复发性多软骨炎(Relapsing Polychondritis，RP)是一种较少见的以软骨和结缔组织的反复炎症和进行性破坏为特点的系统性自身免疫病[1-2]，严重者可引起其他受累器官功能减退或者功能衰竭，贻误治疗可致死亡[3-4]。尽早诊断、积极给予激素和免疫抑制治疗控制疾病的进展是治疗成败的关键[5]。然而，长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂可能存在脱发、向心性肥胖等自我形象改变，加上疾病折磨使患者存在不良情绪，出院后较多患者会自行停药或减量，出现不遵医嘱行为，造成病情复发或加重。对RP患者加强院外系统护理干预非常重要。延续性护理是指以患者为中心，对患者采取连续性、协调性的护理服务模式，将护理服务由医院延伸至社区、家庭等，促进患者健康，在院外护理中有着广泛的应用[6]。Peplau人际关系理论强调构建护患间强有力的治疗性护患关系，保持持续性人际沟通互动，满足患者需求，从而解决健康问题,在患者健康教育、家庭访视、护患沟通中作用显著[7]。本研究采用基于人际关系理论的延续性护理模式对RP患者进行干预，以期能提高患者的服药依从性及生存质量。

本质上，区块链由一组基于点到点（P2P）网络的节点形成，各节点通过执行共识算法，维护其各自数据的一致性。去中心化、不可篡改和激励机制通过该定义可以体现。其中，P2P网络和共识算法是去中心化的具体体现，也是不可篡改的前提和必要条件，激励机制则是各节点维护其数据一致性的动力所在。可追踪、匿名、可编程这些特点则是对区块链的一致数据赋予语义之后得到的功能特性。我们下面对区块链技术进行分析，指出其典型特点和功能特性的技术支撑，然后再探讨区块链技术在物联网（IoT）场景的几个应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1～12月在我院风湿免疫科诊疗的RP患者，并随访6个月。纳入标准：①符合RP诊断标准[8] 并确诊；②年龄≥18岁；③愿意参与本研究。排除标准：有精神病史或认知功能障碍。最终纳入RP患者96例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各48例。排除在随访期内患者死亡1例，失访2例，最终确定观察组47例，对照组46例。两组年龄、性别、受累系统或器官、有无合并感染、住院次数比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

 

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

  

组别例数性别(例)男女年龄(岁,x±s)受累器官或系统(例)呼吸系统耳廓眼部鼻软骨关节其他住院次数1次2次≥3次合并感染(例)有无对照组46242250.48±18.5935171920157158231036观察组47272048.21±17.77392218151991413201631t/χ20.6010.2610.6790.9270.0881.3240.6120.2521.4241.747P0.5490.6790.4100.3360.7670.2500.4340.6150.4910.186

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组按常规进行延续性护理，主要措施包括出院前常规健康宣教、发放健康宣教手册、电话随访、家庭访视、建立微信群等。分别于出院后7 d、1个月、3个月、6个月电话随访或家庭访视1次，每周在微信群集中进行科普教育1～2次，及时解答患者疑问，解释服药后发生形体改变的原因，鼓励患者重塑自我概念，正确认知疾病，帮助患者采取正确的服药行为，护士随时解答患者疑问、保持沟通顺畅。观察组在对照组基础上采用基于人际关系理论的延续性护理模式，按照Peplau人际关系理论的4个时期采取相应的护理措施，研究人员与患者建立良好的治疗性和教育性的人际关系、获得患者信任，积极利用身边的资源解决患者的实际问题。①认识期：患者出院前1～3 d，研究人员至患者处进行自我介绍，采用家常式的问候语言，拉近与患者之间的距离。对RP患者介绍延续性护理的主要内容，告知自己将作为出院后的联系人，全面负责患者出院后的护理和医疗咨询，与患者互加微信好友，开导患者释放压力及戒备，使其对研究人员敞开心扉。出院当日协助患者办理出院手续，与患者增进了解，加强信任。②确认期：通过微信、电话定期了解患者出院后的健康状态、服药情况、疾病控制情况等，鼓励患者说出目前的健康需求和心理负担，如因长期服用激素导致的脱发、向心性肥胖等形象改变，研究人员利用身边资源，积极解决患者的需求，寻求专业的辅导以帮助患者对疾病产生正确的认知，减轻心理负担，树立“身体健康>外在形象”的健康概念，就RP疾病知识、服药的必要性、药物不良反应及如何控制、如何规划合理的健康运动等定期开展微信群讲课，帮助患者树立战胜疾病的信心。在微信群或朋友圈与患者经常互动，协助患者进行术后预约复查等事项。③进展期：每次微信群科普讲课后向患者询问学习进度和掌握程度、所讲课程对患者健康问题有无帮助、还需要哪些健康教育内容，针对患者的健康需求逐一解决，护患之间形成良好的治疗性和教育性人际关系。患者对研究人员产生最大信任及归属感，这是解决护理问题的主要时期，在此期间研究人员积极帮助患者形成健康的意识，对RP产生科学的认知，对激素及免疫治疗有正确的态度。通过图片、文字等形式向患者介绍成功治疗的案例，增加患者对治疗的信心。④解决期：随着护理干预及双方信任的进一步深入、护患关系得到巩固，患者通过微信的学习已经对疾病及药物知识有了较好的掌握，研究人员每次随访时主动了解患者的心理动态和知识掌握程度，对于未能完全掌握的患者要求其再次学习。如在随访期间发现患者掌握程度较好、能够做到规律服药，则采用赞美性的语言对患者加以鼓励。4个阶段没有明显的界限，既相互独立又相互重叠，贯穿于整个延续性护理工作中。

