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宫腔镜电切术联合宫外孕Ⅱ号方及甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠的观察

更新时间:2009-03-28

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫瘢痕处的1种异位妊娠[1],是剖宫产的远期并发症。随着近年来剖宫产率的逐年升高,CSP发生率也日益增多。CSP由于孕囊附着处子宫肌层薄弱且瘢痕处纤维组织过多导致收缩力差,部分胚囊无肌层覆盖及周围血供丰富,极易在清宫术中发生子宫破裂、大出血、周围器官损伤,甚至切除子宫等风险,严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。因此病的临床风险大,临床上应早诊断、早终止、早清除。CSP的治疗方式较多,包括药物治疗、宫腔镜下手术治疗、子宫动脉化疗栓塞术介入治疗、开腹手术治疗等,但目前尚无标准的治疗方案[2-4]。宫腔镜手术治疗CSP,能完整准确地对孕囊进行剥离,可有效止血,同时还可保留生育功能;但因手术难度相对较大,存在手术失败导致其他并发症等风险,单独用于治疗CSP有一定的限制[5]。有研究显示,术前药物预处理可提高CSP的手术疗效,减少术中出血量,避免手术并发症,保证生育力,提高手术安全性[6]。目前临床最常用的药物是甲氨蝶呤(methotrexate,MTX),研究发现,单纯MTX治疗效果可能不理想,部分需要反复用药,可能对肝肾功能有损害,严重者会发生骨髓抑制,部分患者在手术过程中仍然存在大出血、胚胎残留的可能[7]。宫外孕Ⅱ号方用于异位妊娠的药物保守治疗效果显著,其具有活血化瘀、消癥杀胚之效,在宫腔镜电切术前联合使用宫外孕Ⅱ号方,一方面可提高杀灭胚胎活动性的有效性,另一方面能够减少MTX重复用药的毒副作用,可增加临床疗效及安全性。故本研究中,笔者观察用宫外孕Ⅱ号方及MTX预处理联合宫腔镜电切治疗CSP,旨在为CSP的临床治疗提供参考。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月~2017年3月份在海口市中医医院院妇产科收住并接受治疗的80例CSP患者,按照其治疗方式不同,分为观察组和对照组各40例。本研究结果显示80例CSP患者中有2次以上剖宫产史共52人,约占65.0%;前次剖宫产距本次妊娠时间1~8年,平均(3.87±2.13)年。比较两组的一般资发现:观察组年龄25~40岁,停经时间33~71 d;对照组:年龄27~38岁,停经时间35~72 d。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准:参考2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[1]:根据病史、停经、血β-HCG水平,结合阴道超声联合明确诊断。(1)符合剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断标准;(2)停经8周以内;(3)阴道流血少或无阴道流血;(4)子宫瘢痕厚度≥2 mm。征得患者本人同意。中医诊断均符合《中医妇科学》第2版中的相关诊断标准:(1)停经伴早孕反应,血β-HCG检查显阳性;(2)阴道不规则出血或不出血,下腹部轻微疼痛;(3)舌淡红或暗,苔白,脉弦滑等。排除标准:(1)MTX使用禁忌者;(2)合并有肝肾功能障碍或者其他严重疾病者;(3)资料不全者;(4)不能配合检查治疗者。本次研究经我院伦理委员会审核批准。

1.3 治疗方法

入院后完善各项检查:⑴心电图、凝血六项、肝肾功能、血常规、血β-HCG水平。⑵行经阴道彩色多普勒超声检查,记录妊娠包块大小。

对照组入院完善各项检查,排除治疗禁忌症后,使用MTX 50 mg/m2,肌注一次;第7天复查经阴道彩色多普勒超声检查,再次记录妊娠包块大小;第8天行宫腔镜电切术。手术方法:患者取膀胱截石位,常规麻醉,消毒阴道、宫颈,扩宫棒逐号扩宫至9.5号后,置宫腔镜,直视下观察到病灶所在位置及大小、形状,用电切环切除病灶,电凝止血。术后给予常规抗感染、补液支持等对症治疗。

