膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种临床常见病、多发病，以关节软骨退行性病理改变为基础，临床主要表现为膝关节肿胀、疼痛、僵硬、屈伸不利、活动受限，上下楼梯或坐起站立时尤为明显，有些患者有关节积液、弹响等表现，若治疗不及时，可导致膝关节畸形甚至残废。KOA的发病率与年龄成正比，随着我国人口老龄化的发展，KOA患病人数逐年增长，发病率达15.6%[1]，因此受到社会和医学界的高度关注。早期诊断和治疗KOA是临床一大难题，且由于目前医疗水平的局限性，对该病发病机制的认识尚未完全明确，因此尽管治疗KOA的方法及药物较多，但仍尚无能有效阻止该病进展的特效药物及方法。如何更为有效地防治KOA已成为全社会共同关注的问题。KOA治疗的主要目的是缓解疼痛，减轻炎症和延缓软骨退化，临床多以非甾体类抗炎镇痛药治疗，但副作用明显，尤其是胃肠道不良反应大，远期效果不理想。近年来大量多中心随机临床试验证实，针灸治疗KOA安全有效，副作用少，能有效消肿止痛，改善膝关节功能[2]，是KOA治疗的重要的非药物手法[3]。随着中医理论研究的深入，针灸治疗KOA在穴位选取、刺灸手法等方面有了新的发挥和运用。2016-05—2017-05，我们采用脐针联合远红外理疗治疗KOA 45例，并与硫酸氨基葡萄糖钾胶囊治疗45例对照，比较2种治疗方法的疗效及对患者血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)和基质金属蛋白酶3(MMP-3)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[3]中KOA的诊断标准：①近1个月反复膝关节疼痛；②X线摄片(站立位或负重位)显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞计数(WBC)<2 000个/mL；④中老年患者，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨擦音(感)。满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥项即可诊断。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]。①肝肾亏虚证：膝关节疼痛憋胀，胫软膝痠，屈伸不利，运动牵强，舌红，苔薄或薄白，脉弦或滑。②风寒痹阻证：膝关节僵硬疼痛，活动明显受限，舌淡，苔白，脉沉紧。③痰湿交阻证：膝关节肿胀积液、痠软疼痛，活动受限，舌淡胖，苔滑，脉滑。

病情分级参照Kellgren-Lawrence[5-6]法以患者X线摄片为依据分为5级。0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显；Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

1.1.2 纳入标准 ①符合KOA的诊断标准及辨证标准，且均单膝患病；②年龄40～75岁；③近2周未参加其他KOA相关的临床试验；④治疗前1周未服用同等功效的药物；⑤患者对本研究知情同意且有正确认识，并签署知情同意书，能坚持完成试验。

1.1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者；②妊娠或哺乳期妇女；③过敏体质或对多种药物过敏者；④合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及肿瘤、精神病患者；⑤合并其他关节疾病影响疗效判断者，如膝关节畸形、类风湿关节炎及膝关节骨折急性期等；⑥资料不全，无法判断疗效者，或依从性差不能按照要求进行试验者。

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1.1.4 中止、撤出标准 ①患者中途自动放弃治疗，包括不愿再接受脐针治疗、不能坚持定期复诊，或自行更改治疗方案者；②患者在临床观察期间出现意外情况，包括严重不良事件、因特殊生理变化不宜继续试验者；③试验期间参加其他临床试验或进行其他相关治疗者。

1.2 一般资料 全部90例均为我院中医科门诊就诊的KOA患者，随机分为2组。治疗组45例，男18例，女27例；年龄42～68岁，平均(62.52±4.37)岁；病程2～9年，平均(5.58±3.11)年；病情分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级5例；肝肾亏虚证19例，风寒痹阻证11例，痰湿交阻证15例。对照组45例，男20例，女25例；年龄46～66岁，平均(59.87±6.25)岁；病程3～10年，平均(5.32±3.48)年；病情分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级14例，Ⅲ级19例，Ⅳ级2例；肝肾亏虚证17例，风寒痹阻证15例，痰湿交阻证13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.2.2 远红外理疗 采用华伦远红外线理疗灯(立式CQJ-25，重庆华伦医疗器械有限公司)照射膝关节20 min，与脐针治疗同步进行，每日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加脐针联合远红外理疗治疗。

1.5 疗效标准 显效：关节疼痛、肿胀、压痛等症状、体征消失或基本消失，关节活动正常或不受限，治疗后关节症状积分为0或减少≥70%；有效：关节疼痛、肿胀、压痛等症状、体征有所好转，关节活动轻度受限，治疗后关节症状积分减少≥30%，<70%；无效：关节疼痛、肿胀、压痛等症状、体征及活动功能均无明显变化甚或加重，症状积分减少<30%[4，10]。

