膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是以肾病综合征或大量蛋白尿为主要临床特征，以肾小球基底膜均匀一致增厚、上皮细胞免疫复合物沉积为病理特点的一种疾病,临床可分特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy,SMN)[1-2]。IMN是引起成人肾病综合征的最常见肾脏疾病[3]，近年我国IMN的发病率呈逐年升高趋势[4-5]。侯凡凡院士等对我国282个城市的938家医院，在2004—2014年就诊的71 151例肾活检患者进行了调查，发现我国IMN在近11年内正以每年13%的速度增长，已成为我国最为常见的慢性肾脏病之一(23.4%)，仅次于IgA肾病(28.1%)[6]。IMN西医治疗单用激素无效，需要联合他克莫司、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂，但仍有部分患者存在疗效不佳、复发率高、继发感染风险高等问题[7]。洪钦国，主任中医师，教授，硕士、博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，岭南中医肾病名家。洪教授临证以中西医结合治疗IMN疗效显著，可明显改善IMN患者的临床症状,减少激素与免疫抑制剂的应用及毒副作用,减少复发率。我们有幸随洪教授侍诊，兹将其治疗IMN的临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中虽无IMN的病名，但根据其临床表现为水肿、大量蛋白尿等特点，故应归属水肿、尿浊范畴。《灵枢·水胀》有言：“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”明确提出了水肿的症状，并多认为水肿病机与肺、脾、肾三脏功能失常有关。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者聚水而生病也。”《景岳全书·肿胀》言：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

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语文教材不仅有文本，同时也配有插画，这些插画作为对文本场景或细节的描绘，也是文本“留白”地方的有益补充。教师在进行阅读教学时，也可以着眼于文本的插图，将插图与文本文字结合起来进行教学，让学生通过插画去探究文本中“留白”的地方，从而开拓学生的思维，发挥学生的想象力，让学生能更好地理解文本的思想与情感。

洪教授在继承古代医家对水肿认识的基础上，认为IMN是因外感风邪、水湿、疮毒，或饮食不节，或久病劳倦，或先天禀赋不足而后天失养等，导致肺、脾、肾三脏功能失调，肺失宣降，脾失传输，肾失开阖，而导致三焦气化失常，水液停聚泛溢肌肤而形成水肿。IMN病机多属虚实夹杂，其中脾肾亏虚是其发病的基础，而风邪、水湿、湿热等邪实可出现在疾病的不同阶段，血瘀贯穿于疾病的始终。

2 分阶段论治

建立规范，增强监督履职能力。当前，由于缺乏具体规范的监督制度、流程设计，导致许多农商行纪检监察部门实施监督的方式方法差异较大。建议进一步加大监督方面的制度建设力度，尽快建立行业统一的纪检监督工作操作规范和行为准则，明确监督责任，突出监督重点，制定免责监督条款，以保证监督人员正确履职、规范履职、尽责履职，切实提升农商行纪委的监督履职能力。

2.1 水肿期 洪教授认为，IMN水肿期的中医病机为脾肾阳虚、水湿泛滥，其中脾肾阳虚为本，水湿泛滥为标。阳气不至之处，即为水湿泛滥之所，其中尤以肾阳不足为根，因肾主水，司气化，肾阳亏虚，气化失司，则水液代谢障碍而成水肿一症。故《医宗金鉴》指出：“夫人一身制水者，脾也。主水者，肾也。肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。”反过来，水为阴邪，湿盛则阳微，水肿易伤阳气，日久可致阳气更加衰微。二者互为因果，互相促进，肿愈盛则阳更虚，阳虚愈重则肿更难消。

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另外，阳虚水肿的患者常会出现口干思饮，小便短黄，舌苔微黄，不可误认为有热而采用清热利水法，此为肾阳虚不能蒸腾阴液上升，津液不得敷布所致，以温阳利水法治疗后，水肿渐消，其口干也渐除，正如《素问·脏气法时论》所云“肾苦燥，急食辛以润之”[8]。

3.2 增效减毒 洪教授认为，激素其药性从中药四气五味的角度来看，属大辛大热之品，在中西医结合治疗过程中要考虑激素对中医证候的影响，中药配伍得当可以起到增效减毒的功效[8]，临床应用中应注意以下几点：①激素属大辛大热之品,具有补火助阳之功,能振奋肾阳,温煦脾阳,初始大剂量激素能助肾阳气化和脾阳运化,使水液气化正常而水肿消退，在IMN水肿期即使使用激素治疗，在初期尚未出现阳热症状时，仍应采用温阳利水法，益火之源,以消阴翳；②当大剂量、长时间使用激素后，患者出现阴虚火旺表现，中药宜在辨证基础上加生地黄、知母、女贞子、墨旱莲、玄参等以滋阴降火，当有湿热表现时宜加石韦、苦参、鱼腥草、黄芩等以清化湿热，当使用大量激素出现精神异常时可用甘麦大枣汤合百合地黄汤安神定志；③当激素减至维持量应用后，为防止IMN复发，中医采用健脾固肾法，可用四君子汤、水陆二仙丹、玉屏风散等加减，若在维持量阶段或停药后出现精神萎靡、恶心呕吐、胃纳不佳等症或有脾肾阳虚之症，则宜温补脾肾，可用熟附子、仙茅、淫羊藿、补骨脂、葫芦巴等；④当使用免疫抑制剂出现副作用时，如使用环磷酰胺等出现贫血、白细胞计数减少、脱发等气血亏虚症状，治宜补益气血，益肾填精，可用黄芪、党参、当归、鸡血藤、何首乌、女贞子、墨旱莲、菟丝子、淫羊藿等。

