支气管哮喘是一种异质性疾病，以气道的慢性炎症为主要特征，以长时间反复发作的呼吸道症状如喘息、气促、胸闷、咳嗽为主要临床表现，同时伴有可逆性气流受限[1]。近些年，我国儿童支气管哮喘的发生率与死亡率有逐年上升趋势，1990年全国城市14岁以下儿童支气管哮喘累计患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%[2-4]。支气管哮喘具有反复发作的特点，严重影响儿童的生长发育与日常生活质量。目前西医主要采用糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱类、白三烯受体拮抗剂等药物治疗与预防支气管哮喘，总体控制水平尚不理想[5]，同时西药有诸多副作用，在临床应用中受到了较多的限制。气道重塑是决定支气管哮喘预后转归的主要因素，也是支气管哮喘反复发作、持久难愈的重要因素。目前研究发现，转化生长因子β(TGF-β)/Smads信号转导通路是导致支气管哮喘气道重塑的重要信号转导机制之一[6]。天灸疗法是将“冬病夏治”理论运用于临床实践的一种治疗方法。目前，由于天灸疗法在防治支气管哮喘具有显著临床疗效，得到了中医儿科学界同仁的普遍认可。本研究以TGF-β/Smads信号转导通路为切入点，探讨天灸疗法在治疗与预防小儿支气管哮喘方面存在的可能机制。2015-07—2017-08，我们采用天灸疗法治疗儿童支气管哮喘缓解期患儿60例，并与西药治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[7]。临床缓解期指经过治疗，或未经治疗但症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医儿科常见病诊疗指南》[8]，中医体质分型标准参照《中医体质分类与判定》[9]关于“痰湿体质”的分型标准。主项：面部皮肤油脂较多，多汗而黏，胸闷痰多；副项：面色黄胖而黯，眼胞微浮，容易困倦，平素舌体胖大，口黏腻，身重不爽，喜食肥甘，大便正常或不实，小便不多或混浊，苔白腻，脉滑。

1.1.3 纳入标准 ①5～15岁支气管哮喘缓解期患儿；②符合支气管哮喘西医诊断标准及缓解期标准；③符合支气管哮喘中医诊断标准及“痰湿体质”诊断标准；④深圳籍儿童。

本研究将全因死亡率及心衰再入院率作为终点事件，发现标准治疗组在出院后6个月内发生终点事件9例，伐普坦组发生2例，这11例患者均合并肾功能不全。肾功能不全影响心衰预后。研究[20-21]指出，血肌酐在出院后半年增加>3 mg/L可能提示心衰预后不良。Uemura等[22]对合并肾功能不全的心衰患者进行半年以上的随访后发现，托伐普坦可以避免血肌酐增高，降低再入院率。最新研究[23]证实，长期服用托伐普坦[服用时间为(347±212) d]可以降低肾功能恶化风险，进而影响心衰患者的长期预后。因此，在传统利尿或醛固酮拮抗剂的基础上，应用托伐普坦对肾功能不全患者的长期治疗效果可能优于标准治疗。

乔-彼 得· 威 特 金（Joel-Peter Witkin） 美国摄影师。他的作品常以死亡、尸体（或尸块）为主题，以诸如侏儒、变性人以及畸形人等各式边缘人物为拍摄对象。他创造的合成场景，常常使人联想到某些宗教故事或经典画作。其作品因题材的惊世骇俗，时常令公众舆论大惊。他的艺术作品常因挑战常规而遭受排挤。

1.3.1 天灸组 予天灸疗法。药膏药物组成：皂角刺、炙麻黄、芥子、细辛，均选取道地药材，将上药按照1∶1∶1∶1的比例配置，研碎成细末，取姜汁调制成膏状，制成直径10 mm的圆形药膏饼。治疗方法严格按照“深圳市冬病夏治‘三伏灸’技术操作规程”：取双侧定喘、肾俞、肺俞、脾俞，将药膏饼置于上述穴位，用30 mm×30 mm胶布固定，敷贴时间为1～2 h。以局部皮肤潮红，但不起水疱为度。分别于伏前10 d(伏前加强)、初伏首日、中伏首日、末伏首日、伏后10 d各贴敷1次，连续5次为1个疗程。

1.2 一般资料 全部120例均为我院中医科门诊支气管哮喘缓解期患儿，按随机数字表法分为2组。天灸组60例，男29例，女31例；年龄6.3～11.2岁，平均(8.70±2.46)岁；病程1.8～4.5年，平均(3.14±1.30)年。西药组60例，男33例，女27例；年龄7.4～12.1岁，平均(9.73±2.33)岁；病程2.1～4.75年，平均(3.46±1.29)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。同时期我院保健科正常儿童30例为正常组，男17例，女13例；年龄5.9～11.5岁，平均(8.7±2.8)岁。