  

图1 脐针八卦全息图

2.2.1 SBM应答率 治疗1周，治疗组的应答率为50.00%，对照组为36.52%，率差的95%置信区间（95%CI）为13.48%（0.75%，26.21%）。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），FAS、PPS分析结论一致。FAS数据集结果见表1。

注意事项：①饭后1 h针刺治疗；②经期妇女不可刺；③针刺前脐部常规消毒，冬季注意保暖；④针刺前予以健康教育，若有晕针、滞针出现，即刻拔出，并积极采取相应的措施。

1.3.1 对照组 予硫酸氨基葡萄糖钾胶囊(山西康宝生物制品股份有限公司，国药准字H20051760)0.25 g，每日3次口服。

1.3.3 疗程及其他 2组均30 d为1个疗程，治疗3个疗程。2组在治疗期间每日行膝关节屈伸运动，以舒适为度，避风保暖，忌久站、久蹲、久跪、登山、爬楼梯等运动。

是指机会、价值定位、业务过程和关键资源。找准机会，围绕机会做合理的价值定位，业务过程能够实现价值定位，保证价值能够合时、合地、合质、合量地实现。为了使过程实现，要有关键资源。

1.4.2 关节症状评分及20 m行走时间[9] ①关节疼痛评分。0分：正常无痛；1分：轻度疼痛，但可耐受；2分：中度疼痛，稍有活动不便或影响睡眠；3分：重度疼痛，疼痛剧烈，难以忍受，明显影响活动及睡眠。②关节肿胀评分。0分：正常无肿胀；1分：轻度肿胀；2分：中度肿胀；3分：重度肿胀。③关节功能障碍评分。0分：正常无受限；1分：轻度受限；2分：中度受限；3分：重度受限。④关节压痛评分。0分：正常无压痛；1分：轻度压痛；2分：中度压痛；3分:重度压痛。⑤20 m行走时间。固定距离，重复行走2次，取平均值。2组治疗前后各测1次。

1.4.1 血清TNF-α及MMP-3 检测2组治疗前后血清TNF-α及MMP-3水平变化。方法：2组分别于治疗前后抽取肘静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清液，分装于Eppendorf管置-80 ℃低温冰箱中保存待检。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清TNF-α和MMP-3水平，试剂盒为北京瑞格博科技发展有限公司，操作严格按照说明书进行。

生态环境是社会发展、经济发展的基石，也是其极为重要的组成部分，所以要想社会经济得到可持续发展，就需要对生态环境加以保护，加大生态文明的建设力度，从而实现环境、人、社会的和谐发展。在经历了环境管理的起步、创建、发展及深化阶段后，环境规制并没有达到预期效果,原因之一是政府在制定环境管理政策时更多地考虑了政策本身对于企业环境行为的直接影响,而忽略了驱动企业环境行为的其他影响因素。[1]

1.4 观察指标

2.1 2组治疗前后血清TNF-α及MMP-3水平比较 见表1。

1.3.2.1 脐针治疗 肝肾亏虚证针刺坎位、震位、坤位、艮位、兑位；风寒痹阻证针刺坎位、离位、巽位；痰湿交阻证针刺坤位、艮位、兑位、震位、坎位(具体位置见图1)。

胡传敏： 1948年出生。1967年上海市七宝中学高中毕业，1968年赴黑龙江生产建设兵团，1979年任职上海戏剧学院图书馆，期间1980至1982年就读复旦大学分校图书情报专业（专科）。一直从事文献采集整理工作至2008年退休。后仍受聘于上海戏剧学院图书馆、博物馆从事文献采集整理工作至今。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LDS法；计数资料率的比较采用χ2检验，等级资料采用Kruskal-Wallis法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

操作手法顺序：一摸二揉三刺；治疗顺序：一取症状二取系统三取疾病；手法原则：进针必有方向，下针须含补泻[7]。脐针操作为定位治疗而非直刺，以脐蕊(神阙穴)为中心，呈放射性斜刺或横刺。针刺方向要根据患者阴阳盛衰和疾病的证型决定，补泻要根据五行生克制化确定，采用“虚则补其母，实则泻其子”的治疗方法，具体为比合法、我生法、生我法和克我法4种[8]。针具为毫针(华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司，规格0.30 mm×4.0 mm)，以0.5%安尔碘消毒，以脐蕊为中心斜刺10～15 mm，留针20 min，每日1次。若急性疼痛可间断性强刺激，痛止针起。

