肾上腺通常不是海绵状血管瘤好发部位，此类肿瘤常发生在皮肤和肝脏等部位[1]。一般来说，此类肿瘤一般通过影像学检查或者尸检而意外发现[2]。自从1955年Johnson[3]等人首次报道以来，全世界有文献的报道不超过200例。至今全世界范围内只有3例功能性海绵状血管瘤的个案报道。我们收集的病例中有肾上腺激素异常的病例，以及合并肾癌或高血压的病例，我们希望能探讨这些病例中不同之处及症状表现差异的原因。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012-07—2016-12间在我院就诊并术后病理证实为肾上腺海绵状血管瘤患者的病例资料(见表1)。12例患者中，男7例、女5例。发病年龄25～71岁，平均48.75岁。肿瘤大小2～7 cm，平均4.54 cm，均为单发。12例为偶然发现，1例以头晕，1例以右侧腹痛，1例以右侧腰痛就诊。 2例患者(第1、11例)术前被诊断为库欣综合征，因其血ACTH升高，皮质醇节律升高，有明显的临床表现及皮质醇分泌增多和高血压的表现。第11例患者内分泌检查结果提示，上午8点ACTH为85.9 pg/mL(正常7.2～63.3 pg/mL)，下午4点ACTH为69.6 pg/mL (正常4～32 pg/mL)；上午8点皮质醇升高为1 081 ng/mL (正常171～536 ng/mL)，下午4点皮质醇升高为351 ng/mL(正常64～327 ng/mL)。术中没有发生明显低血压，术后也没有出现皮质醇不足的表现。病理可见一个2×2卵圆形，囊壁光滑小肿块，组织切面呈红褐色和灰白色，最后证实为肾上腺海绵状血管瘤。术后6个月第一次来复查时血压由160/110 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)逐渐降为110/80 mmHg。内分泌检查，第1、4例患者有类似表现，但第4例患者没有高血压表现。我们将1例患者(第11例)考虑为转移瘤，因为术前影像学检查提示左肾上腺和右肾均有占位，但术后病理为肾嫌色细胞癌和肾上腺海绵状血管瘤两种独立的疾病。此外，我们还将12例患者术前诊断为原发性醛固酮增多症，因为有高血压的症状及血醛固酮升高：立位醛固酮467.4 pg/mL(正常70～300 pg/mL)，卧位醛固酮347.6 pg/mL (正常30～160 pg/mL)。我们在第4例患者中发现其立位、卧位肾素均低于正常人，这可能导致水钠潴留及细胞外液容量的扩张，而这和高血压可能存在着病因因果联系[4-5]。但未发现血压增高情况。为了总结中国人此病的临床特点，结合我们收集的12例病例和1989～2017年间发表的中文肾上腺海绵状血管瘤的46例文献报道共58例患者的临床资料进行相关归纳分析，见表2。

 

表1 2012～2016年我院收集的12例肾上腺海绵状血管瘤患者临床资料

  

项目123456789101112性别男女男男男男女女女男男女年龄(岁)474971492756702526476553患侧右左右左右右左右左右左右肿瘤大小(cm)3.0*3.05.0*4.07.0*5.03.0*2.55.0*5.05.5*2.35.0*4.56.5*3.53.0*2.06.0*5.22.0*2.03.0*2.0临床表现右侧腹痛无无无头晕无无无无无无右侧腰痛高血压(mmHg)有有有无无无有无无无有有血钾(mmol/L)4.123.984.224.434.074.493.944.784.094.174.924.10肾上腺激素ACTH8:AMACTH8(7.2-63.3pg/ml)71.93.330.330.123.926.928.939.642.636.685.919.6ACTH4:00PMACTH4(4-32pg/ml)21.73.011.320.219.617.117.121.425.131.969.612.1皮质醇8:00AMCor8(171-536ng/ml)768.6314.9428.21021.1456.6321.0201.0387.0532.0456.01081.0446.0皮质醇4:00PMCor4(64-327ng/ml)415.1253.8338.5821.3301.1256.0209.0261.0411.0321.0351.0279.0立位肾素PRA(0.10-6.56ng/ml.h)1.8003.2500.3000.0251.9400.2892.1003.9101.1578.1500.7305.940立位血管紧张素-2AII(50-250pg/ml)100.5122.7110.398.3221.053.6113.0177.165.564.772.2102.7立位醛固酮ALD(70-300pg/ml)233.5216.3208.393.2138.982.1156.0137.0243.3159.398.9467.4卧位肾素(0.15-2.33ng/ml.h)0.230.360.670.010.560.1420.360.920.6441.770.211.10卧位血管紧张素-2(25-125pg/ml)94.874.585.396.577.347.296.168.352.16.265.695.4卧位醛固酮(30-160pg/ml)228.791.2126.992.9142.767.3126.4118.4237.1134.3103.6347.6VMA(17-85uM/24h)70.081.067.060.085.082.089.096.089.096.086.096.03-甲基肾上腺素3-MADR(0-20ng/ml)12.94.22.33.17.17.23.09.82.92.42.32.63-甲基去甲肾上腺素3-NMADR(0-170ng/ml)19.674.725.031.519.422.628.913.328.323.723.826.9尿17-羟类固醇(21.2-34.5μmol/24h)15.5317.33未测46.35未测24.0826.3224.3820.42未测20.9023.70尿17酮类固醇(28.2-51.4μmol/24h)51.4736.52未测45.22未测25.2933.5151.7250.00未测30.6538.1024h尿游离皮质醇UFC(73-372nmol/d)257.0236.0337.0479.0336.0304.0246.0190.0351.0488.0572.0165.024h尿醛固酮U-ALD(1-8μg/d)2.54.12.9未测未测1.64.76.22.53.2未测9.224h尿去甲肾上腺素U-NE(0-50μg/d)29.038.029.045.023.048.042.041.049.042.045.041.024h尿肾上腺素U-E(0-20μg/d)10.014.015.021.022.021.014.016.020.014.017.013.024h尿多巴胺U-DA(0-500μg/d)200.0309.0297.0197.0211.0228.0195.0197.0285.0247.0228.0175.0

