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腹腔镜游离胃与传统胸腹两切口在中段食管癌手术中的比较

更新时间:2009-03-28

食管癌是一种较为常见的消化道恶性肿瘤,其发病率占所有癌症的第四位,其预后总体较差,缺乏有效的治疗手段[1]。目前,临床上对食管癌主要是采用以外科手术为主,放化疗为辅的综合治疗措施。食管分为颈段食管、胸段食管及腹段食管,其中胸段又分为上、中、下上段,食管癌多好发于胸中段[2]。随着腔镜技术的成熟,腔镜包括胸腔镜、腹腔镜在食管癌手术中应用越来越广泛。对于可手术切除的中段食管癌来讲,相比较于传统胸部、腹部双切口手术方式,越来越多的临床医生选择行腹腔镜游离胃食管癌根治术[3]。关于2种手术方式的对比研究较少,本研究回顾性分析我院行2种手术治疗中段食管癌患者的资料,对比研究2种手术方式的术中及术后情况,为临床中段食管癌手术方式的选择提供依据。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2017年1月就诊于蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科并行手术治疗的72例食管中段癌患者临床资料,且所有患者均为初次手术病例。其中男41例,女31例,年龄39~71岁。根据手术方式不同将患者分为观察组和对照组,观察组33例,采用腹腔镜游离胃开放进胸食管中段癌根治术;对照组39例,采用传统胸腹两切口开放食管中段癌根治术。体重指数(body mass index BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方; ASA分级:美国麻醉师协会(ASA)根据患者术前情况对患者分级,共分为6级,1级表示器官、生理、生化或精神系统紊乱,2级及2级以上表示除1级以外的情况。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

 

1 2组患者一般临床资料比较

  

组别男女年龄/岁BMI/(kg/m2)ASA分级 1级 ≥2级 肿瘤直径/cm肿瘤浸润深度 T1+T2 T3 T4 观察组19(57.6)14(42.4)57.0±12.123.1±3.020(60.6)13(39.4)2.1±1.810(30.3)16(48.5)7(21.2)对照组22(56.4)17(43.6)52.3±13.622.7±2.926(66.7)13(33.3)1.9±1.79(23.1)23(59.0)7(17.9)χ2/t值0.0101.5360.5740.2850.4840.815P值0.9210.1290.5670.5940.6300.665

:()内数字为百分比/%。

1.2 方法 胸腔内操作:观察组和对照组是相同的。全麻双腔气管插管成功后,取左侧斜卧后3/4位,右侧背部垫一棉垫,右上肢固定,常规消毒铺巾,取右胸第4或第5肋间进胸。探查无禁忌后,将肺向前牵拉,双4号线结扎并切断奇静脉,近心端缝扎。在癌肿上下切开纵膈胸膜,仔细分离,完全分离后上下游离食道,上至肿瘤上方5 cm,下至食管裂孔处并稍切开膈食管韧带,期间清除食管旁淋巴结及下肺静脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、喉返神经下方淋巴结。腹部手术操作:(1)观察组:腹部五孔法(脐下取孔进镜头,分别于双侧腹直肌外侧略高于脐水平,腋前线内侧肋下2 cm左右取操作孔四处)植入Trocar,建立气腹至12~15 mmHg,置入器械,探查无禁忌后将胃提起,胃网膜右血管弓外切开大网膜游离胃,右至幽门下区,注意保护胃网膜右血管及血管弓,向左分离出胃网膜左血管Hemolock及钛夹夹闭切断,继续向上处理脾胃韧带、胃短血管,至贲门左,清除贲门左淋巴结;继之切开肝十二指肠韧带内侧,沿肝左叶后下缘切开肝胃韧带,至贲门右并清扫贲门右淋巴结,将胃向上翻开,在胃小弯和胰腺上缘显露胃左动静脉,清扫胃左血管及腹腔干周围淋巴结,Hemolock及钛夹夹闭切断胃左血管。继续分离胃后区域并处理胃后血管,至贲门后。胃游离完毕后,切开膈肌扩大食管裂孔,使胸腹腔相通。查无明显出血后停气腹,缝合腹部切口。将胃提入胸腔,切割闭合器切割胃体形成管状胃,待吻合。(2)对照组:上腹正中切口,一般长10~15 cm左右,进腹探查后行胃的游离及淋巴结清扫,具体范围同观察组相同,管型胃的制作则在腹腔内操作。随后经食管裂孔提入胸腔待吻合。胸腔内吻合方式2组相同。于食管癌肿上缘约5 cm处切开食管,塞入底钉座,并行荷包缝合固定,沿缝合处下方约0.5 cm处切断食管。打开管状胃前壁,碘伏消毒,塞入吻合器,行食道胃体后壁(大弯侧)端侧吻合术,加强固定,完善后续步骤,胸腔置引流管一根。

