在我国结肠癌是胃肠道恶性肿瘤性病变之中最常见的，发病率与多种因素有关，研究发现与饮食有密切关系，发病年龄常见于中老年人，但近年来年轻患者发病率逐年增加，无性别差异，此病预后多较差[1]。本病临床症状与癌灶生长部分与形态大小相关，病变早期患者多无特异性临床表现，一般很难发现，多数患者就诊发现时已是进展期。外科手术治疗仍是目前治疗本病的首先方法，精确的术前评估结肠癌的病灶部位及癌灶侵犯程度有助于制定最优的个体化治疗方案以及对患者预后的判断[2]。目前，多排螺旋CT(multiple-slice spiral computed tomography,MSCT)是一种无创、便捷的术前评估结肠癌的常用影像学检查方法，有研究指出MSCT在进展期结肠癌局部侵犯与分期准确性方面存在一定的局限性[3]。本次资料通过对进展期结肠癌患者术前MSCT局部浸润的影像特征分析并与术后病理TN分期对比，旨在提高MSCT对术前TN分期的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2013年1月-2017年3月我院经术后病理确诊为进展期结肠癌患者36例，其中男23例，女13例；年龄25～90岁，平均67.9岁。癌灶位于升结肠17例，横结肠3例，降结肠8例，乙状结肠8例。高分化腺癌9例，中分化腺癌14例，低分化腺癌6例，黏液腺癌7例。术前患者均行腹部多排螺旋CT扫描，检查后不久行手术治疗。

个税递延保险所面向的客户群体是庞大而复杂的，但是目前在上海个税递延保险试点进行过程中差异化的发展模式尚未形成，例如目前部分即将退休的工作人员，其已经缴纳了较多的税赋，但是在个税递延保险推行以后，由于所缴纳的年限比较短，积累不充分，最终会造成其退休以后的收入水平下降，生活质量难以保证，针对该类用户群体并没有推行必要的差异化发展模式，同时在个税递延保险发展过程中，也没有结合职业、性别等内容进行差异化的调整与发展，个税递延保险的积极作用无法得到有效发挥。

1.2 检查方法 采用GE Lightspeed 16层螺旋CT。扫描范围自膈顶至坐骨结节水平或自膈顶至肾脏下极水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流220～300 mAs，矩阵512×512，层厚及层距均为7.5 mm。将扫描所得容积数据(层厚1.25 mm,层距1.25 mm)传至GE公司adw4.3工作站进行图像后处理(MPR,Cor,Sag)。

1.3 图像分析 用MSCT扫描横轴位图像联合工作站后处理影像分析癌灶局部侵润程度，判断肿瘤TN分期。分析内容包括：病灶局部肠壁厚度、病灶部位肠周改变、有无肿大淋巴结。进展期结肠癌T分期标准：T1期：早期结肠癌不属于本组分析范畴。T2期：病变段肠壁不规则增厚>0.5 cm，浆膜面光整(见图1)。T3期：肠壁增厚伴浆膜面模糊或浆膜外索条状或云絮样密度增高影(见图2)。T4期：肠壁增厚伴与肠浆膜面相延续分叶状或结节状软组织密度影(见图3)。N分期标准：N0期：肿块旁无肿大淋巴结(直径<1 cm)。N1期：肿块旁肿大淋巴结(直径≥1 cm)≤3颗(见图4)。N2期：肿块旁肿大淋巴结>3颗。由2位具有腹部CT读片经验的高级职称诊断医师采用双盲法分析CT图像，根据标准判断TN分期，将诊断结果同病理诊断结果对照。

其次，空空如也的木桶是多么沉重！因为他装载的不只是煤炭，更是鲜活的肉身，这活着的该死的肉身实在太沉重，他既有尊严感却又偏偏需要物资的侍候，想象一下骑桶者每次提着空桶前去借煤时的惶恐不安且借而不得的绝望与屈辱，他该有多么痛恨这肉身的沉重！为什么肉身就不能轻盈起来呢？——必须骑着木桶前去，如此就好像把沉重的生活骑在了胯下；必须骑着木桶前去，如此肉身就轻盈起来；轻盈的肉身，把沉重的生活骑在胯下的肉身，是活着的根本目的。——木桶必须飞起来。显然，这是木桶飞起来的生存论依据，他超越于地球引力之上，是合乎情理的心理现实。

  

图1 T2期结肠癌图示结肠壁增厚，浆膜面光整(白箭)。 图2 T3期结肠癌图示结肠壁增厚，浆膜外脂肪间隙见云絮样密度增高影(白箭)。 图3 T4期结肠癌 图示结肠壁增厚，局部可见与肠壁浆膜面相续的结节状组织密度影(白箭)。 图4 肿块旁淋巴结转移(白箭)。

2.1 术前MSCT与术后病理诊断T分期比较 MSCT T分期中T2期的错误是过分期，2例T2期病例过估为T3期；T3期和T4期的错误为分期不足，4例T3期病例低估为T2期，1例T4期病例低估为T3期。MSCT T分期总的诊断准确性为80.56%(29/36)。MSCT T2期诊断准确性为83.33%(30/36)、敏感性为80%(8/10)和特异性为84.62%(22/26)。T3期诊断准确性为80.56%(29/36)、敏感性为77.78%(14/18)和特异性为83.33%(15/18)。T4期诊断准确性为97.22%(35/36)、敏感性为87.50%(7/8)和特异性为100%(28/28)。MSCT T分期Kappa值为0.690，P=0.000，α=0.05，认为MSCT在T分期的诊断中与术后病理T分期结果一致性较好。见表1～2。

