苏娟萍教授，硕士研究生导师，山西省中医院脾胃病科主任，山西省优秀专家，山西省名医，从事中医科研及临床教学20余年，对便秘，尤其是顽固性便秘治疗有独到的经验，临床上取得了不错的疗效,现将苏老师治本病运用解郁法的经验作一探析。

1 病因病机

便秘是指大肠传导功能失司，致大便秘结，排便时间延长，或周期不长，但粪便干结，排便艰难；或粪质不有便意，但便出不畅的病症，是中医常见的病症之一，大肠传导失常是便秘的基本病机，病因多为外感寒热、年老体弱、饮食不节，情志不畅、药物等因素所致。苏老师多年临床经验发现许多顽固性便秘患者，常规治疗效果不佳，此类患者往往伴随表情淡漠，或情绪低落，或急躁易怒，或厌食、健忘、神疲乏力、或心虚胆怯等症状，故在秉承便秘基本病机的基础上认识到疏肝解郁是治疗顽固性便秘的一大法宝。

2.1 3组患儿主要照顾者SAS及SDS阳性率 入院时3组SAS得分阳性率均高于90%，治疗1及3个月后，3组SAS得分阳性率均有下降趋势，其中早期组阳性率下降最多，晚期组其次，对照组下降最少；入院时3组SDS得分阳性率均高于80%，治疗1及3个月后，3组SDS得分阳性率均有下降趋势，其中早期组下降最多，晚期组其次，对照组下降最少。见表2，3。

巧的是，张纯如最终选择饮弹身亡，与洪升酒后纵身长江，都有一种“看”和“看见”的悲壮。当年追随孙中山革命的陈天华，想用“蹈海”唤醒看客，结果呢？

《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说。肝的生理特性是主升主动，喜条达而恶抑郁,若因情绪忧郁,愤郁不伸,意欲不遂,致情志不舒，或情志刺激,忧思恼怒,从而影响了肝之疏泄,导致肝气郁结,气机失调,升降不利,大肠传导失职,则大便秘结。《素灵微蕴·噎膈解》也提出“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阳，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。”朱丹溪在《丹溪心法》上有言：“郁者,结聚而不得发越,当升者不生,当降者不降,当变化者不得变化也,此为传化失常”。这些均为疏肝解郁治疗便秘提供了理论支持。

2 辩治特点及用药经验

大便干结，量少，欲便不下，或伴精神抑郁，情绪不宁，或伴腹胀、腹痛，矢气频繁，苔薄，脉弦，考虑肝郁气滞型便秘，治疗上以四逆散为主方，辅以莪术、三棱、香附、合欢花等疏肝行气，调畅情志。

苏老师考虑顽固性便秘多考虑与情志有关，一方面，忧愁思虑过度，情志不舒，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，大便排泄失调，引起便秘，另一方面，便秘日久，又可反过来影响心情，加重便秘，两者相互影响，导致疾病反复发作、难愈。苏老师将与情绪有关的便秘大致分为虚实两大类四个证型：肝郁气滞，气郁化火、肝郁血虚、心肾阴虚。

大便干结，状如羊屎，五心烦热，口干咽燥，情绪不宁，失眠多梦，烦躁不安，舌红苔少，脉细数，辨证为心肾阴虚，方选增液汤合竹叶石膏汤，清心除烦，增液通便。

本论文为河南省政府决策研究招标课题委托课题《伏牛山区农业生物质资源研究与分析》（课题编号：2017W015）阶段性成果

大便干结，面红身热，急躁易怒，心烦意乱，小便短赤或兼有腹胀腹痛，口干口臭，或见目赤、耳鸣，舌红苔黄或黄燥，脉数，辨证为气郁化火型，选方丹栀逍遥散加减，疏肝解郁，清肝泻火，方中改炒白术为生白术，且用药较大为30g起，若患者情绪暴躁甚者，佐以大黄、沉香、佛手等宣通三焦气机，三清泄大肠热邪。

