痛诊断和治疗建议》诊断标准；②患者及家属了解研究内容和治疗风险，愿意配合治疗研究。③遵守知情同意原则，严格履行知情同意程序，签署知情同意书。

1.4 主要观察指标 评估患者心绞痛症状是否得以控制及血流动力学受到的影响，比较2组治疗前后患者心绞痛发作次数、每次心绞痛缓解所需要的时间、两组治疗前及治疗后1、24、48 h心肌氧耗指数，记录药物起效时间、心绞痛治疗有效率，血流动力学相关指标变化。

1.3 方法 患者经临床诊断及各项生理生化指标检查确诊后入院治疗，根据病情给予降血压、降血脂、维持电解质平衡等常规治疗。2组患者均取右侧卧位，进行常规ECG及SpO2监测，穿刺点在T2～3或T3～4棘突间隙沿中线向左旁开2～3 cm。(1)对照组患者经查体后盲探并定位T2～3或T3～4棘突间隙，沿其中线向左旁开2～3 cm后直接以22G长穿刺针垂直稍向头侧刺入皮肤，待穿刺针触及横突时稍退至皮肤，并向上调整穿刺针约10°～15°继续穿刺至椎体横突下缘肋横突韧带，继续进针直至阻力消失时回吸若无血、无气，则认为穿刺成功，单次注入0.375%罗哌卡因15 ml；(2)研究组患者取右侧卧位，将超声探头置于横突平面寻找相应胸椎节段横突、壁层胸膜、肺脏和肋骨，定位肋横突韧带，描记横突和肋横突韧带三角，于T2～3或T3～4棘突间隙沿中线向左旁开2～3 cm，以22G穿刺针垂直皮肤进针，待超声显示针尖越过横突1 cm时回吸，确认无血、无气后注入0.375%罗哌卡因15 ml。

1.2.2 排除标准：①患者存在神经系统疾病和神经功能障碍；②患者存在严重的慢性肝胆、肾脏疾病；③患者有免疫缺陷病史，或有器官移植史；④患者有滥用药物、毒品或酗酒史；⑤尊重受试者意愿，允许受试者在任何阶段无条件退出研究，保障受试者的后续治疗。

1.5 评价标准 (1)采用VAS评价术后疼痛情况，无痛为0分；轻微疼痛为1～3分；疼痛影响睡眠为4～6分；疼痛难忍为7～10分。(2)疗效包括基本痊愈，显效，有效，无效或恶化。有效率包括痊愈，显效，有效。基本痊愈：心绞痛不再发作，疼痛程度明显减轻；ECG下移的ST段恢复≥50%或倒置的T波变为直立；显效：心绞痛发作次数和持续时间较治疗前减少>75%，疼痛情况大大减轻；有效：心绞痛发作次数和持续时间减少≥50%或<75%，疼痛程度有所减轻；无效或恶化：心绞痛发作次数和持续时间减少<50%甚至加重，疼痛程度无减轻；ECG无改变或缺血程度加重。(3)2组患者分别于术前和术后24 h采空腹静脉血，采用MDK-3200系列通道血流变全自动测试分析仪，检测血液比黏度、红细胞压积、红细胞沉降率、纤维蛋白原等血流动力学指标。(4)治疗前后发作次数评分标准：① 0分：无发作；② 2分：每周发作2～6次；③ 4分：每月发作1～3次；④ 6分：每日发作≥4次。

2.1 2组患者治疗后疗效比较 对照组、研究组心绞痛治疗显效率分别为12例(40.00%)、22例(73.33%)，总有效率分别为23例(76.67%)、28例(93.33%)，研究组心绞痛治疗显效率、总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

(2)学生学习方式的改革.传统的课程教学中，，当学生受课时限制在课内无法完成教师布置的学习内容时或当选修课与其他课程有冲突时，学生在课外无法继续进行学习.真实的网络学习平台提供案例的操作步骤，让学生在课下也能继续完成课内未完成的作品.

