脾胃病是指在感受外邪、饮食内伤、情志不遂、脏腑失调等病因作用下，导致胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、便秘、痢疾等归属为脾胃的病证，即现代医学中的消化系统疾病，是临床较常见内科疾病。早在《内经》时期，医家就对脾胃的生理病理特点有了深刻的认识。后有张元素著《医学启源》创立易水学派，重视脏腑辨证及扶养胃气，其弟子李东垣著《脾胃论》，创立以“补土”为理论特色的脾胃学说；明代张景岳发挥脾胃学说擅用温补，李中梓提出“脾为后天之本”说；清代叶天士创立胃阴学说，吴鞠通提出三焦辨证尤重中焦脾胃。由此可见，先辈医家在不断交流传承中使脾胃学说更臻完善，为临床治疗脾胃病提供了理论指导。因此，中医治疗脾胃病优势明显。葛惠男教授系江苏省苏州市中医医院主任中医师，南京中医药大学博士研究生导师，第二批江苏省老中医药专家学术经验继承指导老师，师承吴门医派名老中医黄一峰，从事脾胃病临床与研究30余年，对脾胃病有独特的认识和用药特点。笔者有幸跟诊，收获颇丰，现将葛教授治疗脾胃病经验总结如下。

1 从“气化升降理论”辨治脾胃病

气化升降作为一项重要的生理活动，诸多疾病的始终转归均与气化升降障碍有关，而脾胃互为表里，居于腹中，为气机升降出入的枢纽，在气机升降发生障碍时首当其冲。脾胃一旦受损，则又会直接加重气化升降的失常。因此，利用气化升降理论治疗脾胃疾病具有重要的临床意义[1]。“气化升降理论”为黄一峰老中医晚年辨治胃肠疾病的核心学术思想，葛教授身为黄老的关门弟子，继承了该思想，并在其基础上加入了新理论。兹将葛教授基于“气化升降理论”对临床中脾胃病病因病机分析及治法进行总结。

江西省文联文学月刊《星火》的李耕老师在我出生的1948年就是大学地下组织的活跃成员了，写了许多“血与火的诗篇”。但直到离休，依然只是普通编辑。他一生历经沧桑，那一代知识分子遭遇的磨难他无一幸免。即使在最悲惨的时日，他也没有停下一个诗人的思索和表达。从炼狱回到人间之后，他出版了一本又一本诗集，作为江西在全国文坛最有影响的诗人，他被中国散文诗学会缺席选为副会长。

1.1 湿热中阻，脾胃之气痞结 中医学认为，脾胃同居中焦，互为表里，“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，人生命活动的延续和气血津液的化生均有赖于脾胃运化水谷精微，故而又被称为“后天之本”“气血生化之源”。叶天士云：“脾以升为健，胃以降为和。”脾胃位置居中，通连上下，为升降转输的枢纽，脾气主升，胃气主降，相反而相成，脾胃之气升降相因，保证饮食功能正常的同时，也维持了内脏位置的恒定。脾生理特点为“喜燥恶湿”，脾气升运要求脾体干燥，不被痰饮水湿所困，所谓“脾燥则升”。明代周慎斋亦云：“胃气为土中之阳，脾气为土中之阴，脾不得胃气之阳，则多下陷，胃不得脾气之阴则无运转。”葛教授认为，随着人们生活水平的提高，饮食结构改变，造成现代病因学的变化，又因吴门地区为江南水乡,湿邪盛行,更易导致痰饮水湿等病邪停聚。湿性趋下而重浊黏滞，如此便困遏脾气，导致脾气虚衰，运化水液功能障碍，痰饮水湿内生，外邪与内伤兼俱，形成恶性循环。痰饮水湿郁久则会化热，而“脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥”，且湿与热的性质就阴阳方面来说互为对立，如此随着病情的演变，或导致脾阳不足，或导致胃阴不足，阴阳寒热矛盾，必致症状更加复杂，最后往往造成寒热错杂、虚实夹杂之证候。临床可见舌淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，口干，脘腹胀满，纳呆，时有嘈杂等症状。

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络病者，乃多种内伤杂病和外感重症的一种病理状态，即内外之邪侵袭，深入脏腑、络脉，影响气血运行及津液输布，导致络失通畅或渗灌失常，以致瘀血滞络，继而形成络病[4]。络病理论始于《内经》，“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，故痛之时息，大经代去……稽留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉”(《灵枢·百病始生》)，“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通”(《素问·痹论》)，“久病者，邪气入深，刺此者，深内而久留之”(《灵枢·终始》)。叶天士明确提出，对内伤杂病病机及传变的认识，关键为“久病入络”和“久痛入络”[5]。葛教授通过对叶天士《临证指南医案》及相关络病理论的分析研究，结合多年临床工作经验的总结，认为“虚”“瘀”为脾胃病久病迁延不愈之病因。

