腰椎间盘突出症(lumbar ivtervertebral disc herniation,LDH)的治疗方法一直是脊柱外科的研究热点。腰椎椎板切开减压髓核摘除术虽疗效确切，然而开放性手术对腰背肌、骨组织的破坏，全麻存在风险，神经损伤风险高，术后恢复时间长，术后可能出现腰椎医源性不稳及顽固性腰痛[1]。随着微创脊柱外科的发展，为了获得比传统手术精度更高、创伤更小、效果更肯定、恢复时间更短[2],Yeung首创YESS技术经皮直接进入椎间盘内，由内向外切除髓核,Hoodland在YESS技术的基础上提出TESSYS技术，结合椎间孔成形由外向内切除突出物、进行盘内清理，提高了手术疗效[3]。本资料选取在我科采用TESSYS技术治疗单节段LDH患者48例，回顾性分析其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2015年6月在我科采用TESSYS技术治疗的单节段LDH患者48例，其中男27例，女21例，平均年龄(48.56±7.64)岁，均为单阶段椎间盘突出，其中L2/32例，L3/41例，L4/531例，L5/S114例。纳入标准：(1)存在明显腰痛伴下肢放射痛，患者直腿抬高试验阳性；(2)经3个月以上正规保守治疗效果不佳或反复发作；(3)经影像学检查证实单阶段突出，症状、体征与影像学表现一致。排除标准：(1)影像学提示腰椎不稳、突出椎间盘明显钙化、骨性椎管狭窄、多阶段腰椎间盘突出；(2)伴有脊椎畸形、腰骶假关节形成、脊柱感染、肿瘤和结核等；(3)沟通困难、精神障碍者；(4)重要脏器功能不全及有出血倾向者；(5)手术区皮肤有炎症者。

有一天，大姐来我家走亲戚，知道妻子生皮肤病，说要带她去省立医院看一看。大姐是妻子的大姐，家住省城合肥，离省立医院不算远。大姐说，怕就怕不是皮肤病，要不是皮肤病，不及时地看，不是耽误了。妻子说，长在皮肤上不是皮肤病是什么？大姐说，要是皮肤病，为什么不长在别处，偏长在膝盖和胳膊肘？皮肤病只长在膝盖和胳膊肘，是有些奇怪不好解释。妻子推辞说，我抹一抹皮炎平，不好我再去省立医院看。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 德国joimax椎间孔镜系统；美国Arth roCore公司的低温等离子射频消融系统。

招标或者是议标时期，业主需要为项目制定预期目标以及功能要求，很容易空洞地表达。承包商需要根据合同要求设计工程，必须要满足业主的功能要求相符合，在确保工程结构与系统安全性的基础上，要进一步优化设计，尽可能地降低工程量和成本。当业主要修改方案时，就会导致费用增加以及工期不断延长，工程的承包企业需要在第一时间向业主索赔。

2.3 疗效评价 患者术后1日、术后3月、术后半年、术后1年的VAS评分及均较术前明显降低,差异有统计学意义(t=26.83,t=24.51,t=32.41,t=36.00，P<0.05)；术后1日、术后3月、术后半年、术后1年的ODI评分及均较术前明显降低,差异有统计学意义(t=14.20,t=14.59,t=18.98,t=19.49，P<0.05)；根据改良MacNab标准评价疗效，优14例，良20例，可2例，差2例，优良率为89.47%。见表1。

2.1 患者手术相关资料 患者均经皮椎间孔镜下TESSYS技术完成手术，术中无更改术式，均随访1年以上。手术时间60～150 min,平均手术时间75 min，出血量10～40 mL，平均20 mL,住院时间3～6 d，平均4 d。

2.2 并发症情况 手术后穿刺部位疼痛持续2～3 d，经口服非甾体类抗炎药后缓解，3例患者小腿外侧及足背皮肤麻木，使用激素、营养神经药物治疗，术后3月随访时缓解；2例患者手术后臀部皮肤出现灼烧样疼痛，经对症理疗、封闭和营养神经治疗，术后3月随访时缓解；1例患者术中出现术中惊厥，停止手术并降低冲洗液速度及悬吊高度后改善，手术顺利完成；2例患者于术后3月，1例患者于术后6月复发，再次经皮椎间孔镜下TESSYS技术完成手术，症状缓解，随访1年无再次复发。2例患者术后症状未见改善，其中1例在1周内行开放性手术，术中探查间髓核残留，1例1月后在外院开放性手术，随访了解为髓核残留，排除随访病例。未出现椎间盘炎、硬脊膜漏、脏器血管损伤等其他并发症。