 

表2 1989～2017年间46例中文文献报道临床数据

  

发病年龄/岁(范围)54.24±17.92(0-80)性别男/女27(46.6%)/31(53.4%)患侧左/右31(53.4%)/27(46.6%)平均肿瘤最大径/cm(范围)6.84(2～22)临床就诊原因体检发现28高血压及相关症状12消化系统症状11腰部疼痛或者不适6其他(出生即死亡)1手术方式腹腔镜11后腹腔镜12开放手术15手术方式未提及19

1.2 检索方法 在中国知网和万方医学数据库输入关键词“肾上腺海绵状血管瘤”，语言限定为中文，查询相关文献，根据预定义的标准收集数据。数据由两个不同的审阅者提取汇总而成。

1.3 统计学方法 全部数据录入SPSS 20.0 软件包进行统计学分析，相关性分析用Pearson 相关系数表示。

2 结果

6例患者行腹腔镜手术，6例行后腹腔镜治疗。病理可见肾上腺海绵状血管瘤大多包膜完整，质地软，切面常为棕色、黄褐色、暗红色，可有钙化、出血、网状分隔等表现。镜下可见增生并扩张的血管。管壁薄，多不规则，有时管壁伴有玻璃样变，部分合并钙化、富含脂肪组织、纤维囊壁形成、含铁血黄素沉着等。12例随访时间5～57个月，平均27.8个月，未见复发转移。所有异常的肾上腺激素都在术后逐渐恢复正常。所有异常的激素都在手术切除病变肾上腺后逐渐恢复正常，未发现局部复发，总体生存率为100%。第2、3、7例患者高血压术前术后没有变化，可能提示其与此病没有关联，为原发性高血压疾病合并肾上腺海绵状血管瘤。CT平扫呈混杂密度，边缘不规则实性密度影伴钙化影，中央可见低密度区，与周围组织边界清(图1A、C)。动脉期病灶边缘呈结节状、斑块状、条索样显著强化，静脉期造影剂进一步向中心填充，中心低密度区略缩小(图1 B、D)。

  

图1 肾上腺海绵状血管瘤病理特征

A:镜下可见厚壁血管形成，血管边缘纤维化，玻璃样变明显(HE,x1)；B:镜下可见大量血管出血，机化(HE,x1)；C:镜下可见血管瘤伴多个囊腔形成，囊腔内容物已经流失，内壁光滑(HE,x1)；D:镜下可见血管瘤组织填充大量脂肪组织(HE,x10)

3 讨论

目前，MRI已被证明是最好的诊断方法，最具特色表现是外周多发钙化点和动态向心性增强[17]。CT上可见伴有钙化灶的低密度、成分复杂的病灶。病变区域内血管可见静脉石形成[18]。绝大多数肾上腺海绵状血管瘤呈单侧病变,表现为圆形、椭圆形或不规则形状。病理可见肾上腺海绵状血管瘤大多包膜完整，质地软，切面常为棕色、黄褐色、暗红色，可有钙化、出血、网状分隔等。镜下可见增生并扩张的血管，管壁薄，多不规则，有时管壁伴有玻璃样变，部分合并钙化、富含脂肪组织、纤维囊壁形成、含铁血黄素沉着等。