洪教授认为，水肿一证，常合并有血瘀，导致水瘀互结，病情缠绵[15]。首先，血瘀是水肿发生发展过程中的一个重要病理产物。《素问·灵兰秘典论》言:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经·六十六难》言:“三焦者,元气之别使也,主通行三气。”三焦是水液运行通道，亦是气机升降出入的通道。三焦水道不畅可导致水肿，水肿亦可导致三焦气道壅塞不通，气滞则血瘀。同时，血瘀又是水肿发生的致病因素，《金匮要略》指出：“血不利则为水。”《血证论》亦指出：“又有瘀血流注，亦发水肿者，乃血变成水之证……”IMN患者存在高凝状态,易并发血栓形成,包括下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、脑血栓形成等，体现了中医水肿与血瘀的关系[16]。IMN病理特点主要为免疫复合物弥漫性沉积于肾小球毛细血管襻基底膜,引起基底膜弥漫性增厚,钉突形成。洪教授指出，免疫复合物的沉积、基底膜的增厚、细胞增殖、系膜基质增多及晚期肾小球硬化等病理变化均属于中医微观辨证之“肾络癥瘕”，属于血瘀范畴，血瘀的存在是IMN缠绵不愈、易复发的原因之一，因此在中医辨证论治的基础上配合活血化瘀药物，方可提高疗效，临床多使用当归、丹参、牛膝、益母草、泽兰等活血类药物。

3 中西医结合治疗

3.1 善用雷公藤制剂 洪教授指出IMN西医治疗单用激素常常无效，需联用他克莫司、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂，但部分患者效果不佳，且继发感染的风险高，因此临床治疗IMN多善于中药配合雷公藤制剂(雷公藤多苷片、昆明山海棠片、昆仙胶囊)联合应用。雷公藤味苦辛,性寒，具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛的功效，目前雷公藤制剂广泛应用于治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等[9-10]。现代药理研究表明，雷公藤具有抗炎、抑菌、抑制免疫等作用,雷公藤甲素是雷公藤的主要有效成分，其能够通过抑制细胞内P38信号通路活性,减少嘌呤霉素动物模型所导致的肾小球足细胞损伤[11]，同时雷公藤甲素亦可以拮抗膜攻击复合物C5b-9所介导的肾小球足细胞损伤[12]，从而减少蛋白尿。洪教授认为，雷公藤具有类似糖皮质激素的免疫抑制作用，但无激素的副作用，临床使用能明显减少蛋白尿，尤其是在维持治疗阶段。另外，在使用过程中同时要注意雷公藤有肝功能损害的副作用，可配合葡醛内酯片保护肝脏，用药期间应定期监测肝功能指标。雷公藤还有性腺抑制的不良反应，使用后女性可出现月经紊乱、闭经，男性精子减少、无精等性腺受抑制现象，该副作用与患者年龄、药物剂量及疗程相关，一般停药后可恢复[13]。但雷公藤主要作用于增生活跃的细胞，对青春期前的儿童性腺影响较小，临床在儿童患者使用中未发现有性腺抑制，对青春期、卵巢早衰、近期有生育要求者应慎用或禁用[14]。

洪教授治疗IMN水肿期的重点是温阳利水，益火之源，以消阴翳，主张温阳与利水合用，虽然力缓但是疗效巩固，消肿后一般不会复发。此法用于IMN早期水肿明显者较好。方用真武汤合实脾饮加减，常用药物：附子、茯苓、白术、白芍、生姜、草果、厚朴、猪苓、泽泻等。真武汤温阳利水，实脾饮健脾行气利水。临床应用可加桂枝以助附子温阳利水；加牛膝、丹参、益母草以活血化瘀利水；加车前草以加强利湿消肿；胸水致胸闷、咳嗽气促者加麻黄、细辛；伴腹水者加大腹皮、槟榔、郁李仁；阴囊肿者加小茴香；高度水肿，腹水严重利水无效者可急则治其标，用攻下逐水法，多用甘遂研末装胶囊使用，每次用量0.3～0.6 g，每日1次，使用时注意中病即止，不宜久服。

2.2 非水肿期 洪教授认为，IMN后期水肿消退，临床表现以蛋白尿为主，属中医学尿浊范畴，病机以脾肾气虚、精关不固为主。IMN初起时表现为脾肾阳虚，经过应用激素或温阳中药治疗后，阳虚已不明显，但脾肾气虚仍存在，脾虚不能运化水谷精微，肾虚不能藏精，精微物质下注外泄，临床表现为持续蛋白尿，并伴有腰痠腰痛、神疲乏力、纳差等症状。