其次,学生管理者的引导教育作用。学生管理者对学生的要求和引导是培养学生基本素质的关键,如果学生管理者每一项工作都对学生要求严格,精益求精,会对学生产生潜移默化的影响,让学生在耳濡目染中形成工匠精神。

观察组入院各项检查排除治疗禁忌症后,在对照组基础上加用宫外孕Ⅱ号方(丹参10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、三棱10 g、莪术10 g等)水煎100 mL,每日1剂,分两次饭后温服,连用7天;第7天复查经阴道彩色多普勒超声检查,再次记录妊娠包块大小;手术方式、操作与对照组一致,且由同一名医师完成手术。术后给予常规抗感染、补液支持等对症治疗,术后继续使用宫外孕Ⅱ号方直至血HCG值降至正常。

1.4 观察指标

目前主要方法有药物杀胚、手术治疗和子宫动脉化疗栓塞术介入治疗等。常用的药物主要是MTX及米非司酮,两者的目的均是诱导妊娠物加速其调亡。但现已极少用单纯药物治疗,研究显示,单用MTX治疗对于血β-HCG水平下降并不理想,治疗时间长,且其会导致滋养细胞坏死后形成血肿,局部病灶包块在短期内可能会增大,有发生子宫破裂导致大出血的风险[15]。近年来,子宫动脉化疗栓塞术介入治疗适用于CSP阴道大出血需紧急止血及有保留生育功能要求患者的保守治疗者,可加快妊娠囊的死亡,杀灭滋养细胞,但因费用及条件限制,临床推广应用受限,且术后并发症多,易导致穿刺部位感染、严重的宫腔粘连或不孕不育等,从而影响患者生育能力[16,17],因此不宜将其作为治疗CSP的首选方式。手术治疗常用的有宫腔镜、腹腔镜及阴式手术。宫腔镜手术是合理可靠的微创手术方式,其不仅能清楚观察宫腔内部环境,确定病灶位置、大小,还可以确定病灶种植部位血供及血管分布情况,大大降低对其他部位的损伤、粘连、穿孔及大出血发生率[18]。有专家及研究报道提出,手术前进行药物预处理,能有效减少手术时间和术中出血量、增强手术疗效,同时还能促进患者恢复生育能力[19,20]。因此,我们希望通过本研究,寻找到一种效果可靠、适应证广和安全性高的治疗方案。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件处理数据,首先对计量资料分布状态进行分析。对呈正态分布的计量资料采用χ2检验,对呈非正态分布的计量资料采用配对t检验,P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

再如,《书记》篇中引用的“譬九方堙之识骏足,而不知毛色牝牡也。”此处是源自《列子·说符》和《淮南子·道应训》。句中的“九方堙”,在《列子》中作“九方皋”,讲述的是有关于秦穆公让九方皋寻千里马的事情:

2.2 两组治疗前及治疗后第4、7、11天血HCG水平比较

治疗前,两组血β-HCG水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后第4、7、11天两组血β-HCG水平均显著低于同组治疗前,且逐渐降低,观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

 

表1 两组治疗前及治疗后第4711天血HCG水平比较

  

组别治疗前治疗后第4天治疗后第7天治疗后第11天观察组(n=40)38 957.8±2 883.633 880.5±2 145.2∗32 721.1±1 596.4∗1 152.9±354.2∗对照组(n=40)32 547.2±2 015.630 254.2±2 154.4∗#30 151.6±1 306.9∗#1 668.1±583.5∗#