1.3 治疗方法

1.1.5 其他 本课题研究方案、研究内容均由广东省深圳市儿童医院伦理委员会审核、批准；研究者均向纳入研究病例所有患儿监护人详细说明本课题详细研究方案，以及本研究给患儿带来的益处与风险；患儿法定监护人均签署知情同意书。

2.1 病例情况 在本课题研究过程中，天灸组有2例患儿在天灸治疗期间，因调护不慎而导致支气管哮喘急性发作，西药组有1例患儿未规律用药，此3例视为脱落病例。

1.1.4 排除标准 ①年龄<5岁或>15岁；②哮喘急性发作期：有喘促、气急、咳嗽阵作等表现，甚至端坐抬肩、不能平卧，两肺听诊闻及哮鸣音；③合并有心、脑、肺、肝、造血系统等严重原发性疾病，或有恶性肿瘤、结核病等消耗性疾病的患者；④已知对本研究贴敷制剂药物成分过敏者；⑤贴敷穴位部位皮肤有破损者。

1.3.2 西药组 予吸入用布地奈德混悬液(澳大利亚AstraZeneca Pty Ltd，进口药品注册证号H20140475)，每日吸入100 μg，每日2次，时间要求与天灸疗法同时期进行。

1.4 观察指标 2组均于治疗前后1 d 8:00空腹采集静脉血3 mL，正常组在同时期采集静脉血3 mL，运用实时荧光定量聚合酶链式反应(Real-time RT-PCR)检测目标基因。

1.4.1 主要试剂与仪器 ①主要试剂：RNAiso plus试剂盒[宝生物工程(大连)有限公司]；Prime Script Rt Master Mix Perfect Real Time试剂盒[宝生物工程(大连)有限公司]；SYBR Premix Ex TaqTMⅡ(Tli RNaseH Plus)荧光定量反应试剂盒[宝生物工程(大连)有限公司]；Premix Ex TaqTM(Probe qPCR)荧光定量反应试剂盒[宝生物工程(大连)有限公司]；无水乙醇(江苏强盛功能化学股份有限公司)；引物合成[生工生物工程(上海)股份有限公司]；20×红细胞裂解液[天根生化科技(北京)有限公司]。②主要仪器：BioPhotometer核酸蛋白测定仪(德国Eppendorf公司)；7500型实时荧光定量PCR仪(美国ABI公司)。

由表2可见，2组治疗前TGF-β1 mRNA表达水平均明显高于正常组(P<0.01)。治疗后2组TGF-β1 mRNA表达水平较本组治疗前均明显下降(P<0.01)，且天灸组低于西药组(P<0.05)。2组治疗后TGF-β1 mRNA表达水平与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

 

表1 关键分子引物序列

  

基因上游引物(5’-3’)下游引物(5’-3’)序列长度(bp)TGF-β1TACCTCCATTGCTCCTGACCCCGGTGGAAGGCATAAGAT201Smad3CTGACAAGCAATCCTTCCCTCAGCCCCTTAGTCTTTCCTG233GAPDHCGTGTTCCTACCCCCAATGTTGTCATACTTGGCAGGTTTCT178

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，2组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，对于不符合正态分布的实验数据，采用秩和检验。

2 结 果

这是他们第一次来银行，以往我寄钱回去，都是表哥或者邻居帮他们去取。现在气哼哼的爸爸进入银行业务大厅后，声音马上低了几度，并且表情局促，不停回头看是不是留下了脏脚印，银行的地面擦得太亮了。

2.2 3组TGF-β1 mRNA表达情况比较 见表2。

2017年，黑龙江省委1号文件和实行河长制的意见、生态文明建设的相关文件，均将实行最严格水资源管理制度作为重要内容。省政府召开全省视频会议，对推进最严格水资源管理制度做出全面安排；市县党委政府进一步强化对实行最严格水资源管理制度的组织领导和政策支持，多个市县政府召开了常务会议、办公会议，研究推进最严格水资源管理制度，政府负责、水利牵头、部门协调配合的机制进一步得到加强。

数据管理子系统实现了对天眼系统数据库内各类资料数据的维护管理。天眼系统数据库是整个系统正常运行的基础，库内各类资料数据的准确性和特征统计分析、历史资料整编维护等工作，直接决定了业务系统运行的质量。数据管理子系统主要实现了对实时数据的维护管理（增、删、改）、特征统计分析、历史数据整编转存以及数据库用户管理、安全检测、实时和定时备份等管理维护功能。

 表2 3组TGF-β1 mRNA表达情况比较  

  