大便干结，无便意，大便无力感，或见精神恍惚，多疑易惊，神疲乏力，头晕，失眠健忘，厌食，舌淡，苔薄白，脉弱，多认为肝郁血虚，治疗上多遵健脾益气、补血润肠通便的治则，方药多以归脾汤加减治疗，去龙眼肉、甘草，燥烈甘缓之品，重用生白术、太子参、黄芪、当归等药补益气血，使气血得以充盈，助运有力，大便通畅，若症见心悸健忘，失眠多梦，虚烦少寐，可重用酸枣仁、加用柏子仁等益气宁心，润肠通便。

(5)初步构建了专兼结合的教师队伍。“走出去”和“请进来”结合构建专兼结合的教师队伍。一方面加强现有内部专任教师的创新创业培训，如学院层面的创业教育政策、理念的培训；邀请风险投资人、入选国家级的创业导师对专职教师进行培训；外出参加创业培训、学术会议等。另一方面，选聘了一部分兼职教师，兼职教师主要来自校友、企业家、创业者及校内外其他有就业创业基础的、高职称的教师人员等。

3 病案举隅

04月05日复诊，患者大便便质尚可，但仍量少，2～3日1行，自觉大便不畅快，舌淡苔少微黄，脉细数。上方加秦皮12g，栀子15g。7剂，水煎服，分早晚温服。

2012年伦敦奥运会，我国在花样游泳集体项目决赛中，队员们以194.01分的成绩获得了该项目的银牌，相比于北京奥运会的铜牌成绩，更进了一步。

大便便秘10余年，大便干结，量少，欲便难下，3～4日1行，量少，排便时矢气频，素平多靠香丹清或开塞露助便，表情淡漠，纳眠尚可。舌红苔少白，脉弦细。苏老师辨证为肝郁气滞便秘，治以疏肝行气为主，方药四逆散加减：柴胡15g，生白芍30g，枳壳15g，香附10g，厚朴12g，槟榔10g。7剂，水煎服，分早晚温服。

张某，女，65岁，2017年03月28日初诊。

04月12日复诊，患者大便便质正常，量可，1～2日1行，情绪控制可，纳食尚可，夜寐欠佳。舌淡苔薄，脉沉细。上方去香附，加柏子仁15g、酸枣仁30g。7剂，水煎服，分早晚温服。

04月19日复诊，患者大便尚可，1～2日1行，纳可，夜眠可，诉情绪不佳时症状易反复，上方去柏子仁、酸枣仁加当归15g，沉香3g，10剂，水煎服，分早晚温服。

患者服药期间，情绪平稳，大便规律，年底电话随访，可以正常排便，不用靠药物助便，亦无其他不适症状。

按：患者大便干结，大便欲便难下，便时矢气频繁，结合表情淡漠，舌脉考虑肝郁气滞，故选用四逆散加香附、厚朴、槟榔等健脾行气、疏肝润肠。二诊患者便秘情况好转，排便不畅，舌苔稍黄，有化火之象。故加秦皮行气导滞，加栀子清热泻火通便。三诊患者大便基本正常，但排便不爽，予行秦皮、枳壳下气宽肠，积滞得化，腑气得通。四诊患者大便已正常，但诉情绪不佳时便秘易复发，患者纳眠已可，故去酸枣仁、柏子仁，予当归，合原方芍药，取逍遥散配伍之义，配合沉香，疏肝解郁，润肠通便。苏师辩证准确，选药精准，患者配合治疗，最终顽疾治愈。

4 结语

慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力，病程至少6个月以上[1]。属于中医 “大便难”“后不利”、“脾约”、“便秘”等范畴。长期自行服用各种刺激性泻剂如酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等，易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应，并可引起结肠黑变病，增加导致大肠癌的危险性。[2]苏老师以解郁法治疗疑难性、顽固性便秘取得了不错的疗效，为便秘的治疗提供了新的思路。

参考文献

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州)[J]. 中华消化杂志，2007，27（9）：619- 622.

[2] 中华中医药学会，脾胃病分会，慢性便秘中医诊疗共识意(2009，深圳)[J]. 北京中医药杂志，2011，30（1）：3-7.