终末期肾病(ESRD)患者常见的并发症之一为钙磷代谢紊乱，由于磷排泄障碍，最突出的临床表现为高磷血症，在维持性血液透析(MHD)患者中，高磷血症发病率高达80%[1]。高磷血症直接或间接促进甲状旁腺激素(PTH)分泌，引起矿物质和骨代谢发生紊乱，软组织和血管钙化，增加心血管疾病(CVD)发生率和病死率[2,3]。为此，需要对血清磷水平进行有效控制。目前，治疗高磷血症的有效方法为口服磷酸盐结合剂，为此，本研究对收治的80例MHD并高磷血症患者采用碳酸钙、碳酸镧、氢氧化铝三种磷结合剂，对比各种磷结合剂的临床疗效，为MHD患者钙磷代谢紊乱及血管钙化的治疗提供坚实的理论基础，报告如下。

5.进行模糊矩阵的复合运算，确定评价等级。将各级指标的权重和模糊判断矩阵加权求和，依最大隶属度原则，取归一化向量中最大值作为评价等级。并通过对模糊矩阵的分析，厘清该门课程哪些方面较好，哪些方面不足，从而可以提出针对性意见促使提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年9月至2015年9月收治的MHD并高磷血症患者80例，所有患者入院后给予饮食控制和改善生活方式指导，血磷>1.8 mmol/L。80例患者，男42例，女38例；年龄20～77岁，平均年龄(55.71±7.52)岁；透析龄6～97个月，平均透析龄(48.21±11.37)个月。80例患者随机分为对照组、碳酸钙组、碳酸镧组、氢氧化铝组，每组20例。所有患者4周内的透析方式相同，3次/周，4 h/次，透析器为旭化成Rex-15uc透析，透析液钙离子浓度1.5 mmol/L。对照组，男11例，女9例；年龄21～75岁，平均年龄(57.13±6.85)岁；透析龄6～95 个月，平均透析龄(47.96±9.33)个月。碳酸钙组，男11例，女9例；年龄21～76岁，平均年龄(57.56±7.01)岁；透析龄8～95个月，平均透析龄(48.15±8.63)个月。碳酸镧组，男10例，女10例；年龄20～76岁，平均年龄(56.05±5.88)岁；透析龄7～96个月，平均透析龄(48.02±7.13)个月。氢氧化铝组，男10例，女10例；年龄22～77岁，平均年龄(57.15±4.27)岁；透析龄6～95个月，平均透析龄(48.13±6.84)个月。排除标准：恶性骨肿瘤、其他恶性肿瘤骨转移、原发性甲状旁腺功能亢进等；糖皮质激素长期服用的患者；急性失血性贫血是由消化道出血引起的患者；有外伤史、创伤手术史、各种急症以及对血钙磷水平有影响的疾病。所有患者入组前2周均停止服用影响钙磷代谢的药物。服药前4组患者性别比、年龄和透析年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经伦理委员会批准后本组研究开始实施，4组人员均对本组研究目的和用药方法知情同意，主动签署了知情同意书，4组人员的临床资料均不公开，保证了患者的隐私性。见表1。

1.2 方法 对照组患者给予安慰剂(维生素C)，不另外服用其他药物；碳酸钙组患者给予碳酸钙(惠氏制药有限公司)口服，200 mg/次，3次/d，碾碎和三餐共服；碳酸镧组患者给予碳酸镧(英国HamolLimited，500 mg×20片)口服，500 mg/次，3次/d；氢氧化铝组患者给予复方氢氧化铝片，300 mg/次，3次/d。所有患者在透析当天早上空腹采血进行血清总钙、血磷和PTH水平检测，分别在治疗前与治疗4周后进行测定。

 

表1 4组患者一般资料比较

  