组 别n治疗前治疗后天灸组581.81±0.22*0.81±0.22△#西药组591.83±0.13*1.15±0.30△正常组301.00±0.00

与正常组比较，*P<0.01；与本组治疗前比较，△P<0.01；与西药组治疗后比较，#P<0.05

1.4.2 方法 取静脉血500 μL加入15 mL离心管内，加入裂解液10 mL，充分裂解；待管内液体变澄亮后，离心；去掉上清，留底液约100 μL；磷酸缓冲盐溶液(PBS)反复洗涤3次。加入RNA iso plus 1 mL，充分吹打，置于冰上充分裂解10 min。按照Prime Script Rt Master Mix Perfect Real Time试剂盒要求实验方法提取总RNA，运用BioPhotometer核酸蛋白测定仪对RNA质量进行分析；按照SYBR Premix Ex TaqTMⅡ(Tli RNaseH Plus)及Premix Ex TaqTM(Probe qPCR)试剂盒实验方法，将总RNA反转录成cDNA；运用Real-time RT-PCR检测转化生长因子-β1(TGF-β1)mRNA、Smad 3 mRNA的转录水平。Real-time RT-PCR反应条件：预变性95 ℃，持续15 s；变性温度95 ℃，持续5 s,退火温度60 ℃，持续34 s，40个循环，同时做熔解曲线。Real-time RT-PCR检测独立重复3次。本研究涉及关键分子引物序列，见表1。Real time RT-PCR实验数据的计算方法参照文献[10]。

2.3 3组Smad 3 mRNA表达情况比较 见表3。

 表3 3组Smad 3 mRNA表达情况比较  

  

组 别n治疗前治疗后天灸组582.06±0.16*1.13±0.34△西药组592.11±0.27*1.21±0.38△正常组301.00±0.00

与正常组比较，*P<0.01；与本组治疗前比较，△P<0.01

由表3可见，2组治疗前Smad 3 mRNA表达水平均明显高于正常组(P<0.01)。2组治疗后Smad 3 mRNA表达水平较本组治疗前均明显下降(P<0.01)，但2组治疗后Smad 3 mRNA表达水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后Smad 3 mRNA表达水平与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前，西医治疗儿童支气管哮喘主要采用糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱类、白三烯受体拮抗剂等药物，通过大量临床观察发现，长时间吸入糖皮质激素可导致一系列不良反应，如口腔真菌感染、喑哑、靶身高降低等[11]，β2受体激动剂可导致心悸、手颤等不良反应，茶碱类药物容易引起严重心律失常，白三烯受体抑制剂长期使用能够引起部分患儿出现精神神经异常，如自杀倾向[12]，因此西药在临床应用中受到诸多限制。中医药治疗儿童支气管哮喘有丰富的经验，方法多样，疗效显著，副作用小[13]。

在对微流控芯片信号进行小波去噪时,应根据微流控芯片信号的特点,选取合适的小波基函数,以确保对信号的去噪效果。图2表示在信号去噪过程中,小波变换的分解层数均为4层,不同的小波基对模拟微流控芯片信号去噪处理后信号的均方根误差和信噪比的结果曲线。图中,横坐标表示小波基,其中1～9表示小波基db1～db9;2～18表示小波基sym1～sym9;19～32表示小波基bior1.1～bior6.8;33～38表示小波基coif1～coif5。

中医学认为，儿童支气管哮喘多因素体禀赋有异，肺、脾、肾三脏不足，痰饮留伏于肺，成为哮喘之夙根，感受时邪、接触异物或异味、嗜食酸咸等可引动伏痰，发为哮喘。《证治汇补》将其病机概括为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。因此，目前中医学界认为儿童支气管哮喘反复发作、经久难愈之根本在于“痰饮留伏”。缓解期之中医治疗，不仅需要调补肺、脾、肾三脏之不足，更在于去除夙根伏痰以阻止其反复发作。天灸疗法是中医药治疗与预防支气管哮喘的传统治疗方法，是将《素问》“春夏养阳”“冬病夏治”等传统理论运用于临床实践。清·张璐《张氏医通》中不仅首次详细论述了天灸疗法的理论基础及渊源，同时提出了临床行之有效的天灸方剂，后世所采用的天灸方剂均在张氏天灸方剂的基础上加减而成。本研究所采用的天灸方剂是我国著名儿科专家、湖北中医学院陈陶后教授的经验方，方中细辛温阳散寒，祛痰平喘，通利血脉；芥子豁痰利气，散结消肿，善于消散肺络之伏痰；皂角刺善入络搜风，芥子与皂角刺合用可消除肺络内伏之风痰；炙麻黄宣肺平喘，透发毛窍，助其他三药透皮内入。四药合用以温阳祛风豁痰，消除哮喘夙根之风痰。临床观察研究及实验研究证实，本研究所采用的天灸方剂在预防与治疗儿童支气管哮喘方面具有显著疗效[14-15]。

