皮肤疤痕是真皮损伤后伤口愈合形成的最终结果。瘢痕疙瘩尤其是面部瘢痕疙瘩，由于其较为明显且难以隐藏，可影响患者外观，大多数面部疤痕患者伴有消极情绪，严重时可影响患者生活质量。瘢痕疙瘩除了影响患者外表美观外，还可伴有严重的临床症状，如疼痛、瘙痒和僵硬等。目前，临床已经尝试了不同的治疗方法以降低皮肤瘢痕对患者外观的影响，包括注射皮质类固醇、辐照、超声、硅酮治疗等，但临床效果并不满意。近年来，已有研究提出注射A型肉毒素可用于治疗瘢痕疙瘩，且效果显著[1]，但目前A型肉毒素在面部瘢痕疙瘩的应用效果研究较少。本研究通过对比，旨在探讨A型肉毒素治疗面部瘢痕疙瘩的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学第一附属医院2015年1月至2016年12月收治的60例面部瘢痕疙瘩患者，根据治疗方法分为两组，各30例，纳入标准：经病理组织学诊断为瘢痕疙瘩；激素治疗无效；签署知情同意书；年龄≥18岁。排除标准：对A型肉毒素过敏者；怀孕或母乳喂养中患者；重症肌无力患者；半年内使用过A型肉毒素者。观察组男16例，女14例，年龄为18～55岁，平均(35.6±5.5)岁；对照组男15例，女15例，年龄为19～50岁，平均(36.3±5.7)岁。两组年龄、性别、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 对照组接受常规治疗，注射前采用酒精进行消毒，对于增生期瘢痕，给予患者弹力套加压包扎配合硅酮凝胶。将复方倍他米松注射液(得宝松)(美国先灵葆雅公司)按1∶ 1比例与利多卡因混合，瘢痕内注射，每次注射剂量为0.2 ml/cm3，总量不超过1 ml每次。每4周注射1次，连续注射3次。观察组在对照组的基础上接受A型肉毒素(兰州生物制品研究所有限责任公司，生产批号20170533，国药准字S10970037)治疗，将A型肉毒素(1 U/支)溶于质量浓度为0.9%的氯化钠注射液2.5 ml，4 U/ml A型肉毒素于瘢痕周围注射，间隔1 cm注射一个点，每个点注射4 U，每4周注射1次，连续注射3次。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗效果。根据患者临床表现评估治疗效果：疤痕平坦，颜色恢复正常，无疼痛或骚痒为显效；疤痕隆起，疼痛、瘙痒减轻，颜色较前变软，硬度下降为好转；疤痕隆起程度无变化，色鲜红，痛痒症状无变化或加重，厚度无变化或较前增加为无效[2]。总有效率为显效率与有效率之和。②随访6个月，比较两组患者复发情况。③采用视觉模拟量表(VAS)评估两组瘢痕疙瘩疼痛情况，共10分，评分越高疼痛程度越严重。④比较两组不良反应(瘙痒、烧灼感、疼痛、色素沉着)发生情况。

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1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，定量资料以表示，进行t检验，定性资料以率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.3 VAS评分 治疗前，观察组VAS评分[(6.85±1.83)分]与对照组[(6.81±1.82)分]比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组VAS评分低于对照组[(3.15±0.82)分比(4.95±1.06)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不良反应发生情况 观察组色素沉着1例，疼痛1例，不良反应发生率为6.7%，对照组红肿1例，灼热1例，色素沉着1例，不良反应发生率为10.0%，两组不良发应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.1 治疗效果 观察组显效9例，有效18例，无效3例，对照组显效5例，有效15例，无效 10例，与对照组相比(66.7%)，观察组总有效率(90.0%)较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 复发率 随访6个月，观察组复发1例，对照组复发5例，观察组复发率(3.3%)低于对照组(16.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

皮肤瘢痕与周围正常皮肤的区别主要在颜色、厚度、轮廓、顺应性、整体美观和功能损害等方面，此外，瘢痕疙瘩常伴有瘙痒、疼痛。面部瘢痕疙瘩给患者生活带来严重影响，在某些患者中可引起局部功能障碍和社会心理问题。面部肌肉的协同收缩是面部表情产生的原因，由于面部表情肌没有骨骼附着物，其通过改变邻近皮肤和皮下组织的张力而产生表情，如果伤口垂直于面部肌肉纤维方向，则肌肉张力对伤口边缘愈合产生干扰作用，导致面部伤口愈合慢且愈合后瘢痕疙瘩较大。因此，减少伤口周围的张力对于改善瘢痕和减少增生性瘢痕尤为重要，面部肌肉活动的减少可导致愈合期间的皮肤张力降低，从而改善面部疤痕。研究显示，A型肉毒素注射可诱导临时性肌肉瘫痪，缓解伤口边缘紧张，有助于防止疤痕变宽、肥厚和色素沉着[3]。