1.4 病理诊断标准 按照《美国AJCC癌症分期手册》第8版标准进行TN分期。原发肿瘤(T)：T1肿瘤浸润粘膜下层；T2肿瘤浸润固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层达浆膜层；T4肿瘤侵犯其他器官或结构和/或穿透腹膜脏层。区域淋巴结(N)：N0无区域淋巴结转移；N1区域淋巴结转移1至3颗；N2区域淋巴结转移4颗或4颗以上。

2 结果

1.5 统计学方法 使用SPSS 16.0处理数据，应用Kappa检验方法对MSCT T分期及病理T分期结果进行一致性检验，α=0.005，Kappa系数﹤0.4认为一致性较差；0.4≥Kappa≤0.75为一致性比较好；Kappa﹥7.5为一致性强。

2.2 术前MSCTN分期与术后病理 N分期的比较。病理证实有淋巴结转移14例，MSCT显示出淋巴结肿大9例，敏感性为64.29%(9/14)，4例N1期和1例N2期未检出，3例N2期低估为N1期，MSCT N分期的准确性为42.86%(6/14)。

 

表1 术前MSCT与术后病理诊断进展期结肠癌T分期比较

  

MSCTT分期/例病理T分期/例 T1 T2 T3 T4 合计 T1----0T2-84-12T3-214117T4---77合计01018836

 

表2 MSCT T分期各期统计参数/%

  

MSCTT分期敏感性特异性准确性T1———T280(8/10)84.62(22/26)83.33(30/36)T377.78(14/18)83.33(15/18)80.56(29/36)T487.50(7/8)100(28/28)97.22(35/36)合计——80.56(29/36)

3 讨论

根据肿瘤累及肠壁深度和部位不同，临床症状表现不同，结肠癌早期无明显临床症状，随着病情进展患者可以出现消瘦、腹痛、黑便、肠梗阻及大便性状改变等症状出现。MSCT对于早期结肠癌CT诊断较困难，而对于进展期结肠癌能够较为准确诊断[4-5]。结肠癌的最主要的治疗方式是手术，目前手术率已达98%[6]。MSCT现已是临床辅助检查中常用方法。MSCT常规横轴位图片再结合后期三维重建技术(MRP,Cor,Sag等)可准确显示病变肠壁厚度、肠周围及肠系膜淋巴结情况，有助于准确进行结肠癌分期。

本组36例进展期结肠癌中MSCT显示病变部位肠壁增厚均超过5 mm，且肠腔不同程度狭窄，这提示MSCT能够较准确的识别癌肿对肠壁肌层的侵犯情况。有研究结果[7]表明结肠癌浸润肠壁的厚度与肿瘤生长速率有关，因此可通过MSCT对病变部位肠壁厚度的精准测量来预测结肠癌的生长方式，这对临床治疗有重要参考价值。MSCT在判断结肠癌浸润结肠肌层后是否达浆膜外时诊断有一定限度，即T2与T3，T3与T4临界期肿瘤的判断有一定困难。本组资料中，按照进展期结肠癌T分期标准中T3期标准，通过分析病变部位肠壁周围是否存在浆膜面模糊或浆膜外索条状或云絮样密度增高影来判定癌灶浸润浆膜层，而尚未累及浆膜外，有学者[8]指出此征象的病理基础是结肠癌累及浆膜层后肠外有炎性细胞浸润以及增生纤维结缔组织，因此观察到病变肠周存在此改变时有助于T3期的诊断。但本组资料显示2例T2期也存在此征象，4例T3期显示肠周脂肪无改变，是导致T2和T3期分期错误的主要原因。观察病变肠周是否存在与病变肠壁相沿续的分叶状或结节状软组织密度灶突向周围脂肪间隙内，是在判断结肠癌是否累及浆膜外(即穿透浆膜层)比较可靠的MSCT征象，其病理基础为癌灶穿透肌层并累及浆膜外组织所致，发现此征象是诊断T4期的关键。本组病例中，1例T4期病例低估为T3期，分析其错误原因，肿瘤肠壁结节状突出征象被肠周大量云絮样及索条状炎症反应掩盖，而未被识别。在图像后处理工作站上对病变部位进行三维重建，可以多角度、多方位观察肠周改变情况，这有效提高此MSCT征象诊断率。结肠癌的淋巴结转移是其常见转移方式之一，其中前哨淋巴结发生率最高。是否存在区域淋巴结转移是判断患者预后的重要因素[9]。有研究结果显示，结肠癌患者在无前哨淋巴结转移的情况下，术后5年无瘤存活率高达96%[10]。本组资料中，14例病理证实肿块旁淋巴结转移中，5例MSCT未提示淋巴结肿大，N分期的准确性仅为42.86%(6/14)。这就表明，淋巴结大小不能确切反应是否存在癌灶转移，即使淋巴结直径≥1 cm,也可能只是反应性增大，实际淋巴结内并无癌细胞;反之大小正常的淋巴结内也存在含有转移的微小癌灶的可能性[11]。因此，结肠癌N分期较困难。所以，不能单纯从淋巴结大小来判断是否存在淋巴结转移，须要结合淋巴结的强化程度、短长经之比及其生物学行为等多方面综合分析判断[12-13]。

综上所述，MSCT不仅能够方便准确的诊断进展期结肠癌，而且对进展期结肠癌术前分期有重要参考价值，有利于指导临床制定合理的治疗方案以及判断患者预后，但在对早期结肠癌诊断及淋巴转移准确分期等方面还存在不足之处,有待进一步研究提高。

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[ 参 考 文 献 ]

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