组别性别(男/女)平均年龄(岁)平均透析龄(个月)对照组 11/957.13±6.8547.96±9.33碳酸钙组 11/957.56±7.0148.15±8.63碳酸镧组 10/1056.05±5.8848.02±7.13氢氧化铝组10/1057.15±4.2748.13±6.84F值0.85260.68430.7739P值>0.05>0.05>0.05

1.3 观察指标

NLMS系统的结构如图1所示,x(n)表示远端参考信号,v(n)表示近端信号,w(n)表示实际的回声路径,d(n)表示麦克风所采集到的信号,e(n)表示误差信号,y(n)表示表示输入,x(n)通过回声信道所得的回声信号,表示自适应回声抵消滤波器的权矢量即w(n)的估计值,表示自适应滤波器模拟回声信号的估计值。单远端模式下,v(n)为0。NLMS算法利用e(n)来对进行自适应调整,使其逼近w(n)。

1.3.1 比较4组患者治疗前后血钙、血磷、钙磷乘积及PTH水平。

近几年普遍认为导致ESRD血管钙化具有多方面的因素，除了已经得到公认的年龄、高血压、糖尿病和吸烟等因素外；钙磷代谢紊乱、慢性炎症状态、脂质代谢异常和透析持续时间也包括在内[4]。近几年，对钙磷代谢紊乱患者来说，血液净化治疗的广泛开展虽然起到了至关重要作用，但患者体内留存的磷并没有充分清除[5]。钙磷代谢紊乱不仅对患者机体骨骼系统产生影响，而且高磷血症、高钙磷乘积可引起异位钙盐沉积，促进心脑血管异常钙化[6]。不断进步的肾脏替代疗法使维持性透析患者的生存率和生活质量不断提高，但仍有1/2的患者死于心血管疾病(CVD)。

2.3 4组患者治疗前后血管钙化情况比较 4组患者治疗前钙磷乘积和心脏瓣膜钙化率差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，碳酸镧组和氢氧化铝组CACS评分明显减少，心脏瓣膜钙化率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.1 4组患者治疗前后血钙、血磷水平比较 4组患者治疗前血钙、血磷水平差异无统计学意义(P>0.05)。碳酸钙组患者治疗后血磷水平与治疗前比较下降明显，但血钙水平与治疗前比较上升明显，差异有统计学意义(P<0.05)。碳酸镧组患者血磷水平与治疗前比较下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。氢氧化铝组患者血钙、血磷水平和治疗前比较下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。碳酸钙组和碳酸镧组与对照组比较，血磷水平明显下降(P<0.05)，氢氧化铝组与对照组比较血钙、血磷水平明显下降(P<0.05)；碳酸镧组和氢氧化铝组降低血磷程度与碳酸钙组比较更为明显(P<0.05)，氢氧化铝组降低血钙程度与碳酸钙组比较更为明显(P<0.05)；氢氧化铝组降低血钙程度与碳酸镧组比较更为明显(P<0.05)。见表2。

2 结果

式（1）中，fsr为转发器接收信号频率，fst表示卫星天线发射频率，即卫星下行频率，fs为卫星转发器本振频率。

2.2 4组患者治疗前后钙磷乘积及PTH水平比较碳酸镧组和氢氧化铝组钙磷乘积、血PTH水平与治疗前比较明显下降(P<0.05)；碳酸镧组和氢氧化铝组患者钙磷乘积、血PTH水平与对照组比较明显下降(P<0.05)。碳酸镧组和氢氧化铝组钙磷乘积、血PTH水平与与碳酸钙组比较明显下降(P<0.05)；氢氧化铝组钙磷乘积水平与碳酸镧组比较明显下降(P<0.05)。见表3。

 

表2 4组患者治疗前后血钙、血磷水平比较

  