2 结果

1.3 观察指标 评价术前、术后1日、术后3月、术后半年及术后1年腰腿痛视觉模拟评分(VAS)和Oswesy功能障碍指数(ODI)。采用改良MacNab标准评价疗效，具体评价标准：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，不需口服止痛药，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，需口服止痛药，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

了解了创作动因，我们很容易理解《上林赋》的主题：夸显帝国形象、突出天子威仪。内容上，司马相如的构思是通过对天子会猎上林苑情形的铺写，展现帝国天子的赫赫声威，压倒自己在《子虚赋》中极力突显的强藩吴楚声势。但要实现这个目标，难度之大显而易见。一方面，司马相如要写的《上林赋》部分成为重点，原来的《子虚赋》部分成为后篇的铺垫与靶子，是要被超越的，而且被超越的是自己之前写出的最优秀的作品。《子虚赋》是司马相如的兴会之作，此时则是命题作文。《上林赋》写田猎，而关中最大的苑囿只有上林苑，它与楚之 “方九百里”的云梦泽难以比埒，与“吞若云梦者八九于其胸中曾不蒂芥”的齐国猎场相比更其渺小。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用表示，手术前后结果采用配对t检验，若方差不齐，则用近似t检验，临床疗效以%表示，P<0.05为差异有统计学意义。

显效:血肿清除,生活独立,无残疾;有效:症状好转,血肿基本清除,生活需部分依赖他人;无效:达不到上述标准。手术效果为显效、有效百分率之和[2]。

1.2.2 手术操作 患者俯卧位，C臂机透视下定位目标椎间盘，在皮肤上标记进针点及进针方向，常规消毒铺巾，1%利多卡因逐层浸润麻醉直至关节突附近，以18G穿刺针穿刺致下位椎体上关节突前下缘，在关节突周围注射1%利多卡因3 mL，经18G穿刺针插入导丝致椎间盘中，拔除穿刺针以导丝为中心作7～8 mm的切口，扩张导管逐级扩张手术通道，用环锯在透视下去除下位椎体上关节突前外侧部分骨质扩大椎间孔。放置工作套管，连接椎间孔镜，用髓核钳去除突出或脱出髓核进行减压，并深入椎间盘间隙去除松散游离的髓核，探查并松解神经根，用射频消融止血、对纤维环裂隙处的肉芽组织及神经末梢进行消融，使破裂的纤维环皱缩成形。术后若见神经根充分显露、松弛，神经根、硬膜囊搏动，神经根表面毛细血管充盈，说明减压充分。无活动性出血，术中直腿抬高试验阴性，可结束手术。术后1月内以卧床为主，腰背肌锻炼加强腰部肌肉，直腿抬高练习防止神经根与周围粘连，佩戴腰围基本生活可自理。

 

表1 术前术后VAS及ODI评分比较

  

时间疼痛视觉模拟评分功能障碍指数术前8.22±1.0963.52±9.27术后1日1.54±1.59*28.52±12.35*术后3月1.57±1.47*24.48±13.06*术后半年1.41±1.24*19.83±10.67*术后1年1.09±0.76*16.48±10.96*

注：与术前较比，*P<0.05。

2.4 患者影像学资料比较 见图1。

  