2.3 2组患者治疗前后24 h心肌耗氧指数变化比较 治疗后2组患者24 h心肌耗氧指数明显下降，且研究组下降幅度较对照组更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2 结果

1.6 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验,计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

交感神经阻滞是指硬膜外间隙麻醉，通过上胸段胸椎3～4或4～5棘突间隙，穿刺注射利多卡因或者罗哌卡因麻醉到达硬膜外隙，达到阻断胸1～5交感神经的目的[12]。交感神经阻滞后，防止交感神经过度兴奋引起心肌过度收缩，心排血量增加，造成心肌损伤和心机重构等问题，避免心力衰竭症状、体征。有研究发现，阻滞交感神经后，难治性心绞痛患者的血压、心率较之前趋于稳定，呈下降趋势，心功能分级指数明显改善，彩超示心脏收缩和舒张功能明显改善，射血分数增加[13,14]。心绞痛的发病机制是冠状动脉痉挛或者管腔狭窄引起心肌缺血缺氧导致心前区等部位疼痛。交感神经过度兴奋会加重冠状动脉收缩、狭窄，心肌供血量不足，心肌细胞无氧酵解活动产生大量乳酸、氧自由基等代谢产物和肿瘤坏死因子-α、白介素-6等炎性因子，均会通过神经传到通路致中枢神经产生痛觉。硬脑膜麻醉阻断交感神经后，难治性心绞痛患者绞痛、胸闷及呼吸困难等症状迅速缓解。交感神经阻滞后，神经传导信号中断，心肌收缩症状缓解，解除血管痉挛、狭窄，并能改善心肌无氧酵解活动，产生脂质过氧化物代谢产物丙二醛减少，抑制氧自由基等有害物质的产生，减轻其对机体组织细胞损伤，缓解症状、体征[15]。

 

表2 2组患者疗效比较 n=30，例(%)

  

组别显效有效无效有效率研究组22(73.33)*6(20.00)2(6.67)28(93.33)*对照组12(40.00)11(36.67)7(23.33)23(76.67)t值10.268P值<0.05

注：与对照组比较，*P<0.05

 

表3 2组患者治疗前后发作次数及心绞痛持续时间计分比较 n=30，例

  

组别指标治疗前0分2分4分6分治疗后0分2分4分6分研究组发作次数计分0615912*#15*3*1*对照组091388*16*4*2*研究组持续时间计分01313413*#12*#4*1*对照组0151236*18*5*1*

注：与治疗前比较，*P<0.05；对照组比较，#P<0.05

红薯叶，由河南科技大学农场提供。大孔树脂备选型号为：D101、AB-8和DM130型，购自安徽三星树脂科技有限公司。乙醇、亚硝酸钠、硝酸铝、氢氧化钠、盐酸等试剂均为分析纯。

 

表4 2组患者治疗前后心肌耗氧指数比较

  

组别治疗前治疗1h后治疗24h后治疗48h后研究组1196.74±198.941099.39±185.26741.46±123.21*#1098.56±169.32对照组1175.17±186.821086.19±186.48880.75±165.13*1089.29±171.25P值>0.05>0.05<0.05>0.05

注：与治疗前比较，*P<0.05；对照组比较，#P<0.05

2.4 2组患者治疗前后血流动力学指标变化情况 2组血液比黏度、红细胞压积、红细胞沉降率、纤维蛋白原与治疗前比较均得到了有效改善(P<0.05)，但观察组比对照组改善更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

 

表5 2组心绞痛患者治疗前后血流动力学指标比较

  

组别血液比黏度(mPa·s)红细胞压积红细胞沉降率(mm/h)纤维蛋白原(g/L)研究组 治疗前5.42±1.120.46±0.0313.35±4.104.83±1.58 治疗后3.69±0.42*#0.31±0.03*#9.42±3.45*#2.19±0.89*#对照组 治疗前5.33±1.190.46±0.0013.43±4.224.85±1.64 治疗后4.42±0.40*0.41±0.04*11.22±3.52*3.29±0.73*