组别血钙血磷对照组 治疗前2.10±0.182.31±0.17 治疗后2.11±0.212.29±0.26碳酸钙组 治疗前2.08±0.192.33±0.24 治疗后2.16±0.28#2.24±0.35*#碳酸镧组 治疗前2.08±0.232.41±0.32 治疗后2.07±0.252.17±0.21*#△氢氧化铝组 治疗前2.08±0.272.39±0.14 治疗后2.03±0.22*#△☆2.03±0.16*#△☆ F值15.23588.7145 P值0.00290.0062

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05；与碳酸钙组比较，△P<0.05；与碳酸镧组比较，☆P<0.05

 

表3 4组患者治疗前后钙磷乘积及PTH水平比较

  

组别钙磷乘积PTH对照组 治疗前4.84±0.45254.68±52.41 治疗后4.81±0.52253.25±48.65碳酸钙组 治疗前4.84±0.42256.07±61.26 治疗后4.82±0.37257.26±52.39碳酸镧组 治疗前5.02±0.75244.19±47.23 治疗后4.50±0.56*#△233.37±55.37*#△氢氧化铝组 治疗前4.97±0.68253.65±61.34 治疗后4.11±0.73*#△☆231.32±49.16*#△ F值12.374815.4183 P值0.00460.0024

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05；与碳酸钙组比较，△P<0.05；与碳酸镧组比较，☆P<0.05

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

习近平总书记、李克强总理和多部委负责人频频在支持民营经济发展方面发声，呈现出两大强烈信号：一是民营经济发展的基础地位必须得到充分认可。没有民营经济的支持，国有大中型企业发展的基石将不牢靠，高质量经济发展将举步维艰。二是党中央高度重视民营经济的发展，对民营经济发展遇到的困难和问题高度关注，并释放出自上而下动真格地解决民营经济所遇问题的决心，让民营经济吃下“定心丸”。

3 讨论

1.3.2 比较4组患者治疗前后血管钙化情况： 评价指标为冠状动脉钙化积分(CACS)和心脏瓣膜钙化率。CACS方法：对所有患者冠状动脉行64排多层螺旋CT平扫，5 mm层厚，钙化面积≥1 mm2、CT峰值>130 Hounsfield为有冠状动脉钙化。计算公式：CACS=钙化面积×CT峰值系数。心脏瓣膜钙化率：采用彩色多普勒超声诊断仪，探头3.5 MHz，如二尖瓣和(或)主动脉瓣一个或多个瓣叶上可见1 m强回声区，则判为瓣膜钙化。

 

表4 4组患者治疗前后血管钙化情况比较

  

组别ACS(分,x±s)心脏瓣膜钙化率[例(%)]对照组 治疗前2.47±0.2310(50.00) 治疗后2.48±0.2210(50.00)碳酸钙组 治疗前2.48±0.169(45.00) 治疗后2.47±0.1910(50.00)碳酸镧组 治疗前2.47±0.3110(50.00) 治疗后1.74±0.154(20.00)氢氧化铝组 治疗前2.47±0.269(45.00) 治疗后1.77±0.124(20.00) F值13.71859.1347 P值0.00330.0056

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05；与碳酸钙组比较，△P<0.05；与碳酸镧组比较，☆P<0.05

血管钙化除了是血中钙磷过饱和后出现的被动沉积外，还有细胞外基质形成、磷灰石积聚，基质加工和调节蛋白生成。钙化是一种精细调节过程，以细胞为介导，对矿物质化进行诱导与抑制[7]。当不同类型疾病出现于机体时，打破钙化平衡过程的因子就会出现，通常情况下，年龄和血管粥样硬化是加速血管钙化的主要因素。血磷增高促使慢性肾脏疾病(CKD)人群血管钙化发生率早于普通人群，并且钙化过程加速[8]。在ESRD患者中，血磷作为重要因素对调节血管钙化进程起到不容忽视的作用。相关研究显示，多种族人群主动脉瓣钙化相关因素中，将ESRD排除，血磷水平与主动脉瓣钙化有明显相关性[9]，这也进一步证实了对血磷水平进行调节可以降低主动脉瓣钙化的发生率。血磷增高可刺激血管平滑肌细胞分化成类成骨细胞，促进血管平滑肌细胞凋亡，抑制单核细胞和巨噬细胞分化成类破骨细胞，刺激成纤维细胞生长因子水平升高等，以上这些均可促进血管钙化[10]。

