溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是临床上较常见的，但病因尚未明确的消化道慢性非特异性炎症性疾病，病变主要位于结肠黏膜层，其表现为炎症或溃疡，多累及直肠、结肠远端[1]，便血是活动期溃疡性结肠炎常见的并发症，长期反复的便血对患者伤害极大，甚至出现严重贫血。对于活动期UC便血血瘀肠络证的患者，传统中医理论认为活动期UC便血者不宜使用活血药，活血药会加重出血，因而有些医家对症治疗后一般选用收敛止血药，如白及、仙鹤草等，用药后便血症状虽有改善，然根本病因肠道瘀血未除，停药后常反复发作，缠绵难愈。导师多年来一直致力于中医药治疗UC的研究，在中医整体辨证论治的指导下，结合自己多年临床经验，认为瘀血阻络是活动期UC便血的原因之一，瘀血既是便血的病理产物，又是便血的一个重要致病因素。故自拟活血祛瘀的“下瘀血汤”，主要用于血瘀肠络证，其主治症状为便血、腹痛、腹泻、里急后重等。方中以活血祛瘀药为主，辅以行气活血药、通腑祛瘀药。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，受益匪浅，现将活血祛瘀法治疗活动期UC便血的一则验案整理，报道如下。

1　验案举隅

患者，男，53岁，2016年9月26日初诊。主诉：便血反复发作2年，加重伴腹痛3天。现病史：患者3天前无明显诱因出现便血加重，于当地医院给予对症治疗(具体不详)，症状未见缓解，反而进行性加重。刻下：患者便血，血色暗红，伴腹痛，疼痛如针刺之状，里急后重，大便不畅，5～6次/日，食少腹胀，神疲乏力，舌质紫黯，舌苔少，舌下络脉呈青紫，脉弦涩。患者自述近3年体重减轻25 kg。既往史：既往溃疡性结肠炎病史7年。中医诊察：神情语明，精神疲惫，表情痛苦，面色晦暗，声音低弱。查体：P:68次/分，Bp:100/60 mmHg，下腹部压痛明显。辅助检查：(1)纤维结肠镜示：乙状结肠、直肠自距肛门20 cm开始黏膜充血水肿，凹凸不平，部分黏膜可见浅表溃疡，上覆黄白苔；(2)血常规：血红蛋白：88 g/L(120～160)；血小板：360×109/L(100.00～300.00)；中性粒细胞百分率：75.36%(50.00%～70.00%)；(3)凝血功能：凝血酶原时间(PT):10 s(12～16)。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：便血(血瘀肠络证)。治以活血祛瘀、通络止痛，方拟下瘀血汤加减：桃仁10 g、当归15 g、三七15 g、赤芍15 g、炙甘草10 g、川芎15 g、乳香15 g、没药15 g、酒大黄10 g、槟榔15 g、木香5 g。7剂，日一剂水煎300 mL，分早晚温服。服药期间，嘱停用其他药物，并嘱患者保持心情舒畅，禁食生冷辛辣油腻之物。并在诊疗过程中通过解释、安慰、开导、鼓励等心理暗示法来解缓患者精神压力，增强其战胜疾病的信心。

2016年10月4日二诊：患者便血减轻，大便量增多，泻后觉腹中疼痛减轻，大便4～5次/日，腹胀，食少乏力，舌淡紫，苔薄，脉沉弦。查体：下腹部压痛减轻。在上方加麦芽30 g、黄芪30 g、枳壳15 g。续服上方7剂。

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2016年10月19日三诊：患者便血伴腹痛明显减轻，大便2～3次/日，乏力、腹胀好转，口干口渴，食欲尚可，舌淡，苔薄，脉弦细。中医诊察：神情语明，精神良好，表情自然，面色少华，声音如常。查体：下腹部压痛明显减轻。复查(1)纤维结肠镜示：结肠、直肠黏膜无充血、水肿，溃疡愈合。(2)血常规：血红蛋白：90 g/L(120～160)；血小板：267.00×109/L(100.00～300.00)；中性粒细胞百分率：68.20%(50.00%～70.00%)；(3)凝血功能：凝血酶原时间:13 s(12～16)。在二诊方的基础上去酒大黄、槟榔、木香，加太子参15 g、山药15 g，续服上方7剂。电话随诊3个月未见复发。