注：与治疗前比较，*P<0.05；对照组比较，#P<0.05

3 讨论

心绞痛是指突然出现胸痛、胸闷或胸部不适等症状，是由心脏冠状动脉供血不足引起心肌细胞缺血与缺氧所致的暂时性综合征，口服硝酸甘油或者休息片刻后症状缓解，寒冷、饱食、情绪激动及劳累等因素可加重病情。其发病机制是冠状动脉痉挛，心肌供血不足致心肌细胞缺氧、贴附血管内斑块破裂或出血等一系列心肌细胞能量代谢障碍症状。心绞痛还与血液黏稠、流动缓慢、红细胞变形、心输出量减少有关，是冠心病发生的重要因素。难治性心绞痛是指患者服用常规药物治疗或者冠状动脉手术治疗后，心绞痛症状不能缓解或者加重，或者胸痛发作次数频繁，疼痛时间延长[9]。临床还可应用他汀类药物降脂预防以及低分子肝素皮下注射治疗，在一定程度上可控制病情继续发展，但患者最终满意度并不高。随着冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术的广泛开展，心绞痛治疗取得了一定进展，但研究资料显示难治性心绞痛患者仍在不断增加[10]。因此，无论药物治疗还是手术或者体外心脏冲击波等相关治疗方式，均取得了一定成绩，但其治疗效果仍有待进一步完善[11]，一种新的强化治疗方式孕育而生，对于改善患者症状，减轻痛苦，提高患者生活质量具有重要意义。

研究发现，交感神经正常分泌作用在在人体日常生活中发挥重要作用，但其过度激活后对心脏影响显著。我们正常活动后交感神经兴奋，激活去甲肾上腺素结合心脏心脏β1受体，可使心肌收缩力增加，增加心排血量满足身体生理需求代谢，然而在患有心绞痛等心血管疾病时，交感神经过度兴奋，会激活大量的儿茶酚胺，其血液中含量迅速增加，作用于心脏，增加心肌收缩，加重心脏代谢前后负荷，恶性循环加重心血管疾病发展。基于此机制，一种新的技术超声引导下周围神经麻醉阻滞孕育而生。其在超声引导下对目标区域解剖组织结构一目了然，显著降低麻醉误伤率，提高心绞痛治愈率。超声引导下交感神经阻滞麻醉治疗心绞痛，可阻断交感神经传导，扩张大交通血管，增加血流量，改善循环；同理其还可以降低血液黏稠度，减少血小板聚集，降低血脂，改善心肌缺氧缺血状态，提高心脏对周身代谢作用。因此，新技术阻断交感神经传导，对心血管疾病能够起到很好的预防和治疗作用。

2.2 2组患者治疗前后心绞痛发作次数及持续时间计分比较 2组患者治疗后心绞痛发作次数及持续时间计分较治疗前明显降低，且研究组发作次数及持续时间计分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

本文在计算中选择均相流动模型，使用Rayleigh-Plesset方程来计算汽相与液相之间的质量传递过程。应用该方程描述的气泡生成方程为

临床上对难治性心绞痛患者的治疗措施可采用交感神经阻滞。既往采用传统盲探下交感神经阻滞，随着超声技术发展，现临床采用超声引导下交感神经阻滞术。如上所述，扩张心血管，缓解心脏供血不足，增加供氧量，阻断心肌收缩，降低心室肌耗氧量，均可通过阻滞交感神经达到目的。阻断胸1～5交感神经传导通路，中断神经信号传导，解决心肌缺血所致缺血-疼痛-缺血的恶性循环现状。随着神经阻滞的病例数的增长和超声引导技术的发展，和传统盲探下神经阻滞比较，超声引导神经阻滞麻醉的广泛开展进一步提高了穿刺成功率，减轻了患者的痛苦[16-18]。超声引导神经阻滞麻醉作为一种新型的治疗方法，使原本凭借临床大夫靠天吃饭手感，转化为在可视电脑屏幕下操作，清晰可见神经、血管及周围组织结构，操作变得可靠、简单，目前已逐渐应用于临床治疗[19-21]。但经文献检索，相关研究在采用超声引导神经阻滞麻醉治疗顽固性心绞痛的探究尚有大片空白，国内尚缺乏对超声引导神经阻滞麻醉对心绞痛疗效及血流动力学的影响的深入研究，本课题就此做出探讨，以期为心绞痛的治疗寻求最佳途径。

