PICC是指经贵要静脉、肱静脉等外周静脉穿刺，将特质导管尖端置入中心静脉，将化疗药物等输注在流速快、血流量较大的中心静脉中，避免患者因输液时间较长，或刺激性、高渗性药物输注对血管的损害，同时避免反复穿刺对患者造成的伤害[1]。但近年有关PICC的安全性、留置时间、经济性存在一定的争议[2]。PICC并发症有血栓形成、感染、导管移位、静脉炎、导管渗漏导管堵塞等，但影响最大的为PICC后并发上肢深静脉血栓(DVT)。PICC后并发DVT指PICC置管后因穿刺损伤或导管直接造成静脉血管内膜变化，或者因患者自身体征等多种因素导致导管附壁或相应血管内壁出现血凝块。PICC后并发DVT无明显症状者占绝大部分。PICC后并发DVT具有一定危害，但临床上相较于下肢血栓而言对其关注较少，但PICC后并发DVT会增加血栓后综合征以及肺栓塞等严重并发症[3]。各地区因医疗水平、人口学资料的差异，PICC后并发DVT的危险因素尚无法得到统一，因此本文探讨PICC后并发DVT形成的危险因素，为PICC后并发DVT的预防提供理论依据并探讨护理干预措施，现报道如下。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究将2013年12月至2017年12月我院收治的80例PICC并发上肢DVT患者设为观察组，选择同期80例未发生上肢DVT的PICC患者为对照组。观察组中男45例，女35例；年龄27～75岁，平均(50.32±4.54)岁。对照组中男44例，女36例；年龄29～73岁，平均(48.97±4.43)岁。纳入标准：观察组均符合中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[4]诊断标准；年龄≥18周岁；PICC时间>7 d；PICC前无DVT形成。排除标准：临床资料缺失；非计划性拔管；上肢皮肤病等影响观察者。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 DVT诊断标准 置管侧上肢疼痛、肿胀、泛红、瘀斑、皮温上升高、肤色发绀等DVT可疑症状；彩色多普勒超声仪扫描检查结果显示肱静脉、腋静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等上肢静脉增宽，静脉管腔表现为部分或全部闭塞，可探查到低、中等回声团块；表现为无血流信号或血流信号缺损；探头加压无法将静脉管腔压瘪。

1.3 方法 由我科室工作人员收集并整理病历资料，调查DVT史、吸烟史、是否合并糖尿病、住院时间、导管型号、D-二聚体水平、是否恶性肿瘤、穿刺次数、年龄、性别、PICC史、是否合并高血压、饮酒史、置管侧肢体、是否合并感染。

2.1 PICC后并发DVT单因素分析(表1)

2 结 果

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.00统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，多因素分析采用logistic回归分析。检验水准α=0.05。

 

表1 PICC后并发DVT单因素分析 例(%)

  

因素观察组(n=80)对照组(n=80)统计量P值 因素观察组(n=80)对照组(n=80)统计量P值DVT史年龄(岁) 有24(30.00)4(5.00)21.645<0.001 20～4014(17.50)16(20.00)0.0502)0.960 无56(70.00)76(95.00) 41～6033(41.25)30(37.50)吸烟史 61～8033(41.25)34(42.50) 有42(55.00)32(40.00)2.5141)0.113性别 无38(45.00)48(60.00) 男45(56.25)44(55.00)0.1341)0.744合并糖尿病 女35(33.75)36(45.00) 是33(41.25)16(20.00)12.3430.002PICC史 否47(58.75)64(80.00) 有21(26.25)20(25.00)0.1321)0.785住院时间(d) 无59(73.75)60(75.00) <713(16.25)24(30.00)1.4472)0.148合并高血压 7～1450(62.50)40(50.00) 是32(40.00)30(37.50)0.3221)0.663 ≥1517(21.25)16(20.00) 否48(80.00)50(62.50)导管型号饮酒史 4F17(21.25)52(65.00)32.3231)<0.001 有32(40.00)34(42.50)0.1211)0.802 5F63(78.75)28(35.00) 无48(60.00)46(57.50)D-二聚体水平(mg/L)置管侧肢体 >554(67.50)32(40.00)15.4431)<0.001 左43(53.75)40(50.00)0.1431)0.753 ≤526(22.50)48(60.00) 右37(46.25)40(50.00)恶性肿瘤合并感染 是56(70.00)45(56.25)4.0611)0.044 是20(25.00)18(22.50)0.1321)0.785 否24(30.00)35(43.75) 否60(75.00)52(57.50)穿刺次数(次) 132(40.00)50(62.50)1.8981)0.058 240(50.00)16(20.00) ≥38(90.00)14(17.50)

注：1)为χ2值，2)为u值

基于免疫克隆选择算法的最优ECOC编码方法将初始编码矩阵看作克隆个体，采用结构体形式对矩阵及其性能指标进行编码，改进克隆、变异和交叉操作，生成新种群进行迭代，并从子种群中选择最优个体作为最终编码输出.通常一个有效的ECOC编码矩阵应满足矩阵中无重复行，无全0、全1列，无重复列、互补列三个基本约束性条件.在免疫克隆选择算法搜索最优编码矩阵的过程中，由于变异交叉操作，编码矩阵中的码字会发生变化.因此，在每次对矩阵进行操作后，都要用约束性条件进行逐一检验，保证输出编码矩阵的可用性和有效性.