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.01。

2.3 两组患者妊娠包块大小比较

近年来,中医学对该病的认识也逐渐受到临床重视。CSP属于异位妊娠的一种特殊形式,中医学认为其病理机制为少腹宿有瘀滞,冲任不畅,或肾气不足,胎孕位置异常,气血运行受阻致气滞血凝、痛积不化而形成包块;恶血留于胞宫,则气血运行不畅,是以该病多见少腹胀满刺痛,恶血淋漓不净。综观CSP之脉证,为恶血瘀阻少腹之实证。故治疗必须祛除恶血,治以清热凉血、逐瘀消胚。故选用治疗异位妊娠的经典方-宫外孕Ⅱ号方。方中赤芍除血分之实热、散瘀血之滞留,桃仁破血行瘀,三棱、莪术散结化瘀,当归养血活血化瘀,丹参活血通络。全方诸药均具有破血通络、消癥杀胚的作用。研究表明[21],该方可能是通过破坏细胞内线粒体的结构,使线粒体合成ATP减少,导致细胞功能障碍,促进炎细胞浸润,影响滋养细胞的正常生理代谢过程,促进细胞凋亡、坏死,使胚胎失去营养支持,从而起到杀胚作用。现代药理研究也发现,宫外孕Ⅱ号方可扩张血管,降低血管阻力,改善血液循环,有利于出血后瘀血吸收,也可增加血管通透性,促进血肿包块的吸收[22],同时使包块周围机化的血块及胚胎组织变软消散,有利于MTX发挥作用。

2.4 不良反应发生率比较

近年来,随着临床上对于CSP 的不断研究,国内外报道的治疗方法有数种,但无论何种治疗方式,都有随时发生大出血的可能,导致抢救被动。目前为止,仍然没有明确统一的治疗方案[11]。CSP确诊后应立即终止妊娠[12]。单独的清宫术不应作为CSP的首选方式[13],特别是对于妊娠囊凸向膀胱的患者,清宫术是绝对禁忌[14]

3 讨论

研究显示,CSP的发病可能与子宫复旧肌层内膜修复不全、峡部切口周围瘢痕挛缩过大或与子宫切口部位某种侵袭性炎症对受精卵趋化作用等有关。本研究结果显示80例CSP患者中有2次以上剖宫产史共52人,约占65.0%。虽然有学者认为,CSP的发生与剖宫产次数无关,但笔者认为,多次的剖宫产会导致瘢痕面积增大,子宫前壁下段纤维增生及创伤修复出现缺损,瘢痕组织形成缝隙或窦道,受精卵进人窦道种植于剖宫产切口瘢痕处肌层内,从而导致CSP的发生。本研究发现前次剖宫产距本次妊娠时间1~8年,平均(3.87±2.13)年;提示CSP可发病于剖宫产术后数年以上,同时也可发生于剖宫产术1年时间内,但目前对于末次剖宫产至CSP发病间隔时间的长短关系尚不明确。综上所述,减少无指征的剖宫产,提高阴道分娩率,同时做好患者的宣教工作,剖宫产后至少避孕2年,可减少CSP的发生。

比较两组患者血β-HCG恢复时间、阴道流血时间、住院时间、月经来潮间隔时间及随访痊愈时间,发现观察组血β-HCG恢复时间为(17.5±2.5)天,较对照组(36.5±5.0)少;阴道流血时间(6.0±1.5)天,较对照组(9.5±2.5)少;而住院时间、月经来潮间隔时间、随访痊愈时间两组无明显差异。

据统计[8],我国每年剖宫产率超过50%,给患者生育及身心健康带来严重威胁。鉴于CSP的高发率和高危险性,在临床工作中对其正确地诊疗十分重要。CSP的发病原因较多,主要与多次剖宫产、臀先露剖宫产、缝合技术等有关。由于CSP患者临床表现缺乏特异性,与妊娠滋养细胞疾病、宫颈妊娠、宫内早孕等鉴别困难,容易误诊,导致治疗效果不佳[9,10]

CSP早孕期无特异性的临床表现,或仅有类似先兆流产的表现,如阴道少量流血、轻微下腹痛等。本研究80例患者大部分都是停经后阴道少量出血,其中有8例因阴道大量出血入院,分析是因CSP临床诊断不明确时,盲目行清宫术导致大出血,如处理不及时,严重时可导致弥散性血管内凝血,甚至危及患者生命。这对于临床医生的警示是针对该病需认识到位、尽早诊断、妥善处理,避免发生严重的并发症。