按　本案患者UC病史3年，病程日久，缠绵难愈，病久势必导致血瘀肠络，气机不畅的病机特点。正如叶天士《临证指南医案》中所述“初为气结在经，久则血伤入络”，从而导致络脉不通，血行不畅，则会出现血瘀于络脉、血瘀于肠道等病理变化[2]。久病未愈，瘀血滞留肠间，气血壅结，使得肠道传导失司，脂络受损，血不循经而外溢，故见便血。肠络瘀滞，滞塞气机，不通则痛，故见腹痛，腹胀。血检见PT缩短，血液呈高凝状态。纤维结肠镜可见结肠黏膜充血、水肿，因此，黏膜血管扩张，造成血管的通透性增加，血离脉道，日久则成瘀。舌质紫黯，舌下络脉呈青紫，脉弦涩等均提示该病患者多存在瘀血之象。UC病程长，长期的血液运行不畅，形成血瘀肠络的病机特点，必然影响受损黏膜的愈合,也就影响疾病的恢复[3]。唐容川所著《血证论》特别强调了出血与瘀血的密切关系，如其中论述出瘀血缠绵不愈，反复发作时云：“失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血。”瘀血不去，新血不生，气血难续，正气愈虚，肠道更失所养，故病情反复，经久难愈[4]。

母乳是早产儿的最佳食粮。目前主张早产儿尽早母乳喂养，但是暖箱内宝宝不适宜母乳喂养，一般是给予特制的早产儿配方奶粉。早产儿配方奶粉不仅保留了母乳的许多优点，使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收，和其他配方奶粉相比，还适当地提高了热量，强化了多种维生素和矿物质，以补充母乳对早产儿营养需要的不足。但早产儿配方奶粉缺乏母乳中的许多生长因子、酶和IgA等。

《证治汇补下穷门》云“饮食不节，起居不时……闭塞滞下，为飨泄肠澼。滞下者，谓气食滞于下焦，肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之病疾也……故曰无积不成痢，痢乃湿热食积三者”，平素饮食失节，湿滞肠中，日久化热，湿热内蕴，盘踞肠间，瘀热滞留肠间，血瘀则气滞，气血壅滞，使得肠道传导失司，脂络受损，腐败成疡，化为脓血而致病。《温疫论》认为大便蓄血的病因在于瘀热搏结，如“便血，不论伤寒时疫，尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”。患者常有大便腥臭、血色深红等症状，故佐以白头翁、秦皮、黄芩、黄柏等清热解毒，燥湿清肠。

2　辨证治疗

2.1　配伍疏肝理气药

老区革命纪念馆的发展一定要在发挥红色资源的同时依据当地具体情况，定位清晰，统一思想。革命纪念馆只有负重拼搏,与时俱进,红色旅游才将成为革命纪念馆更快发展的强劲推动力。

对于活动期UC便血血瘀肠络证的治疗，要灵活掌握，随症加减。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，反之，血瘀也可导致并加重气滞。《丹溪心法》曰“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”，故人生诸病，多生于郁。“肝主藏血，气结而血亦结”，肝气郁滞，血行不畅，瘀血内停，百病生也。若情志失常，肝气失于疏泄，气机不畅致血行受阻，则可形成气滞血瘀。气滞血瘀在活动期溃疡性结肠炎便血的发病中具有特别重要的意义,是其发生发展的重要环节及病机关键。患者常有胸胁胀闷，善叹息，腹胀纳呆等症状，故佐以柴胡、木蝴蝶、郁金等疏肝理气，行气解郁；陈皮、枳壳等理气宽中，健脾除胀。