多数研究认为，有效控制血磷可减少透析患者心血管并发症，降低病残率和病死率[11]。但MHD患者有效控制血磷水平只有30%。目前对高磷血症的治疗主要有控制饮食限制磷摄入，透析治疗以及磷结合剂，如果有必要可以将甲状旁腺切除。但对饮食进行过分限制容易导致透析患者出现营养不良；理论上，进行充分的透析疗治可以将体内多余的磷清除，但普遍血液透析频率为每周3次，每次4 h，这种血液透析方式通常不能将体内多余的磷清除掉，因此多数透析患者还需要服用磷结合剂来治疗高磷血症[12,13]。

含钙的磷结合剂价格低廉，有明显临床效果，是治疗ESRD患者高磷血症的重要药物。本组研究结果显示，碳酸钙组治疗4周后与治疗前比较，虽然降低的是患者血磷和PTH水平，但明显升高的是血钙水平。碳酸钙比其他磷结合剂的磷结合能力差，因此如果要将血清磷水平控制在正常范围，碳酸钙就需要大剂量[14]。但碳酸钙剂量过大不仅会使患者胃肠道反应出现明显，还会出现钙超负荷，钙磷乘积升高，增加血管钙化和心血管疾病的危险性，导致患者病死率升高[15]。碳酸镧是新型磷结合剂中的一种，其3价阳离子化合物与磷亲和较强，与磷结合后形成不溶性镧盐，机体摄入镧后主要通过胆道从肠道排泄，几乎不能被人体吸收，这对于肾功能不全的患者来说非常有利，因为镧不会在人体组织中蓄积[16,17]。多项临床研究证实，碳酸镧作为非铝非钙磷结合剂效果非常有效，能够很好控制血清磷和钙磷乘积，而且较为安全[18]。本研究也发现，碳酸镧组患者连续治疗4周后，血磷、钙磷乘积和PTH水平已明显降低。碳酸镧和碳酸钙比较发现，其降低血磷、钙磷乘积及PTH的效果更为显著。碳酸镧组和氢氧化铝组CACS评分明显减少，心脏瓣膜钙化率明显降低。临床相关报道显示，经4年半碳酸镧治疗，血液透析患者骨活检显示镧水平逐渐增高[19]。但目前还未建立碳酸镧长期治疗后大量的骨活检数据，因此镧蓄积对骨骼是否产生影响还不好确认，还需要加大样本量，延长研究时间来进一步观察。氢氧化铝是磷酸盐结合剂中的一种，具有高效性，过去在终末期肾病患者中具有重要临床价值，广泛用于治疗ESRD高磷血症[20]。本组研究结果显示，经过治疗后，氢氧化铝组患者血磷、钙、钙磷乘积和PTH均下降明显，和碳酸镧组比较发现，其降低血钙及减少钙磷乘积方面的效果更为明显。但由于消化道可吸收部分铝元素，长期使用氢氧化铝会引起铝在体内蓄积，导致难治性贫血、铝相关性骨营养不良和中枢神经系统损害等疾病的出现，限制了其在临床上的应用。为此，氢氧化铝只在其他方法治疗无效的情况下才使用。

综上所述，对于维持性血液透析的高磷患者，碳酸钙、碳酸镧和氢氧化铝三种磷结合剂对降低血磷均具有良好的治疗效果。但含钙磷结合剂容易导致血管钙化，增加病死率；碳酸镧降磷作用较强，对骨病和血管钙化具有改善作用，优于含钙磷结合剂，但价格高，适用于钙磷乘积增高或血钙偏高患者。

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