2.1 从“虚”“瘀”讨论相关脾胃病的病因病机 李东垣提到“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”“养生当实元气,欲实元气,当调脾胃”。脾胃者，仓廪之官，居于中土，乃冲繁要道，人生命活动的延续和气血津液的化生均有赖于脾胃运化水谷精微。外感寒邪、饮食不节、情志不畅、沉疴痼疾等均可伤及脾胃，使脾胃运化功能失常，日久可导致脾胃虚弱；脾胃虚弱则更易为饮食不节所伤，另有情志不畅、劳倦过度、六淫侵袭等不利因素，最后引起疾病反复发作，迁延难愈。临床上一些慢性脾胃病如难治性消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎等，大多病程长、迁延难愈，均具有正虚邪恋的特点，故而“虚”为其发病之根本。此类疾病发病于脾胃，责之于肝，《素问·血气形志》曰:“阳明常多气多血。”肝为藏血疏泄之脏，发病日久，脏腑受损，必导致气血运行失常，加之脾气虚弱，以致气滞阻络，血行不畅，而导致血瘀。《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”可见，瘀血为慢性脾胃病反复发作迁延不愈的“宿根”[6]，此“宿根不除”，则疾病难以痊愈。在一些慢性脾胃病的病机变化发展中，气虚血瘀贯穿始终。如难治性消化性溃疡，病程长，胃脘部明显疼痛，痛处固定，痛如针刺，或胃脘部疼痛隐隐，饥饿时明显，进食后疼痛缓解，可见舌质黯淡，隐有紫气或瘀斑，脉涩无力等气虚、瘀血表现。

葛教授认为，现代中医治疗脾胃系疾病，首先要把握好辨病与辨证的关系，依赖于所能探知的临床信息，结合西医理论中肠胃的生理病理特点，将西医的微观认识与中医的宏观概念相结合，充分发挥临床处方的灵活性与个体化优势，从而提高临床疗效[9]。现总结其临床处方用药规律如下。①幽门螺杆菌(Hp)感染是引起慢性胃炎和消化性溃疡的重要因素，Hp在慢性胃炎及消化性溃疡患者中阳性率可达60%～80%[10]，因此临床上针对Hp的治疗十分必要，西医根除Hp的治疗方案也日趋完善。大量研究表明，中药具有抑制甚至杀灭Hp的作用，如黄连、蒲公英、连翘等，其中黄连抗Hp作用最强[11]。因此，临床上可根据不同情况，辨证选用更有针对性的中药。②反酸并伴有胆汁反流，此类症状大多与中医的肝胃不和、胃气上逆相关，在辨证的基础上，加用海螵蛸、煅瓦楞子、姜半夏、赭石、柴胡、枳壳等重镇降逆、清肝利胆之品，旨在提高幽门括约肌张力，使胃肠内的压力梯度恢复正常，中和胃酸及胆酸[12]。③萎缩性胃炎是慢性胃炎中的一个特殊类型，治疗相对困难，常表现为肠上皮化生等病理改变，因其具有癌前病变特征而倍受重视。根据叶天士提出的通络用药大法，即以辛润通络为基础，阴寒之证则佐以辛温通络之剂，络病日深则用虫蚁之类、辛咸之品，以搜剔络邪[13]。临床上则加用刺猬皮、地龙、土鳖虫等虫类药物活血化瘀，改善胃黏膜病变。

2 从“络病理论”辨治脾胃病

1.2 肝胃(脾)失和，气机失调 肝为刚脏，属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄，主藏血，能调节人体情志活动，疏利胆汁，协助脾胃升降，输于肠道，促进脾胃对食物的消化及精微物质的输布。脾胃居于中焦，主腐熟、运化水谷，共奏消化、吸收之功，其中还须赖于肝脏的疏泄作用。七情太过，情志失调，则肝气不舒，疏泄失职而致肝郁气滞；饮食不节，脾胃壅滞即“土壅则木郁”，妨碍肝气条达。然肝气的疏泄还需脾胃气机升降条达，二者相辅相成，“土得木以疏通”“木赖土以滋养”，故而一般肝胃(脾)不和，其病机均离不开肝气为患[2]。王孟英云：“肝气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞。”《素问·六元正纪大论》中亦云：“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”此外，除了情志过极，饮食不节、饮食偏好也易导致肝气失调。因肝、脾、胃生理病理关系密切，相互影响，肝气失调则致证候丛生。《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜;其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”临证可见肝失疏泄，则会导致肝脾失调，脾气不升，出现腹胀、少腹痛、大便泄泻、食少即饱、痞满闷痛或腹中雷鸣作响、肢倦乏力等症状；肝气犯胃，胃气不降，出现胃脘胀痛、嗳气吞酸、呕吐、嘈杂、苔黄、脉弦等症；肝气郁结，胆汁疏泄不畅，则有胁肋疼痛，口苦，反酸，善太息或咽中如物梗阻，吐之不出，咽之不下，妇女则伴乳房胀痛、月经失调等症状。