2 结 果

1.4.3 安全性评价 血压、心率、呼吸、脉搏，心电图，血、尿、粪常规，肝、肾功能，2组均于治疗前后各检查1次，观察有无明显异常变化。

由表1可见，2组治疗后血清TNF-α及MMP-3水平均较本组治疗前明显下降(P<0.05)，但2组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

 表1 2组治疗前后血清TNF-α及MMP-3水平比较  

  

治疗组(n=45)治疗前治疗后对照组(n=45)治疗前治疗后TNF-α(ng/L)101.37±10.1895.21±9.08*99.31±11.0794.31±1.44*MMP-3(μg/L)1.31±0.141.23±0.09*1.40±1.151.23±0.05*

与本组治疗前比较，*P<0.05

2.2 2组治疗前后关节症状评分及20 m行走时间比较 见表2。

 表2 2组治疗前后关节症状评分及20 m行走时间比较  

  

治疗组(n=45)治疗前治疗后治疗前后差值对照组(n=45)治疗前治疗后治疗前后差值关节疼痛(分)2.59±0.380.92±0.36*1.80±0.71△2.45±0.301.13±0.35*1.32±0.52关节肿胀(分)1.82±0.130.32±0.05*1.22±0.68△1.85±0.210.38±0.14*1.08±0.45关节功能障碍(分)2.34±0.680.90±0.59*1.40±0.77△2.49±0.651.24±0.57*1.30±0.83关节压痛(分)1.80±0.831.20±0.92*1.18±0.54△1.80±1.020.60±1.01*1.05±0.82行走时间(s)26.89±3.1012.58±1.84*14.23±3.60△27.48±2.0517.21±1.78*10.23±3.53

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗前后差值比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后关节疼痛、关节肿胀、关节功能障碍及关节压痛评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，20 m行走时间减少(P<0.05)，且2组治疗前后差值比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)，治疗组大于对照组。

2.3 2组临床疗效比较 见表3。

在结束上述作业环节，且各部分均达到相应强度要求后，便可进行隧洞开挖处理，具体工艺流程如下：测量放样→钻孔→装药连线→爆破通风→安全处理→出碴清底→围岩支护→清理工作面→测量放样（进行下一循环施工）。

 

表3 2组临床疗效比较 例

  

组 别n显效有效无效治疗组4530132对照组4527135χ2值11.806P值0.003

表3数据以Kruskal-Wallis法检验显示，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

膝关节由3个部分组成，分别为股骨远端内外侧髁、胫骨近端平台及髌骨。膝关节的动静态稳定性的保持除靠骨骼结构支持外，还需要其附着在关节上的肌肉、肌腱、韧带、半月板及相关神经组织控制协调[11]。KOA主要累及关节软骨、软骨下骨和滑膜等组织结构，病变导致关节软骨变性、关节磨损形成边缘骨赘，关节功能日渐减弱甚至丧失[12]。现代医学关于KOA的发病机制尚未有定论，但普遍认为膝关节负荷过重是其发病的重要因素之一[13]。急性或慢性的机械力作用对膝关节的影响尤为明显，高负荷运动破坏软骨拱形纤维结构，造成软骨损伤[14]。此外，生物化学反应、炎症反应及免疫因素均参与KOA的发病过程[15]。TNF-α是参与KOA发病进程中的重要炎症因子，可以促进血浆酶原激活物的产生，诱导软骨细胞产生过氧化反应，加速软骨细胞凋亡，使关节软骨受到破坏。TNF-α还对成骨细胞有抑制作用，同时刺激破骨细胞，促进关节软骨基质的降解和破坏[16]，加重关节炎症反应，引起疼痛。基质金属蛋白酶参与软骨及周围基质的破坏过程，能够降解细胞外基质中的各种基质蛋白，使关节软骨细胞破坏而无法维持细胞外基质合成与降解间的平衡，从而破坏关节软骨[17]。MMP-3是基质金属蛋白酶类的主要成员[18]，属于基质溶解素，参与降解Ⅱ型胶原的过程，也使与透明质酸相连的可聚蛋白多糖由于网络的松解而丢失。研究表明，KOA患者血清TNF-α及MMP-3水平显著高于正常人，且与患者的病情严重程度呈正相关，降低TNF-α、MMP-3水平有助于提高临床的治疗效果[19-21]。现代医学临床对KOA的治疗有手术和非手术治疗，手术治疗以关节镜治疗和人工关节置换术为主，患者较为痛苦，依从性差，且主要针对晚期患者，不适用于早期患者。非手术治疗有关节腔注射和口服药物等方法，非甾体类抗炎药为临床常用药[22]，对缓解关节疼痛、肿胀及屈伸不利作用较好，但会抑制软骨合成，过度使用反而加重KOA的病变和胃肠道负担。硫酸氨基葡萄糖钾胶囊中含有天然氨基多糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必须的重要成分，能促进软骨细胞的合成并保护其不受破坏性酶的损害，可改善关节活动，缓解疼痛，阻止KOA病情的发展，对肝、肾、血液系统影响小，临床使用安全，目前多作为治疗KOA的基础用药。