肾上腺海绵状血管瘤是一种通常没有内分泌功能的良性肿瘤。目前全世界只有3例关于肾上腺功能性血管瘤的个案报道。第1例仅仅是单纯的盐皮质激素分泌过多，表现为高钠血症、低钾血症、尿钾增多、皮质醇增多、肾素活性降低[14]。另1例有明显的临床证据表明醛固酮过量及尿儿茶酚胺和肾上腺素水平升高[15]。最近1例表现为小剂量地塞米松实验不能抑制，低促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度，皮质醇和皮质醇昼夜节律下降，皮质醇不足而没有典型临床表现和皮质醇增多的症状[16]。3例肾上腺激素都在手术切除病变肾上腺后恢复正常。若海绵状血管瘤位于肾上腺髓质区域可能导致其内部压力增大及功能性激素分泌过多，从而使激素检测异常[15]。病变区域的动静脉畸形也可能导致有内分泌活性的代谢物释放入血[2]。本组发现1例肾上腺醛固酮增多患者合并高血压症状，术前误诊为原发性醛固酮增多症，术后病理证实为肾上腺海绵状血管瘤。推测由于肾上腺血管瘤较大或位置靠近肾门可能会压迫肾动脉从而激活RASS系统，表现为高血压症状。另外1例合并肾癌的患者内分泌异常，肾上腺及肾肿瘤术后其激素恢复正常水平。我们考虑可能为副肿瘤综合征导致的激素异常。为了研究肾上腺内分泌激素和肿瘤大小的关系，本组12例病例中用相关内分泌激素指标和肿瘤大小做Pearson相关分析，提示上午8点皮质醇激素水平和肿瘤大小相关程度最好(r=-0.673，P=0.016)，初步表明皮质醇激素水平越低越可能发生肾上腺海绵状血管瘤。由于本组样本量太小，有存在误差的可能。但认识到其肾上腺激素并无特异性，并且激素分泌异常并不排除肾上腺海绵状血管瘤的诊断，且肾上腺激素异常的海绵状血管瘤还有可能合并恶性肿瘤。

好的住培制度，还需要良好的激励机制的激发和持续推进，这一点在国家住培相关文件中也是被强调的重点。齐鲁医院重点在专科层面、师资层面和学员层面建立了完善的激励机制，保证住培工作的可持续进展。

Lorenzon[8]等人推测皮质醇降低可能导致肾上腺血管发生变化，从而导致血管瘤的发生。Wang[9]等研究发现遗传因素似乎扮演发病的重要角色。海绵状血管瘤可能合并一些如Rendu-Osler-Weber综合征、Von Hippel-Lindau综合征及Sturge-Weber综合征[10]。肾上腺海绵状还可能合并一些恶性肿瘤如家族性腺瘤性息肉病、乳腺癌、肝癌及小细胞肺癌[10-13]。我们也发现有合并肾透明细胞癌的病例，其发病机理较为复杂，目前仍未系统阐明。

正交和反交可判断基因位于X染色体的非同源区段或位于XY染色体的同源区段。若正交和反交后F1雌性均为显性性状，F1雄性均为显性性状或均为隐形性状，则基因位于X染色体上的非同源区段，遗传图解如图1、图6所示；若正交和反交后F1雌雄均为显性性状，则基因可能位于XY染色体的同源区段上，遗传图解如图2、图7所示。

肾上腺海绵状血管瘤首次于1955年被Johnson[3]等人报道，它是一种罕见的良性肿瘤，发病率不足0.1%。因为在后腹腔，肿块较小无明显占位时，无明显或特定的临床表现，所以大部分病例是偶然发现的。但当肿块逐渐增大后可压迫周围脏器，出现腰腹部疼痛、纳差、恶心、呕吐等占位症状。也有腹膜后肿块自发出血而威胁到生命的报道[6-7]。 Noh[2]等人总结了英国52例肾上腺海绵状血管瘤，肿瘤平均直径11 cm，中位年龄61.8岁，男女比例为1∶1.7。最常见的症状是侧腹痛或不适，其次是上腹部疼痛或不适。本组12例患者和1989～2017年间发表的中文肾上腺海绵状血管瘤的46例文献报道共58例，显示中国人发病年龄更年轻，肿瘤直径更小，女性并未明显表现出更易患此病的倾向。

肾上腺海绵状血管瘤常常需要和肾上腺皮脂腺瘤、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤和肾上腺结核等相鉴别[19]。因为不能排除肿瘤是否为恶性以及出血性风险，一般>6 cm的肿瘤往往推荐手术治疗，因为其自发性破裂的风险可能高达35%[1，20-21]。对于较小而无明显症状的肿瘤可以保守治疗，定期随访。若合并内分泌功能，压迫周围组织明显的较大占位，或导致相应临床表现及考虑恶性肿瘤可能时，往往需要手术。腹腔镜或后腹腔镜已经成为首选的标准治疗术式。

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这种高职教育与社会实际需求不匹配的现象，一方面有体制机制发展改革相对滞后的原因，也与社会心态、传统观念及培养质量有一定关系。李克强总理在2016年12月召开的推进职业教育现代化座谈会上指示：加快发展现代职业教育，对于发挥我国人力和人才资源巨大优势，提升实体经济综合竞争力具有重要意义，要把职业教育放在更加突出的位置。鉴于此次会议传达的信息，可以相信党和国家必将加速推进高职教育体制机制改革。作为职业教育人才培养的主体，高职院校应切实在这种变革中埋头苦干，扎扎实实推进各方面工作，俯下身子，苦练内功，做好内涵发展建设。