1.3 调理气机升降 黄一峰认为，在脾胃系疾病的发生发展中，无论内因还是外因，终究其根本皆可归于气机升降斡旋的失调[3]。气机升降出入的协调平衡是保证生命活动正常进行的重要环节。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”湿热之邪，饮食内伤，肝郁气滞等病理因素均可导致脾胃气机升降失常，气机升降失常又反过来加重湿邪、气滞等病理因素的影响，导致胃病迁延不愈。正如《脾胃论》之言：“内伤脾胃，百病由生……形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病，则胃不能独行其津液，故亦从而病焉。”故而调理脾胃气机是治疗脾胃病的关键。葛教授常用以下几种方法：①化湿理气法。选方为藿朴夏苓汤、二陈汤加减，以芳香化湿或甘淡渗湿与醒脾和胃、健脾助运相结合，共奏恢复中焦气机升降之功。②清热理气法。方选左金丸、金铃子散加减，临床使用时加升麻、赭石，左金丸中黄连、吴茱萸两药并用，温清并施，取“辛开苦降，升降并进”之意，诸方合用可达清热解郁和胃之效。③调肝和胃法。方选柴胡疏肝散合香苏散加减，用白芍、柴胡、炒栀子等药物起柔肝、疏肝、散肝、清肝之功效，或可配合酸枣仁、柏子仁等安神之品，使木疏土达，脾胃自和。④抑肝扶脾法。方选痛泻要方加减，此方多用于慢性腹泻，方中白术健脾益气，培补坤元；白芍养肝阴，敛肝气，柔肝体，抑制肝木过旺而克伐脾土；陈皮理气醒脾和胃；防风调达肝气，升运脾气。全方共奏健脾疏肝、调理气机之功。

2.2 益气活血，化瘀通络 在对络病理论认识的基础上，葛教授以益气活血、化瘀通络为脾胃病主要治法。《临证指南医案》提到，“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”“数年痛必入络，治在血中之气”。气虚则血行无力，血行不畅而致瘀；气虚摄血无力，血溢脉外，离经之血而致瘀。瘀血不去，则新血不生。且动物实验研究表明，在溃疡形成的过程中，普遍存在微循环障碍[7]。溃疡愈合质量(QOUH)的提出也表明解除微循环障碍是防治溃疡复发和治疗难治性消化性溃疡的关键之处[8]，这与中医血瘀理论不谋而合。故葛教授认为，在溃疡病及其他长期迁延不愈的脾胃疾病的治疗上，调理气血应贯穿始终，诚如《医林改错》所说“治病之要诀,在明白气血”，亦如叶天士言“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血,则可知其治气治血之当然也”。葛教授临床用益气活血方加减，此方为黄老经验方，经葛教授多年临床应用及完善，并进行化裁而成，该方为黄芪建中汤合失笑散加减，药物组成:炙黄芪30 g，铁树叶30 g，炒白芍20 g，桂枝10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，制乳香3 g，炙甘草6 g。方中黄芪为君，甘温益气升阳以治中虚。桂枝味辛、甘，性温，温中助阳；白芍养阴，和里缓急，合桂枝和营卫而调阴阳；五灵脂、生蒲黄活血祛瘀，通络止痛，二药相合活血兼以调气，气血兼顾。上4味共为臣药。铁树叶、制乳香共用以增本方活血、通络、止痛之功效，为佐药。炙甘草为使药，调和诸药，补益元气。诸药合用，标本兼顾，共奏健中焦、畅气血之功。

3 中西结合，病证结合

在校本教材建设上，该校老师编撰的《民族工艺品的设计与开发》《壮族原生态音乐》《右江流域民族体育概论》等校本教材，通过非物质文化遗产相关课程的教学、研究、服务地方文化与经济发展等方式，在学生培养、教学研究等方面取得了较为显著的成果，教学质量和科研成果在学院内名列前茅。