比较两组的不良反应发生情况,观察组术中大量出血者2人,无胃肠道不良反应及骨髓抑制的发生,不良反应总发生率为5%;对照组术中大量出血者5人,胃肠道不良反应者2人,发生骨髓抑制的有1人,不良反应总发生率为20%。可见对照组的不良反应总发生率远低于对照组。

李:简单来说,就是根据党的领导原则、科学性原则、依法治校原则,构建“二权”冲突防范机制。比如构建科学民主决策机制——建立有效的决策信息来源机制,广泛的决策参与机制,严格的决策过程机制,基于现代信息技术的辅助决策机制;构建运行顺畅的“二权”机制——以学术委员会为核心的主体机制,大学管理中心下移机制;构建内控监督机制——完善“两级”教代会运行机制,增加信息公开机制,拒绝暗箱操作。

(1)观察两组患者治疗前及治疗后第4、7、11天血HCG水平,治疗前及治疗后第7天妊娠包块大小及不良反应发生情况;(2)手术后统计所有患者血β-HCG 恢复时间、阴道流血时间、住院时间、月经来潮间隔时间、随访痊愈时间;(3)观察记录所有患者术中大出血、胃肠道不良反应及骨髓抑制的并发症发生情况。

治疗前,通过阴道彩超检查测量记录两组妊娠包块大小,观察组(3.42±0.15)cm,对照组(3.46±0.25)cm;使用不同的药物预处理后,第7天测量两组妊娠包块大小,发现观察组的妊娠包块(1.58±0.06)cm明显小于对照组(3.18±0.14)cm。

因此,本课题通过观察宫外孕Ⅱ号方联合MTX药物预处理后行宫腔镜电切术治疗CSP,发现治疗后第4、7、11天两组患者血β-HCG水平均显著低于同组治疗前,且逐渐降低,观察组低于对照组,差异均有统计学意义。使用不同的药物预处理后,第7天测量两组妊娠包块大小,发现观察组明显小于对照组。说明使用宫外孕Ⅱ号方联合MTX药物预处理后妊娠包块明显缩小,可减少宫腔镜电切术中大量出血的发生率。经过宫外孕Ⅱ号方联合MTX药物预处理后行宫腔镜电切手术,术中大出血发生率低,治疗过程无重大副作用,术后阴道流血时间少,血β-HCG恢复时间短,月经能正常复潮。综上所述,宫外孕Ⅱ号方联合MTX药物预处理后行宫腔镜电切治疗CSP具有显著的临床疗效,可控制术中出血量,减轻MTX的毒副作用,减少患者身心负担,充分发挥了中西医结合的长处,起到协同和互补作用,共同促进患者术后机体和生育力的恢复,缩短住院时间,从而降低患者住院费用和节省医疗资源,可避免子宫动脉化疗栓塞术介入治疗引起的宫腔粘连、感染等副作用,是一种经济、安全、简单、有效的治疗方法,值得临床推广运用。

其实,这次真的是易非误会了,他们只是想对易非客气,想别吵着她了,可这突如其来的客气,反倒让易非觉得生疏和孤单。

本研究的不足之处在于因CSP病例的有限性,缺乏大样本的数据比较。另外,中药遣方用药过程中,需进一步的辩证加减。如使用MTX后,一方面,因胎孕局部血流丰富,激素水平未降至正常,仍应继续在活血化瘀、消癥杀胚的基础上,加入补益气血的药物,以扶助正气,改善药物的不良反应。在后期,局部血流消失,激素水平降至正常后,还要注意调节气血,恢复月经,加强出院后患者的随诊工作。这些将对今后的临床和科研工作有指导性意义。

不经常出现的问题称为“例外”问题,例如,在工程施工中遇到的材料价格突然或连续猛涨的情况.为避免此种情况的发生,应对市场随时变化的行情进行分析研究;在材料价格暴涨之前,或已在上涨途中,预计材料价格在高位会维持较长时间时,将所需材料尽可能多进一些,以免造成更大的经济损失;而在价格连续下跌时,则不应保持过多的库存量.

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王爱丽,陈彦辛,曹立花
《海南医学院学报》 2018年第10期
《海南医学院学报》2018年第10期文献

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