1.3 观察指标 观察组与对照组相比较,观察2组手术时间、腹部手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后引流量、疼痛程度、胃肠功能恢复时间、住院时间、胸腔引流管拔出时间、术后切口感染发生例数、肺部感染发生例数以及2组患者术后吻合口漏的发生情况。手术时间是指麻醉开始至患者离开手术室的时间;腹部手术时间是指单纯行胃游离及胃周围淋巴结清扫的时间;术后引流量是指术后胸腔引流管至拔管共计引流量;疼痛程度是指采用数字疼痛评分法,用数字0~10代替文字来表示疼痛程度;胃肠功能恢复时间以术后患者首次排气时间为准。

1962年,Brown University 的物理学教授Peter Westervelt首次提出了参量阵的概念。参量阵定向扬声器向空气介质中发出强烈调制的超声波,在沿其传播轴前进的过程中产生差频信号,不断通过非线性作用解调出声频信号,这些不断解调出来的声频波累积叠加起来,一个端射式虚拟声源阵列就得以实现。这个虚拟声源阵即所谓的参量阵。参量阵使得声频波的能量在声波前进方向上不断得到加强,而由于超声波具有很强的指向性, 在传播主轴方向以外这种叠加加强效应很微弱,最终导致声频波在主传播轴方向具有了极高的指向性。参量阵的提出为产生高指向性声频波的实现提供了理论依据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行处理,计量数据用描述,采用t检验,计数数据用%描述,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2组患者均手术成功,2组比较,观察组手术时间、腹部手术操作时间、术后住院时间均较对照组缩短(P<0.05);观察组术中出血量、术后引流量明显减少(P<0.05);2组患者淋巴结清扫个数、术后胸腔引流管拔出时间、术后吻合口漏的发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后疼痛程度较对照组明显减轻且胃肠功能恢复提前(P<0.05);2组患者术后切口感染率、肺部感染率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 结果

1.加强对养殖户圈舍修建的技术指导,力争实现冬暖夏凉,空气流通顺畅,降低养殖户的隐性成本。同时也是降低粪污处理成本的重要环节。

3 讨论

本资料结果显示,观察组即腹腔镜游离胃开放进胸中段食管癌根治组较对照组即传统胸腹两切口开放食管中段癌根治,在总体上,患者获益更大。观察组在总体手术时间以及单纯腹部手术时间上较对照组均明显缩短,这与以往的研究结果相一致[4]。这可能是因为一方面随着腔镜技术的成熟,腔镜在食管癌的胃游离部分,操作更加熟练,总体时间明显缩短。另一方面,腔镜下游离胃可减少因手术中小血管出血止血而浪费的时间。当然,观察组与对照组相比,观察组术中出血量也明显降低(P<0.05),除了2组因切口大小引起的差异外,还有其他原因可以解释这种减少失血,例如腔镜下止血更加彻底等[5]。与开腹游离胃相比,腔镜下可以更好地放大及照明血管,有利于精细血管的处理,另外胸腔操作时亦使用超声刀分离,也减少了出血。此外,人工气腹在一定程度上也可以减少小静脉的失血[6]。2组在淋巴结清扫数量上差异无统计学意义(P>0.05),这与Noshiro等[7]的研究结果不符,这可能与我们团队手术数量程度及淋巴结清扫技巧相关。在中段食管癌根治术后,我们团队常规放置胸腔引流管一根。2组相比较,至拔管前,胸腔引流管引流量观察组较对照组明显减少(P<0.05),这归结于胸腔手术中使用超声刀操作,止血更加彻底,减少术后渗出以及术后小血管的出血。同时,因2组患者术后引流量的明显差异,观察组患者术后胸腔引流管拔出时间明显提前,加快患者康复,减少患者术后因引流管带来的不便及痛苦。就胃肠道功能恢复方面,因观察组行腔镜下精细操作,胃肠功能恢复时间明显提前(P<0.05),这与夏漫辉团队研究结果一致[7]。对患者术后疼痛程度,本研究采用数字疼痛评分法,用数字0~10代替衡量患者疼痛程度,0表示无疼痛,10表示剧烈疼痛,患者自己衡量评定疼痛程度[8]。由观察结果可知,观察组患者术后疼痛程度较对照组明显减轻,一方面是因为受伤切口的缩小,另一方面与患者自身感受差异也具有相关性,观察组患者可视手术创伤较对照组低,使患者在心理上认为手术创伤较对照组小,从而降低主观疼痛感受[9]。同时,因各方面综合优势,观察组患者住院时间也明显缩短,这与孙晓宏团队研究结果一致[10]