2.2　配伍清热解毒药

患者属血瘀肠络证，选用自拟的“下瘀血汤”，方中桃仁入大肠经，《神农本草经》载“桃仁主瘀血血闭”，善泄血分，祛瘀力强，并有苦降导下之性，含脂质润，又可润肠通便；当归，为活血行瘀之要药，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血；三七，活血而不破血，活血之中又有补益之功效，《医学衷中参西录》“三七……善化瘀血，又善止血妄行……病愈后不至于瘀血留于经络……化瘀血而不伤新血，尤为理血妙品”；赤芍，活血祛瘀止痛，与甘草配伍，增强缓急止痛的作用。“凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣”，气行则血行，血行则瘀血除，说明行气可促进瘀血的排除，方中加入行气活血祛瘀药，川芎，既能活血祛瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”；乳香、没药，行气活血，消肿生肌，《本草纲目》：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿升肌，故二药每每相兼而用。”根据“六腑以通为用”的特点，加入行气导滞祛瘀药，肠腑通，瘀血下，说明导滞亦可促进瘀血的排出；大黄，活血祛瘀，泻下通腑，《血证论》所说“大黄一味，既是气药，亦是血药，止血不留瘀，尤为妙药”；木香和槟榔为常用药对组合，行气导滞，通利大肠，《成方便读》云“泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重除”，不仅可加快血流，而且能促进肠管蠕动，促进瘀血的排出。合而用之，则瘀血除，气血和，便血止。二诊时便血好转，患者食少乏力，腹胀，故原方加麦芽健脾和胃，黄芪补气健脾，枳壳理气消胀；三诊时便血明显好转，久泻伤阴，故去大黄、槟榔、木香，患者口干乏力，加太子参、山药益气生津养阴。这不仅是中医“法随证立，方由法出”的具体体现，也是中医“活血祛瘀法”的治疗优势之所在[5-6]。

2.3　配伍温阳散寒药

中医认为阳气能温养全身,人体生命活动的动力，其生发之源在于肾。肾为先天之本，张景岳说:“天之大宝,只等一丸红日,人身之大宝,只此一息真阳。”肾中阳气为立命之本。肾阳虚则温煦功能减弱，寒邪凝滞，气机不畅，气血运行不通，瘀血内生，停于肠络，发为此病。《素问·调经论》曰：“寒独留、留则血凝泣、凝泣则脉不通。”[7]论述了因寒致瘀、因瘀而使血脉不通的病机，可见寒与瘀有一定的因果关系。患者常出现腰膝酸冷，手足不温，故佐以附子、干姜等温阳散寒；鹿茸、肉苁蓉、巴戟天等温补肾阳，祛寒除湿。

2.4　配伍益气健脾药

中医理论认为，脾乃气血生化之源，为后天之本。脾之生理功能主要在于“主运化与统血”。脾气虚则生化不足，推动功能减弱，血行无力，日久成瘀。脾气虚，还造成统血功能障碍，从而导致“血不循经”“血溢脉外”，发生各种出血症状，包括便血。“气为血帅，血为气母”，清代医学名家王清任在其著作《医林改错》中提及：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”说明气与血关系密切。《张氏医通》谓之:“气与血两相维附,气不得血,则耗而无统;血不得气,则凝而不流。”说明血液的运行赖于气的推动，而气亦需血的滋养，载运方不致耗散亏损。由此可见，气虚日久必然导致血瘀。患者常出现疲劳乏力、气短、头晕等症状，故佐以黄芪、人参、党参等补气行血；党参、白扁豆、山药等补脾益肺。

3　中医立法，西医为据

研究表明活动期UC便血患者血液呈高凝状态，患者血小板指标较正常人多有增高[8-9]，血液高凝状态导致血液循环减慢，肠黏膜血液灌流减少，细胞缺血、缺氧，进而引起肠黏膜组织损伤，形成溃疡[10]，其“高凝状态”正好佐证了气血受阻、血瘀肠络的发病机理，这与中医的瘀血症是相一致的。“瘀血出血”多由瘀血日久、血不循经[11]而成，即“离经之血即是瘀血”之意。《血证论》在治疗血证时,明确提出:“凡系离经之血,与营养周身之血已睽绝而不合,此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化权,故凡血证,总以祛瘀为要。”故采用活血祛瘀法治疗旨在正本清源,使瘀去而出血自止，同时通过对血小板的活化产生抑制作用从而对免疫炎症进行调节，减少对血管内皮的刺激，改善高凝状态，促进疾病的康复。王清任云：“治病之要诀,在明白气血。”祛瘀可行血，血行则气畅,瘀血得以消融,气机得以畅通，使瘀血祛，新血生，肠络活，腐肉祛而新肌生，促进组织的修复和再生。

参考文献

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[11]　于玫，王新月，安贺军.浅谈瘀血与溃疡性结肠炎[J].云南中医中药杂志，2008，29(2)：2-4.

1.4 收集患者临床资料 记录入院患者临床资料包括性别、年龄、入院时血清肌酐、血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、术前心功能、ACS类型、术后严重出血（指血红蛋白下降≥0.5 g／L或颅内出血）和急性／亚急性支架内血栓形成等情况，观察患者术后1年（包括住院期间和院外）存活情况。