由于日常生活中经常使用面部表情，这些增强伤口张力的动作可对伤口愈合产生不利影响，导致炎症反应的延长，并最终增加纤维化，形成瘢痕，与其他创伤相比，面部创伤引起的瘢痕疙瘩发生率较高。激素类药物可抑制神经末梢释放神经肽进而减轻疼痛，而A型肉毒素主要作用于感觉神经末梢和非胆碱能神经元，阻止P物质和乙酰胆碱的释放，引起化学性肌肉麻痹，降低成纤维细胞的增殖速度，达到抑制瘢痕形成的效果。A型肉毒素持续时间可长达3～6个月，能有效改善瘢痕增生，其在医学美容、神经及皮肤科的应用已经非常广泛[4]。将少量肉毒素注射到特定的面部表情肌肉中会引起短暂的肌肉瘫痪，同时降低肌肉表面的皮肤张力，从而改善动态皱纹，同时减少面部伤口周围的张力，降低瘢痕的发生率[5]。研究显示，A型肉毒素治疗瘢痕疙瘩顽固性痛痒的效果显著，可减轻瘢痕疙瘩顽固性痛痒的程度，提高患者生活质量[1]。本研究结果显示，治疗前，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，与上述研究结果一致，提示A型肉毒素可降低瘢痕疼痛的程度。与对照组相比(66.7%)，观察组总有效率较高(90.0%)(P<0.05)，且随访6个月，观察组复发率(3.3%)低于对照组(16.7%)(P<0.05)，提示A型肉毒素应用于面部瘢痕疙瘩患者中近远期效果显著，不仅可提高治疗效果，还能降低治疗后瘢痕疙瘩复发率。此外，两组不良发应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示虽然A型肉毒素是一种常见的神经毒性药物，但其在治疗面部瘢痕疙瘩患者时安全性较高。

3.2 甲状旁腺的保护 甲状旁腺功能低下会导致低钙，造成手足搐搦等临床表现，是甲状腺癌术后常见并发症。有0～13%的甲状腺癌患者术后出现永久性低钙血症[9]。特别是在甲状腺全切除，或者合并Ⅵ区淋巴结清扫时，并发甲状旁腺损伤的机会大大增加，严重影响手术治疗效果和患者生活质量。因此在切除病灶清扫淋巴结的同时还要保护好甲状旁腺的功能。

综上，A型肉毒素治疗面部瘢痕疙瘩的效果显著，可降低瘢痕疼痛程度和复发率，且安全性高，值得临床推广使用，但由于本研究为单中心、小样本研究，研究结论需要进一步证实。

由表1可知，图像滤波十分重要，采用改进后的平滑滤波方式，具有显著的滤波效果，中值与均值两种滤波方式的效果大致相同，但中值滤波可以保护裂缝图像的边缘，而均值滤波方式则会使裂缝变得较为模糊，采用两种方式相结合的方法，其效果相对较差，一般不可在裂缝图像领域使用。

参考文献

[1] 王琳,邰宁正,傅敏刚,等.A型肉毒素注射治疗瘢痕疙瘩顽固性痛痒的临床研究[J].组织工程与重建外科,2009,5(5):286-288.

[2] 李春莲.A型肉毒素联合醋酸曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床体会[J].局解手术学杂志,2014,23(6):681-682.

[3] 史迎军.面部整形美容切口中A型肉毒素联合减张力压迫法的应用分析[J].中国医药指南,2013,11(35):123-124.

[4] 刘子健. A型肉毒素在面部除皱方面的应用[J].承德医学院学报,2006,23(4):400-403.

[5] Chen H C,Yen C I,Yang S Y,et al.Comparison of steroid and botulinum toxin type a monotherapy with combination therapy for treating human hypertrophic scars in an animal model[J].Plast Reconstr Surg,2017,140(1):43e-49e.