 

2 2组患者各类观察指标比较

  

组别例数手术时间/min腹部手术时间/min术中出血量/mL淋巴结清扫量/个术后引流量/mL疼痛程度*胸管拔出时间/d切口感染/例肺部感染/例吻合口漏/例胃肠功能恢复时间/d住院时间/d观察组33150.6±18.753.3±17.6263.5±76.411.2±2.1334.2±530.63.0±0.44.2±4.31(3.0%)3(9.0%)1(3.0%)3.2±1.312.7±4.6对照组39175.3±14.976.7±18.3393.1±59.411.3±2.0644.3±427.13.8±0.66.1±5.38(20.5%)11(33.3%)2(5.1%)4.3±1.116.3±4.4χ2/t值6.2375.5018.0930.2072.7476.5271.6504.9954.1690.1973.8903.388P值0.0000.0000.0000.8370.0080.0000.1030.0250.0410.6570.0000.001

:疼痛程度采用数字疼痛评分法,用数字0~10代替文字来表示疼痛程度。

本研究中,在术后并发症方面,观察组肺部感染发生率(33.3%)明显低于对照组(9.0%),这与Biere等[11]报道一致。Kubo等[12]比较了食管癌腔镜手术与开放手术术后肺部感染发生率,证实腔镜组肺部感染率明显降低。腹腔镜组与对照组相比较,其在降低肺部感染方面的作用主要是观察组腹部只有5个0.5~1.2 cm切口,相比对照组上腹部10~15 cm切口,明显减轻了腹痛,使患者可以有效的咳嗽[13]。腔镜游离胃最主要是减少腹痛,不影响腹式呼吸,可以相对咳痰容易,尤其是对老年患者可减少肺部感染。在最近一项研究中,Oshikiri等[14]报道,在食管癌根治中,腔镜组较开放组,患者术后限制性通气功能障碍发生率明显降低。同时,观察组的切口感染发生率也明显降低(P<0.05)。然而,2组患者术后吻合口漏的发生例数差异无统计学意义(P>0.05),这是因为2组术中吻合均采用同一种吻合器,吻合方法相同,故在术后吻合口漏的发生情况无显著差异。此外,部分患者术中吻合后,我们还采用来自2011年的吲哚青绿荧光方法来评估吻合后的吻合口血管供血情况[15]

由本研究结果可知,在中段食管癌的外科治疗中,腹腔镜游离胃明显优于传统开放游离。但是,此研究结论尚有一定的局限性,这是一项回顾性小样本的非随机研究,围手术期的辅助治疗方案也存在差异。此外,该研究时在外科医生的学习曲线期间进行的,因外科医生技术技能的提高,也可能进一步对研究观察指标造成影响。希望后期能够有更加严谨的研究,为临床中段食管癌手术方式的选择提供理论依据。

[ 参 考 文 献 ]

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潘成武,范东伟,张晨嵩,李煊赫,姚昌洋,姚廷敬
《淮海医药》 2018年第03期
《淮海医药》2018年第03期文献

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