a：术前腰椎MRI矢状面示腰4/5椎间盘脱落致腰5椎体后方；b：手术后腰椎MRI矢状面示脱落的髓核已被摘除图1 患者术前和术后MRI影像资料

3 讨论

LDH的治疗手段多种多样，随着科学技术的进步脊柱内镜系统也逐步完善并越来越为患者所接受，采用椎间孔镜下TESSYS技术的优势有：(1)微创：切口仅7 mm，对椎旁肌肉、韧带和椎板干扰小，保证了脊柱的生物力学的稳定性，张红鹤等[4]研究证实在手术节段的椎间隙高度、椎间孔高度、活动度方面内镜手术均小于传统手术；(2)经济：采用局麻，麻醉费用少；无需内置物；术后护理简单；术后用药少；术后康复快，手术结束即可下床活动，住院时间短, 本次资料患者住院时间3～6 d，平均4 d；(3)风险低：手术在局麻下进行，术中出血少可清楚观察到病变椎间盘及临近组织，患者可与医生互动，既降低了麻醉风险，又减少了深静脉血栓和神经损伤几率[5]；(4)射频消融：不仅可止血，还可以可皱缩成形破裂的纤维环、对纤维环裂隙处的肉芽组织及神经末梢进行消融，迅速缓解疼痛[6]，还保留了纤维环[7]减少了残留髓核再突出；(5)持续盐水冲洗，不仅增加术野清晰度，还冲走了大量炎性物质，即可缓解疼痛，且减少炎症发生；(6)减少椎管内内瘢痕形成，为手术失败再次手术提供机会。

目前研究表明常见的并发症有(1)椎间盘炎：研究表明发生率约为0.12%[8],典型症状为进展较快、严重的腰痛，可伴有下肢放射性疼痛，还可能有颈部僵硬性强直[9]。术后一旦怀疑，应及早做出诊断，制动及抗生素使用。(2)神经根损伤：主要症状为神经根支配区感觉减退及肌力下降，发生率为11%[10]，损伤后恢复困难，赵彬等[10]研究报道椎间孔小于13 mm是发生神经根损伤高危因素，术前测量评估可减少损伤风险，本资料患者中2例出现臀部皮肤灼烧样疼痛考虑为射频消融过度。(3)硬脊膜撕裂：为手术器械磨损和射频消融的热损伤，发生率为1.1%[11]，常见表现为持续难治性神经根疼痛[12]，MRI及超声有助于诊断，必要时开放手术探查。(4)脏器及大血管损伤：穿刺点击穿刺角度不合适可能损伤脏器及大血管，结合术前影像资料设计穿刺点及穿刺角度，术后穿刺过程中正侧位透视可有效减少脏器和大血管损伤。(5)术中惊厥和术后颈部疼痛：Choi[13]等研究认为其与术中冲洗液速度、水压高低有关，在手术中1例患者出现惊厥，停止手术并降低冲洗液速度及悬吊高度后改善，手术顺利完成，未出现后遗症。(6)术后复发：术后6个月再次出现同一阶段同侧或对侧椎间盘突出的症状表现，且影像学提示有椎间盘突出便可确诊，发生率为8.0%[14]。本资料有3例复发，发生率为8.3%，接近国外的研究，髓核清除不彻底是最重要因素之一，包括对突出位置判断错误遗漏髓核[15]，熟练程度和技术的不足，粗暴撕扯造成整块髓核散开成小碎块，手术结束时机把握错误等因素；另一因素为纤维环修补不彻底，术后纤维环张力和髓核完整性遭到破坏，配合应力的作用，使残留的髓核退变松动再次突出[15]，未处理侧隐窝也是因素之一[16]。术后过早体力劳动会加快正在修复的纤维环及椎间盘退变。当然复发的因素并不是单一的，增加镜下操作锻炼机详细分析椎间盘突出类型把握指证，术中耐心操作彻底减压，避免遗漏髓核组织，术后适当锻炼，佩戴支具，避免过早过度活动都可起到预防作用。周跃等[9]报道经皮椎间孔镜下髓核摘除手术优良率为86.6%～92.85%，徐翀等[17]术后优良率为86.4%，本文结果优良率为91.67%，与各家研究结果相似，可证实经皮椎间孔镜下TESSYS技术的效果是确切的，但由于研究病例少，随访时间的限制，有些数据需要进一步观察。

综上所述，椎间孔镜下TESSYS技术治疗LDH为新型的微创外科技术具有创伤小、恢复快、疗效明显等优点，但是相应风险的避免则要求医生需掌握熟悉的解剖及镜下结构转换，经过长期学习锻炼，才能掌握此技术并推动其发展造福广大患者。

[ 参 考 文 献 ]

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