 

表2 PICC后并发DVT多因素分析

  

变量β值S·E值Waldχ2值OR值95%CIP值合并糖尿病1.5320.5438.8652.2341.107～10.332<0.001血清D-二聚体水平>5mg/L1.2230.40110.1232.4351.632～13.221<0.001恶性肿瘤1.4320.43211.3232.6521.243～9.765<0.001

3 讨 论

PICC后并发DVT的预防措施一方面根据造成DVT的危险因素提出，另一方面也需要医护人员进行经验性预防。例如对于合并糖尿病者，需要采取积极的降糖治疗，血糖浓度降低可缓解血液粘滞性以及高凝状态。对于恶性肿瘤以及化疗期间的患者，需定期检查血小板以及凝血功能，同时选择合理的化疗药物并严格监测不良反应。给予经验性护理干预，包括PICC前选择合适的静脉血管，例如首选肘部的贵要静脉[10]；严格无菌操作，熟练掌握穿刺方法，尽可能一次穿刺成功，防止多次穿刺对血管内皮造成的损伤，必要时可进行超声检查，提高穿刺效率；评估患者血栓高危因素，监测血小板参数、凝血系统分子标志物、纤溶系统分子标志物等水平，动态监测后给予有血栓倾向者进行抗凝治疗[11]。

2.2 PICC后并发DVT多因素分析(表2)

本研究通过单因素与多因素分析结果显示，合并糖尿病、血清D-二聚体水平>5 mg/L、恶性肿瘤均可增加PICC并发上肢DVT风险。恶性肿瘤作为PICC并发上肢DVT的独立危险因素已得到众多研究的证实，冯月清等[7]认为肿瘤细胞对凝血系统具有直接活化作用，加快血栓形成，或联合机体细胞表达过量的促凝血因子，使机体处于高凝状态；肿瘤细胞对静脉血管壁也有直接侵犯作用，或增加血管穿透性因子的分泌损伤静脉血管内皮细胞。糖尿病患者大多存在高血脂、高血糖以及血小板功能异常情况，纤维蛋白原水平较高，增加了血液粘滞性，血流速度减缓，以及红细胞聚集等使血液处于高凝状态，促进血栓形成。钟慧娟等[8]研究证实，D-二聚体水平>5 mg/L是导致PICC相关性DVT(PICC-UEDVT)的独立危险因素，与本研究结果一致，主要表现在D-二聚体是纤溶亢进以及机体高凝状态最敏感的分子标志物，其水平上升直接反映了血液的高凝状态。张慧松[9]认为抗肿瘤治疗对血栓形成具有促进作用，化疗药物对血管内皮造成直接损伤，临床上已有报道证实环磷酰胺、顺铂、长春新碱、丝裂霉素等均可造成血管内皮损伤以及血管纤维化促进血栓形成。

血栓形成原因主要概括为以下三种，包括静脉壁损伤、血流滞缓以及血液高凝状态。血液流速不规则或缓慢时，血液通过静脉管腔期间形成局部涡流，导致血小板聚集、粘附于血管内膜上，血小板释放5-羟色胺、血栓素A2(TXA2)以及凝血因子等物质功能被激活，最终导致血栓形成。静脉血管置入PICC导管后占据较大的管腔空间，影响流速，是引发PICC后并发DVT主要机制[5]。同时PICC穿刺对血管内膜造成不同程度的损伤，致使血管内膜下裸露结缔组织中胶原纤维以及基底膜，加快了血小板聚集与粘附。同时血管内膜损伤也可促进促凝物质释放而加快血小板聚集[6]。此外，血管内膜损伤后释放大量凝血因子III等组织因子，外源性凝血系统被启动，激活凝血酶原，促进纤维蛋白、血小板等共同形成凝血块，导致血栓形成。

综上所述，合并糖尿病、血清D-二聚体水平>5 mg/L、恶性肿瘤均可增加PICC并发上肢DVT风险，需采取合理的预防措施降低上肢DVT发生风险。

参考文献

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[2] 张加乐,江 婷,冯迎春,等.选择适宜导管静脉比对预防ICU患者境外周置入中心静脉导管并发上肢深静脉血栓的价值[J].中国中西医结合急救杂志,2017,24(4):369-373.

[3] 孙景云,刘冬妍,高 薇.1例PICC置管多部位大面积血栓形成原因分析及预防[J].中华护理杂志,2016,51(6):762-764.

[4] 原 娜,王 磊,焦英华,等.恶心肿瘤患者外周中心静脉置管相关性血栓危险因素分析[J].肿瘤学杂志,2017,23(7):646-648.

[5] 赵晓宁,王玉堂.老年患者经外周置入中心静脉导管术后发生上肢静脉血栓的危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志, 2016,18(5):478-481.

[6] 柳 高,李 丹,马 艳,等.老年患者外周静脉置入中心静脉导管置管后导管相关性血栓发生情况分析[J].解放军医学院学报,2014,35(11):1130-1132.

[7] 冯月清,吴伟仙,潘 印,等.肿瘤患者PICC导管相关性感染的危险因素及护理对策[J].中国现代医生,2017,55(7):146-148.

[8] 钟慧娟,骆芹莉.PICC置管后并发上肢深静脉血栓的护理体会[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,5 (29):144-145.

[9] 张慧松.肾病综合征合并下肢深静脉血栓形成的危险因素及护理对策[J].血栓与止血学,2016,22(4):457-458.

[10] 张清霞,桑瑛娜,张 昀.乳腺癌术后PICC置管预防静脉血栓的护理体会[J].中国生育健康杂志,2014,20(1):48-50.

[11] 原 娜,王 磊,武雪亮.肺癌化疗患者经外周中心静脉置管术相关性静脉血栓的危险因素分析[J].中国医药导报,2017,14(26):86-89.