相关文献记载难治性心绞痛与交感神经过度兴奋有关，并由此提出阻滞交感神经来治疗难治性心绞痛的理论可能性。我们发现交感神经阻断后，可以不同程度上缓解心血管供血、供氧压力，减少心肌细胞收缩，改善心功能分级；并能切断胸椎交感神经传导信号通路，从而缓解心脏缺血-疼痛-缺血的恶性循环症状[22,23]。从第3～5胸椎旁间隙注射局麻药物，其潜在的间隙是一个形似楔形的横截面，与相邻椎体存在的解剖位置，注射麻药后可阻断间隙内的运动神经、感觉神经及交感神经，从而达到麻醉同侧躯体及镇痛作用[24,25]。本研究主要分析对比盲探与超声引导下交感神经阻滞后效果有效率、治疗前后2组阻滞交感神经后心绞痛发作次数及持续时间、血流动力学及心肌耗氧指数水平变化。研究结果示，对照组、研究组心绞痛治疗显效率分别为12例(40.00%)、22例(73.33%)，总有效率分别为23例(76.67)%、28例(93.33%)，研究组心绞痛治疗显效率、总有效率明显高于对照组(P<0.05)。说明超声引导下胸椎旁交感神经阻滞治疗效果更为确切。治疗后2组心绞痛发作次数及持续时间计分较治疗前明显降低，且研究组治疗后发作次数、持续时间计分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明无论何种胸椎阻断治疗方式均可以很好达到治疗难治性心绞痛效果，并且超声引导下交感神经阻滞麻醉治疗后效果更佳，患者心绞痛发作次数及持续时间好转更为显著。除此之外，治疗后2组患者24 h心肌耗氧指数明显下降，且研究组下降幅度较对照组更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明超声引导下交感神经阻滞，有利于心脏外周血管扩张，减弱心室肌收缩，降低心肌耗氧量，减轻心脏运动负担，缓解患者临床症状体征。

水泥缓凝剂是用于改善水泥凝结时间的添加剂，使用量为水泥质量的3%-5%。磷石膏可替代天然石膏、脱硫石膏作为水泥缓凝剂，延长水泥的凝结时间，减缓水泥水化速度。目前，磷石膏产量最大的瓮福集团与周边水泥厂合作，提供磷石膏作为水泥厂的水泥缓凝剂，同时给予消耗磷石膏的企业一定的补贴。根据调查，西南水泥厂目前利用瓮福集团产生的磷石膏作为水泥缓凝剂，近三年磷石膏用量在水泥中的占比大约为2%左右。

难治性心绞痛多发病于中老年人群。中老年患者麻醉往往存在较高意外风险，并且受其本身血流动力学影响，易造成手术过程中出现恶心、呕吐等不良反应，如果还存在凝血功能障碍等其他因素制约，只能采取局麻或者全麻，但全麻风险率更高，且费用较高，不易被家属接受，局麻效果欠佳。而近年随着超声引导技术的不断发展，超声引导下交感神经阻滞不仅操作简单、成功率高、减少了麻醉引起的不良反应，而且其受血液动力学影响小，尤其适用于年龄偏大患者[26]。我们的研究结果示，从2组患者血流动力学指标变化结果来看，2组患者血液比黏度、红细胞压积、红细胞沉降率、纤维蛋白原与治疗前相比均得到了有效改善，但观察组比对照组改善更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明超声引导下交感神经阻滞麻醉治疗心绞痛，可显著改善患者心肌缺血不足，减轻血液黏稠度，降低患者不良反应发生率，改善血流动力学指标，帮助患者恢复健康。

临床麻醉超声技术不断发展，为超声引导下神经阻滞技术的发展创造了有利的条件，本研究将超声引导下交感神经阻滞麻醉技术运用于治疗难治性心绞痛，并取得了显著的效果[27]。目前，临床心内科领域尚未普及交感神经阻滞技术，因其作用机制尚不十分清楚。而且交感神经阻滞后，是否影响其他生理过程及不良反应尚需积累更多病例，深入探讨。交感神经阻滞与超声技术相结合，保证了研究的顺利实施，在心内科领域推广超声引导下交感神经阻滞治疗迈出了重要的一步。超声引导下神经阻滞技术还在肌间沟臂丛、腹股沟疝手术、胰腺炎等其他系统疾病的治疗方面也取得了一定效果[28]。

本研究显示，交感神经阻滞对难治性心绞痛治疗效果满意，且应用超声引导治疗效果更为确切。综上所述，超声引导下交感神经阻滞应用于难治性心绞痛中，与传统方法相比具有效果显著，操作简单，费用较低，成功率高，麻醉相对安全等优点，值得临床广应用。

美若能拯救世界，也就代表着女性作为美的化身也能够拯救世界。就老人来说，女性所展现的是生命、爱。迟暮的老人与妙龄的少女，是生死的差别，江口对这种生的崇拜，几乎已经到了狂热的地步，而自己的迟暮让他又得不到慰藉，只能靠回忆来慰藉自我的心灵。就此而言，睡美人形象展现的是生命的救赎价值，具有一种永恒的救赎意义。

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