KOA属中医学“骨痹”范畴，中医名为“膝痹”。《内经》载“肝主筋，肾主骨”，筋骨强壮有赖于肝肾的滋养。《张氏医通》载：“膝为筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”肝主筋,主束骨而利关节；肾主骨,藏精气而充髓壮筋骨。中老年人肝肾渐衰，精血亏虚，无以濡养筋骨，加之外感风寒湿邪，瘀阻经络，气血不畅，骨失所养，筋脉拘急，不通则痛，导致KOA。故KOA为本虚标实、虚实夹杂之证，肝肾亏虚为本，风寒痰湿瘀为标。

犹他州联合市政电力系统公司(UAMPS)正计划在爱达荷国家实验室使用纽斯凯尔小堆建设美国首座小堆电厂，预计该电厂将由12座小堆组成，将在21世纪20年代中期投运。

脐，神阙穴也，是脐针疗法的独门穴[7]。脐是人体最大的全息元，是生命之始。从全息律角度看，人体经络系统为全身的信息流，每个穴位都包含着经络信息，神阙作为全身惟一可见的穴位，是最高信息元的穴位，同时作为人体的正中点，与诸经密切相关，也与一切病证密切相关。有研究表明，脐洛书全息律对疼痛性疾病的诊疗准确率较高[7]。本研究以脐八卦全息规律为指导，根据证型寻找相应的脏腑对应点，以五行生化克制为原则治疗KOA。脐针采用的脐八卦全息为后天八卦，如《说卦传》中所载：“帝出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，说言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成言乎艮。”六腑对五脏，五脏对五行，五行对八卦，肝属震属木，肾属坎属水，心属离属火，脾属坤属土，肺属兑属金。KOA以肝肾不足为发病之本，治宜补益肝肾，针刺多选震位、坎位；同时根据病因，虚者以“虚则补其母”为原则，肝肾亏虚证针刺坎位、震位、坤位、艮位、兑位，金生水，水生木，选坤位、艮位，取脾胃为后天生化之源以补益先天之义。实者以“实则泻其子”为原则，风寒痹阻证针刺坎位、离位、巽位，使水生木，木生火，以祛风升阳止痛；痰湿交阻证针刺坎位、坤位、兑位，使土生金，金生水，以祛痰利湿止痛。配合远红外线理疗灯照射膝关节痛处，远红外线穿透皮肤，对肌肉、关节组织产生温热效应，使局部组织温度升高，肌肉松弛，毛细血管扩张，加速血液循环，促进新陈代谢，进而起到消肿、消炎、缓解疼痛的作用。此外，温热作用还能降低神经系统兴奋性，有镇痛、解痉的作用[23]。

（3）依据相关标准原则。茶产品的实际检验是依据相关标准，来自于标准的检验方法，具有准确性高、可靠性强、重复性好的优点。近年来，包括茶产品在内的食品标准大量更新，因而该课程在检验方法的选择上优先选用最新的现行国家标准。

本研究结果显示，在硫酸氨基葡萄糖钾胶囊治疗基础上加脐针联合远红外理疗治疗KOA临床疗效明显优于单用硫酸氨基葡萄糖钾胶囊治疗(P<0.05)，且关节疼痛、关节肿胀、关节功能障碍及关节压痛评分低于对照组(P<0.05)，20 m行走时间少于对照组(P<0.05)，血清TNF-α及MMP-3水平较治疗前降低(P<0.05)。提示脐针联合远红外理疗能有效抑制KOA炎症细胞因子的渗出，促进软骨合成修复，有效缓解关节疼痛，改善关节活动功能，延缓病情进展。中西医治疗方法各有所长，中医以整体为原则诊治疾病；西医则是分析局部病变部位，根据局部病变的生理病理变化治疗疾病。两者对KOA的认识和治疗宗旨有一致性，单纯的中医或西医治疗均存在不足，临床应两者联合，取长补短。本研究立足中西医结合的治疗思路，以硫酸氨基葡萄糖钾胶囊作为KOA的基础治疗以缓解关节疼痛，改善活动功能，促进软骨的合成。中医治疗以脐针为主，远红外理疗为辅，根据证型选择脐针针刺部位及手法，以补益肝肾，祛风升阳，化痰除湿，整体调理机体功能，疗效显著，值得临床推广应用。

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