4 活血化瘀，贯彻始终

洪教授治疗IMN非水肿期主张健脾固肾，以消除蛋白尿症状。健脾益气使脾胃恢复健运与升清降浊功能，则水谷精微可正常输布；肾气充足封藏稳固，则精微得以固摄而不外漏。方用二至丸、水陆二仙丹合玉屏风散加减，常用药物：黄芪、白术、防风、金樱子、芡实、女贞子、墨旱莲、菟丝子、紫苏叶、蝉蜕等。方中二至丸滋阴补肾，水陆二仙丹补肾固精，玉屏风散益气固表。临床应用可加党参、茯苓以增强健脾益气；加丹参、益母草以促进活血化瘀；阴虚有热者加生地黄、知母、山药；肾精不足者加菟丝子、何首乌、淫羊藿；兼有湿热表现者加石韦、白茅根、猫须草。

5 典型病例

神某，男，55岁。2004-11-16初诊。反复双下肢水肿2年余。患者2年前出现双下肢水肿，反复发作，1年前在广州某医院肾内科诊治，诊为肾病综合征，使用糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等治疗1年无效，且出现股骨头坏死，遂行肾活检，病理提示：IMN Ⅱ期，遂转至我院门诊寻求中医治疗。刻诊：全身水肿，阴囊及下肢尤甚，下肢重度水肿，按之凹陷，腹部膨隆，移动性浊音(+)，舌质淡红，苔白滑，脉沉弦。理化检查：尿蛋白(++++)，尿红细胞(++)，血浆白蛋白12 g/L。西医诊断：IMN。中医诊断：水肿，辨证为脾肾阳虚，水气泛滥。治以温阳利水为法。方用真武汤合实脾饮加减。处方:熟附子(先煎)20 g，干姜10 g，桂枝15 g，茯苓20 g，白术10 g，猪苓20 g，泽泻20 g，泽兰15 g，黄芪30 g，大腹皮15 g，小茴香10 g，槟榔10 g，益母草20 g，牛膝15 g，玉米须30 g，车前草30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。昆明山海棠片(重庆市中药研究院制药厂，国药准字Z20027411)5片，每日3次口服。治疗2个月后，患者水肿逐渐消退，胃纳一般，夜寐安，大便偏稀，每日2次，小便泡沫多，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。遂改用健脾固肾法，以二至丸、水陆二仙丹合玉屏风散加减。处方：黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，金樱子15 g，芡实15 g，茯苓15 g，山药15 g，女贞子20 g，墨旱莲15 g，菟丝子15 g，紫苏叶10 g，蝉蜕10 g，益母草20 g，丹参20 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。历时1年而愈。后又行股骨头置换术，停药至今10余年未见复发。

按：本例为中老年男性患者，反复双下肢水肿2年余，后虽经西医治疗，但效果不佳，初诊时仍属IMN水肿期，可见全身重度水肿，阴囊及下肢尤甚，按之凹陷不起。洪教授认为，本例患者辨证的关键在于掌握水肿严重程度,患者以腰以下水肿明显,且脉沉弦，是阳虚水泛之征,乃脾阳虚不能运化水液，肾阳虚不能蒸腾气化，津液不得上承，致水湿停聚，泛溢肌肤而为水肿，辨证应属脾肾阳虚,水气泛滥。故治宜温阳利水。方中熟附子、干姜、桂枝温阳利水；黄芪、茯苓、白术健脾制水兼利水；小茴香温肾散寒，和胃理气；猪苓、泽泻利水渗湿；玉米须、车前草利尿消肿；大腹皮、槟榔行气利水；益母草、泽兰、牛膝活血利水。因患者之前采用西医治疗已出现股骨头坏死，随逐渐停用西药，改用中成药昆明山海棠片治疗蛋白尿。经治2个月后患者水肿已逐渐消退，进入IMN非水肿期，临床表现为胃纳一般、大便偏稀、小便泡沫多等均为脾肾气虚之象，故改为健脾固肾为法，并佐以活血化瘀。方中黄芪、茯苓、白术健脾利水兼以益气固表；金樱子、芡实、菟丝子补肾固精；女贞子、墨旱莲、山药滋阴补肾；防风、紫苏叶、蝉蜕祛风胜湿；益母草、丹参活血化瘀。

6 小 结

IMN是成人肾病综合征的最常见类型之一，西医常采用激素联合免疫抑制剂等治疗，但仍存在疗效不佳、复发率高、继发感染风险高等问题。洪教授临证以中西医结合治疗IMN疗效显著，认为IMN病机属虚实夹杂，水肿期以脾肾阳虚、水湿泛滥为主，当治宜温阳利水；非水肿期以脾肾气虚、精关不固为主，当治宜健脾固肾；同时临证中善用雷公藤制剂治疗蛋白尿，辨证使用中药以减轻激素的毒副作用，并联合活血化瘀之法可增强疗效。

(指导老师：洪钦国)

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