总而言之，水电站闸坝混凝土结构性施工支撑整体稳定性的重要基础，也是保障水电供给安全的关键。施工质量控制应从方案角度出发，控制施工进场材料，重点把握整体施工程序，并从技术角度出发，控制好混凝土的阶段性施工，浇筑、振捣需均匀。本工程严格按照混凝土浇筑施工规范，遵守工程质量控制条例，质量、安全均得到有效保障。

1.2.2 评价方法 于出院前及干预6个月后对患者进行生存质量和服药依从性调查。①服药依从性。采用服药依从性自我效能量表(Medication Adhe-rence Self-efficacy Scale，MASES)进行测评，该问卷由Oqedeqbe等[9]开发，量表共26个条目，包括时间因素、心理因素、药物因素和促进因素4个方面，主要考察研究对象在26个情景下按时按量服药的信心。每个条目赋1～3分，总得分为26～78分，得分越高，说明研究对象的服药依从性越好，该问卷具有较好的信效度[10]。范福玲等[11]将其进行汉化，用于测量高血压患者的服药依从性，量表的Cronbach′s α系数为0.876，信效度较好。②生存质量。采用世界卫生组织生存质量评估表简表(WHOQOL-BREF)[12]测评，该量表由生理、心理、社会关系和环境4个生存领域共24个问题条目及自身生存质量主观感受及自身健康状况主观感受2个独立问题条目组成。每个问题按程度由轻到重分别计l～5分，测试者根据近2周内的感受进行评分，得分越高，生存质量越好，各领域得分计算方法为：该领域各条目总得分/总条目数×4。研究报道WHOQOL-BREF量表Cronbach′s α信度系数为0.91。

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2 结果

3.2 基于人际关系理论的延续性护理模式对提高RP患者服药依从性的作用 RP患者在长期服用激素及免疫抑制药物时，对药物所产生的肥胖、感染等不良反应也在不断地加深感知，进而动摇患者的服药信念。相关研究显示，患者对疾病的认知和服药的信念是影响服药依从性的影响因素[15]。如果不对RP患者进行及时的干预，患者极容易出现自行停药、减药等行为，进而加重病情、贻误治疗。延续性护理将护理服务进行有效延伸，在出院后仍然能保持对患者进行有效的干预，对患者进行及时的健康教育，提高患者的服药依从性[16-17]。本研究结果显示，观察组服药依从性得分显著高于对照组(P<0.01)，说明基于人际关系理论的延续性护理模式能够提高RP患者的服药依从性，由于目前国内尚未见有关RP患者服药依从性的研究，因此未能与其他研究者的结果进行比较。基于人际关系理论的延续性护理模式将人际关系理论与延续性护理的优势进行结合，在良好的护患沟通中落实延续性护理服务的措施，患者对护士产生高度信任并主动寻求治疗性帮助。在延续性护理服务过程中，护士帮助患者树立正确的疾病观念和服药信念，有利于提高患者服药依从性。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据录入和处理，行t检验，检验水准α=0.05。

2.2 两组干预前后生存质量得分比较 见表3。

 

表2 两组干预前后服药依从性比较 分，±s

  

时间组别 例数依从性总分时间因素心理因素药物因素促进因素干预前对照组 4650.20±4.8813.72±1.6913.17±1.3714.04±3.789.26±3.73观察组 4751.25±3.6614.13±1.5113.46±1.9113.66±1.4510.00±2.31t1.1861.2320.8520.6501.152P0.2390.2210.3970.5170.252干预后对照组 4654.78±5.0515.30±3.5013.96±1.6214.93±3.6510.59±3.56观察组 4762.23±9.7516.57±2.4115.30±5.0117.52±5.0212.84±2.15t4.6102.0412.4254.2283.409P0.0000.0440.0260.0000.001

