2010-08—2016-10间，我科实施食管癌三切口手术286例，术后明确吻合口瘘98例，其中单纯颈部吻合口瘘77例、吻合口纵隔瘘14例，吻合口右胸内瘘7例。现对患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨食管癌颈部吻合口胸内瘘的发生机制和预防措施，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组286例患者，男165例、女131例；年龄39～78岁，平均58.2岁。均符合《食管癌规范化诊治指南》中的手术适应证：(1)病变未侵及重要器官，无远处转移(T1～3N0～1 M0)。(2)无重要器官严重功能障碍及伴随疾病，可耐受开胸者。均为右上纵隔有肿大淋巴结的食管中、上段食管癌。

4) 自磨刃强化处理工艺对降低功耗、提高刀片使用寿命和节约钢材有重要的意义，不远的将来一定会得到推广。

1.2 手术方式 气管内插双腔管加静脉复合麻醉，采用一体式消毒、铺巾。左肺单侧通气，先游离食管肿瘤，可完整切除后，结扎切断奇静脉弓。自食管膈肌裂孔上方游离并切断食管，残端做无菌处理。游离食管达胸顶后，沿右侧胸锁乳突肌内侧缘开口，将食管从胸廓入口处游离达颈部食管起始端，放置胸腔引流管，关胸。改仰卧位，上腹正中切口将胃游离，使用闭合器将胃沿大弯侧制成宽4～5 cm的管状胃，闭合处距幽门约5 cm,胃壁切端用2-0可吸收线连续缝合加固后浆膜化，止于管状胃顶端。拟吻合处下3～4 cm用不可吸收线间断缝合。拟吻合口处和可吸收线止处间隔3～4 cm以上，预防发生颈部吻合口瘘和感染时，不会出现可吸收线被感染而造成严重的胃壁残端瘘。管胃制成后长度应大于食管颈部至幽门的距离，保证吻合口无张力。将制成的管胃自食管膈肌裂孔从后纵隔上提至颈部。使用24 mm吻合器行食管胃端侧吻合，后壁用1号线间断加固2～3针，缝针不穿过食管黏膜和胃黏膜。与麻醉师配合留置胸胃减压管和经鼻十二指肠营养管。术后颈部切口留置橡胶条制成的麻花小辫做区域引流。

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3.1.3 便于手术操作 右侧胸切口有助于完整切除肿瘤和淋巴结清扫范围到位。上腹正中切口将有利于胃的游离和管胃的制作。颈部切口有利于食管胃吻合。

3.1.2 胃制成管状 制成管状胃后，使其更接近食管形状，有效延长了代食管胃的长度，避免了管胃通过狭窄的食管胸部入口而造成的局部压迫[5]。三切口手术不破坏膈肌原有结构，对膈肌参与呼吸功能的影响较小。管胃走行于后纵隔更接近食管原来结构，避免了前纵隔内胃体受压及吻合口所受冲击，颈部吻合口瘘的发生明显减低[4]。

1.4 吻合口瘘的诊治 颈部切口出现脓性分泌物或痰液或唾液。行泛影葡胺造影，可发现吻合口瘘及吻合口瘘的方向。本组286例患者中，98例明确吻合口瘘。77例造影剂从吻合口前壁流出，给予拆开颈部切口缝线，定期更换辅料。吻合口纵隔瘘14例，瘘口位置较深，给予颈部切口拆开引流，延长胸胃减压时间和肠外和肠内营养支持。7例吻合口胸内瘘患者术后第2 天开始出现呼吸不畅，体温高，白细胞高，右侧呼吸音低，胸管波动正常，但床旁胸片提示右侧胸腔包裹性炎症。2例病情危重患者经口服亚甲蓝和包裹性脓胸超声定位穿刺抽出蓝染脓性胸液确诊。5例行吻合口造影，1例见造影剂从后壁漏入右侧胸腔，4例从前纵隔漏入前部胸腔。均给予：(1)立即停止鼻饲，减少胃肠液反流。(2)质子泵抑制剂和生长抑素持续泵入，抑制和减少胃液分泌。(3)在X线下经胃管注入泛影葡胺，更换多孔胸胃减压管，保证胸胃减压管通畅有效。(4)根据分泌物药敏使用强效广谱抗生素。(5)给予全肠外营养支持，输入适量新鲜血浆有利于吻合口瘘的愈合。(6)颈部切口通畅引流。(7)在超声定位下于和瘘口相通的脓胸最低处留置10号胸腔引流管，并保持引流通畅。(8)鼓励患者多做有效咳嗽、吹气球，促进肺尖的膨胀和周围组织的粘连。(9)病情稳定后，早期下床活动，有利于残腔闭合和防止发生坠积性肺炎。(10)恢复期间，间断给予吻合口造影检查，了解吻合口瘘的愈合情况和胸管位置，及时调整，保证始终通畅引流。