4 三因制宜，个体论治

三因制宜，包括因地、因时、因人制宜，指治疗疾病时要考虑地域环境、季节气候以及人体体质、年龄等不同因素，是中医理论的特色与精华。《内经》蕴含着丰富的三因理论思想，历史上刘完素、张从正、朱丹溪、李东垣等医家，其学说虽各有立论，各有侧重，风格迥异，然三因制宜思想却贯穿其中。所以“三因制宜”理论思想拥有深刻的理论背景及实践基础，对指导临床有深刻的意义。葛教授临床辨治时常根据三因取法，做到“法取于因，方适于因”。①因地制宜。《素问·异法方宜论》记载：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”地域不同，阴阳五行之气必然存在差异，居民生活特点、患病情况均有所不同，此为因地制宜的重要根据[14]。吴门地区为江南水乡，湿邪盛行,易致痰饮、水湿等病邪停聚，故而针对久住本地区的病患，常予藿香、佩兰、茯苓等药化湿醒脾。②因时制宜。《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”人的生理活动随着时间变化而变化，患病时亦有时间节律的体现[15]。如秋冬季节，多表现为腹痛，此与现代医学流行病学中关于消化性溃疡的调查相符合[16]，黄梅雨季则多表现为腹胀，三伏天则多表现为嘈杂、口苦等。临床用药亦会因时制宜，如秋冬季多用炙黄芪、炙甘草、桂枝等药温通以助气化，黄梅雨季时常予大腹皮、青皮行气化湿等。李东垣也认为“凡用药，若不本四时，以顺为逆”。③因人制宜。人以天地之气生,四时之法成,由于禀赋寿夭，生理发育，情志心理，生活方式，发病预后各有不同,使个体之间存在着很大的差异,因此治病必须因人而异[17]。因人制宜的思想在“年长则求之于腑,年少则求之于经,年壮则求之于脏”(《素问·示从容论》)，“古之善用针艾者,视人五态乃治之。盛者泻之,虚者补之”(《灵枢·通天》)等条文中多有体现。故在临床诊治中针对不同年龄，年轻之人多以攻邪为主，补虚为辅，年老之人则以补益气血为主而稍予攻邪之品。葛教授诊治患者时，时常询问平时饮食偏好、工作住所等，并据此告诫患者日常饮食注意事项，嘱其适当运动，调节情绪等。正如《素问·上古天真论》所说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”

5 典型病例

尚某，女，31岁。2016-03-08初诊。上腹痛反复发作6年余，食后得减，伴有晨起恶心，嗳气，反酸，喜温喜按，偶有夜间上腹痛，食纳较差，小便正常，大便稍溏，夜寐尚可，舌黯淡，紫气隐隐，苔薄白根腻，脉细涩。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属气虚血瘀。治宜益气补虚，行气活血。方予益气活血方加减。药物组成：炙黄芪30 g，桂枝10 g，炒白芍20 g，炙甘草5 g，五灵脂10 g，铁树叶30 g，乳香3 g，海螵蛸30 g，黄连3 g，吴茱萸5 g，厚朴10 g。日1剂，水煎取汁250～300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2016-03-15二诊，患者诉腹痛减轻，恶心好转，仍有嗳气反酸，胃镜结果：浅表性胃炎，胃体息肉。原方加川楝子10 g、延胡索20 g、土鳖虫10 g，继服7剂。2016-03-22三诊，患者腹痛明显缓解，无明显恶心，偶有嗳气，上方加焦神曲10 g，14剂后症状基本消失。2017-03电话回访，患者自述药后症状未复发。

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按：本例患者纳差，喜温喜按，大便偏溏，辨证为脾虚。病程迁延6年，久痛久病入络，且舌质黯淡，紫气隐隐，脉细涩，此为气虚血瘀之证。当以益气补虚、行气活血之法，以益气活血方为基础，因患者恶心，嗳气，反酸，加用海螵蛸制酸和胃，吴茱萸降逆止呕，并予厚朴加强行气之功，以此推动血行，以达气血兼顾，畅健中焦之功。本例患者病程长达6年，恐有日久生热之变，故加少量黄连清热和胃。另根据患者胃镜检查结果及症状，再加川楝子、延胡索行气止痛，结合叶天士通络用药法，加用土鳖虫活血化瘀，破癥消积。最后加焦神曲消食和胃，巩固疗效。

小 结 葛教授临床辨治脾胃疾病，体现了中医气化升降理论及络病理论的内涵，以调节脾胃气机，通达胃络为治疗总则，临床中西辨病与辨证相结合，审证求因，处方用药灵活、主次分明，具有针对性，有明显的临床疗效。中医诊治重在辨证施治，临床疾病多有变化，准确辨证个体治疗，方有疗效。须知“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

(指导老师：葛惠男)

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