 

表3 两组干预前后生存质量得分比较 分，±s

  

时间组别例数自身生存感受自身健康状况生理领域心理领域社会关系领域环境领域干预前对照组462.89±0.612.80±0.6811.27±1.2111.49±1.0612.06±1.6212.09±1.47观察组473.00±0.663.04±0.6511.59±1.1311.84±1.4412.73±2.1712.57±1.46t0.8281.7081.3001.3361.6901.573P0.4100.0910.1970.1850.0940.119干预后对照组463.15±0.872.98±0.6811.95±1.6912.01±1.4412.78±1.9212.66±1.72观察组473.62±0.683.38±0.6113.79±1.6413.11±1.9013.76±2.3313.17±1.58t2.8823.0165.3653.1182.2051.484P0.0050.0030.0000.0020.0120.141

3 讨论

3.3 基于人际关系理论的延续性护理模式对提高RP患者生存质量的作用 RP患者由于疾病反复、软骨破坏严重，患者主观自身的健康状况和生存质量明显下降。本研究结果显示，对照组自身生存质量主观感受及自身健康状况主观感受得分低于普通人群[18]，而观察组的得分接近于普通人群，干预后两组得分比较，差异有统计学意义(均P<0.01)；干预后观察组生理领域、心理领域、社会关系领域得分显著高于对照组(P<0.05,P<0.01)，说明基于人际关系理论的延续性护理模式能够提高RP患者的生存质量。采用基于人际关系理论的延续性护理模式时，护士与患者之间形成良好的治疗性关系，利用微信等媒介平台，将护理服务进行延伸，护士能够及时、准确掌握患者的服药行为、健康状况等，进而有针对性地采取干预措施，充分调动患者及其家庭的主观能动性，提高RP患者的疾病自我管理能力，患者自我管理能力提升将会促进生存质量的提高。护士实施基于人际关系理论的延续性护理时，充分调动自身医疗护理资源，积极帮助患者解决实际问题，RP患者得到的社会支持和心理支持显著提升，增强了战胜疾病的信心，进而采取积极主动的健康行为，提高了生存质量。本研究显示，观察组与对照组在环境领域的得分差异无统计学意义(P>0.05)，这与谷家仪等[19]的研究结果相似，该研究认为环境领域属于客观变量，很难受到外在因素的影响，在护理干预过程中尽管干预效应一直存在，但患者所处的客观环境并无改变。基于人际关系理论的延续性护理模式的内涵中也并不能体现出对患者客观环境的干预。

2.1 两组干预前后服药依从性比较 见表2。

3.1 基于人际关系理论的延续性护理模式在RP患者中应用的可行性 Peplau人际关系理论的核心思想是人际关系，基本理论是互动[13]，通过治疗性及教育性的护患沟通，缓解患者对疾病的紧张、恐惧、焦虑心理，帮助患者树立战胜疾病的信心。谢红芬等[14]将人际关系理论应用于抑郁症患者的家庭访视中，改善了患者的治疗态度、提高了治疗的依从性。基于人际关系理论的延续性护理模式在护患良好治疗性沟通的基础上，从RP患者的角色出发，解决患者的实际问题，帮助其建立正确的疾病认知，促进RP患者的服药行为，避免了讲座式健康教育和忽视护患有效沟通的护理行为的弊端。在本研究中，研究者通过采取基于人际关系理论的延续性护理模式，利用微信、短信、电话等加强与患者的沟通，建立并维持良好的治疗性关系，在延续性护理服务中，RP患者对护士产生高度信任，使护理效果事半功倍。

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4 小结

基于人际关系理论的延续性护理模式用于RP患者具有可行性。该模式通过护患之间建立并维持良好的治疗性、教育性沟通，充分调动患者的主观能动性，帮助患者建立正确的疾病认知和服药信念，有利于提高患者的疾病自我管理能力及服药依从性，疾病得到有效控制，提高其生存质量。本研究的样本选择局限在一所医院，因此该模式的推广性还需要进行进一步探索。后续研究可以选择不同地区、不同医院级别、不同文化程度及风俗习惯的RP患者进行多中心研究，以论证基于人际关系理论的延续性护理模式在RP患者中的普适性。此外，本研究过程中也发现Peplau人际关系理论具有一定的局限性，即在实践时缺乏统一的操作程序或执行标准，该理论的应用效果一定程度上取决于研究人员对人际关系的把握能力，导致其推广性受限。

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