2 结果

3.1 右侧三切口手术的优势

3 讨论

从20世纪30年代开始国内外学者工程师就对负摩阻力进行试验和理论研究，取得了很多成果。研究主要集中在：理论研究方面，利用线性协调[1]、力的平衡[2-3]、弹性理论[4-5]等方法计算摩阻力的分布；利用荷载传递法预测单桩负摩阻力分布；试验方面主要通过桩摩阻力现场试验[6-10]和室内模拟试验[11-12]两种方式测出中性点的位置和摩阻力的分布；利用有限元方法计算摩阻力的分布[13-14]。上述方法中现场原位试验法费工费时、耗资巨大。而有限元法需要确定很多的参数，计算起来不方便。

77例单纯颈部吻合口瘘，愈合时间为8～77 d，平均13.6 d。14例吻合口纵隔瘘， 22～83 d愈合，平均35 d。7例颈部吻合口右胸内瘘患者，2例因病情重，死于多器官功能衰竭。5例患者初期引流液较多， 300～500 mL/d，随着炎症反应的减轻，引流液逐渐减少至100 mL/d。继续引流10～22 d，平均16.5 d之后引流量迅速减少。7～10 d后，造影显示吻合口瘘完全愈合，开始进流食。1月后复查，吻合口未见明显异常。3个月复查，2例正常，3例吻合口狭窄，给予胃镜下扩张，恢复正常。

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术为首选治疗手段[1]。术式由左侧单纯开胸手术、左胸、颈两切口手术发展至单纯三切口手术。尤其对右上纵隔可疑淋巴结转移的患者，或位于胸中段或上段食管的患者，三切口手术因单纯探查率低，加系统化淋巴结清扫能有效保证手术的彻底性，并提高远期治疗效果, 已成为标准术式。文献资料显示[2-4]，右侧三切口术后患者的长期生存率可达34%～63%。

3.2 颈部吻合口瘘 右侧三切口手术仍有较高的吻合口瘘发生率，但不增加严重并发症的发生率。本组286例患者右侧三切口术后发生吻合口瘘98例(34.27%)。

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1.3 术后处理 (1)术后1～3 d颈部切口渗出较多，应及时更换辅料，并间断松动麻花小辫，保证引流通畅。(2)术后第3天，均行泛影葡胺吻合口造影，以明确是否发生吻合口瘘。

3.1.1 食管胃颈部吻合 由于操作位置表浅，可视性强，易于观察吻合口周围情况，一旦出现吻合不满意时，可及时给予加固和修正。此外，因位置表浅，距离皮肤表面近，周围组织疏松，术后发生吻合口瘘后，易明确诊断和早期处理。

3.2.1 颈部吻合口瘘的诊断 颈部切口出现脓性分泌物或痰液或唾液。行泛影葡胺造影，可发现吻合口瘘及吻合口瘘的方向。危重患者可口服亚甲蓝和超声定位包裹性脓胸穿刺抽出蓝染脓性胸液确诊。

3.2.2 颈部吻合口瘘的治疗 单纯颈部吻合口瘘患者经切口拆开引流后，均可愈合。吻合口纵隔瘘位置较深，在颈部切口拆开引流的同时，需延长胸胃减压时间和给予肠外和肠内营养支持。右侧胸内瘘虽发生率低(本组7例，占2.45%)，但其发生时间早，病情多较危重，病死率极高[6](本组死亡2例，占28.57%)。我们的治疗策略如下：(1)食管癌术后患者稳定后2～3 d，即可行泛影葡胺吻合口造影。术后早期出现的不能用单纯肺部炎症解释的呼吸不好症状时，应高度怀疑颈部吻合口右胸瘘或纵隔瘘的可能。小的吻合口瘘不易发现，可口服泛影葡胺后行胸部CT检查，能增加各种微小瘘的检出率[7-8]。(2)明确吻合口右胸内瘘后，除了给予超声定位下脓腔置管引流外，颈部切口应拆开引流，尽量让脓液自颈部切口引流[9]。如颈部切口通畅引流后，仍无脓液流出，可判断瘘口位置较深，颈部切口已无引流作用，可让其愈合。(3)胃管置入深度35 cm左右即可，必须保证通畅减压，必要时更换多空胃管。(4)停止鼻饲，减少胃肠液反流。(5)强效质子泵抑制剂和生长抑素持续泵入，抑制和减少胃液分泌。(6)根据分泌物药敏使用强效广谱抗生素。(7)给予全肠外营养支持，间断输入适量新鲜血浆促进吻合口瘘的愈合。

总之，对于右侧开胸食管癌三切口术后单纯颈部吻合口瘘，诊断和治疗简单，很少危及患者的生命安全。但颈部吻合口右胸内瘘属于高风险并发症，该并发症病死率高，已成为食管癌手术本身相关并发症的主要死亡原因。因此在病情尚允许情况下，早期行吻合口造影以便明确诊断。及时给予颈部切口敞开引流，胸腔积液定位后闭式引流，充分给予胃肠减压及肠内营养支持，以迅速改善病情，降低病死率。

4 参考文献

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