TGF-β/Smads信号转导通路能够引起支气管哮喘气道重塑，是引起儿童支气管哮喘反复发作、影响远期预后的重要因素。TGF-β1被认为是哮喘气道重塑的主要调控因子，直接影响气道壁胶原沉积，促进纤维化的形成[6]。Smads蛋白家族是TGF-β1受体复合物的下游信号调节蛋白，参与调控细胞的增殖、转化、合成、分泌及凋亡。Smad 3是受体调节型Smad蛋白，其与Smad 2一起被TGF-β1的Ⅰ型受体磷酸化后，可与Smad 4形成异源性多聚体，并转入细胞核内与DNA结合，激活DNA转录，调节靶蛋白的表达，从而引起气道重塑[16]。

本研究以TGF-β/Smads信号转导通路为切入点，观察了天灸疗法对支气管哮喘缓解期患儿TGF-β/Smads信号转导通路关键分子基因表达的影响。通过与正常组比较，治疗前2组患儿TGF-β1 mRNA、Smad 3 mRNA的表达量较正常组明显升高(P<0.01)，证实TGF-β1、Smad 3在支气管哮喘疾病发生发展过程中发挥着重要作用。2组治疗后TGF-β1 mRNA、Smad 3 mRNA的表达量均明显降低(P<0.01)，且天灸组TGF-β1 mRNA表达量低于西药组(P<0.05)，提示天灸组在防治儿童支气管哮喘方面甚至优于吸入用布地奈德混悬液。说明天灸疗法能够通过TGF-β/Smads信号转导通路控制支气管哮喘患儿气道重塑，从而降低小儿支气管哮喘的反复发作率和改善远期预后。

由于沟槽辊上多个环形流道内的流体特性相同[4]，故为了减轻计算机的运行负荷、节约计算时间，对辊壳式流浆箱实验装置的内部流场进行简化，选取沟槽辊中的一个环形流道，用SOLIDWORKS软件建立从均衡室入口至浆流出口的流场模型，再用 ICEM-CFD 软件中的四面体网格划分方法进行网格划分，经反复尝试，最终确定最佳网格尺寸为 4 mm，网格总数约20万，划分网格后的流道模型如图3所示。模型具体参数与文献[2，5]的建模参数相同。

参考文献

[1] 时国朝,侯小霞.临床症状在哮喘诊断及评估中的作用[J].诊断学理论与实践,2016，15(3):209-211.

[2] 全国儿科哮喘协作组．全国90万0～14岁儿童中支气管哮喘患病情况调查[J]．武汉市医学科研，1995，17(1)：31-32．

[3] 全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志,2003,41(2):123-127.

[4] 全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查[J].中华儿科杂志,2013,51(10):729-735.

[5] Wong GW,Kwon N,Hong JG,et al.Pediatric asthma control in Asia:phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific(AIRIAP 2)survey[J].Allergy,2013,68(4):524-530.

[6] Kenyon NJ,Ward RW,Mcgrew G,et al.TGF-beta 1 causes airway fibrosis and increased collagen Ⅰ and Ⅲ mRNA in mice.[J].Thorax,2003,58(9):772-777.

[7] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.

[8] 中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：22-25.

[9] 中华中医药学会.中医体质分类与判定[M].北京：中国中医药出版社，2009：134-136.

[10] Schmittgen TD,Zakrajsek BA,Mills AG,et al.Quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction to study mRNA decay:comparison of endpoint and real-time method[J].Anal Biochem,2000,285(2):194-204.

[11] Kelly HW,Sternberg AL,Lescher R,et al.Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height[J].N Engl J Med，2012，367(10):904-912.

[12] 马培奇.白三烯受体拮抗剂可致精神异常症状[J].上海医药,2009，30(9):408.

[13] 占科,喻闽凤.中医药治疗儿童支气管哮喘进展[J].实用中西医结合临床,2009,9(1):87-89.

[14] 万力生,朱锦善,王霞灵,等.喘敷灵巴布剂对哮喘大鼠气道上皮癌基因c-fos表达的影响[J].中华中医药学刊,2006,24(9):1671-1672.

[15] 向希雄,司银梅.喘敷灵贴剂三伏穴位敷贴防治小儿哮喘的疗效观察[J].湖北中医杂志,2010,32(10):63-64.

[16] Xie S,Sukkar MB,Issa R,et al.Regulation of TGF-beta 1-induced connective tissue growth factor expression in airway smooth muscle cells[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2005,288(1):L68-L76.