1　病历摘要

患者， 男， 25岁， 因“反复发作发热伴肉眼血尿1月，加重1天”于2017年5月3日于北京中医药大学东方医院呼吸热病科门诊就诊。患者1月前因受寒出现发热，伴咽痛、咳嗽、肉眼血尿，经抗感染及对症治疗后痊愈。1天前因受凉后再次出现发热，自述体温最高39℃，伴咳嗽，咽痛，少量白痰，后出现肉眼血尿。为缓解病情，服用“复方银翘胺敏胶囊”，症状未有明显好转，遂于呼吸科门诊就诊，查血常规：WBC 14.45×109/L，中性粒细胞83.2%，淋巴细胞8.3%；尿常规：尿液浅橙色，尿潜血3+，蛋白质2+，RBC 20～25/HP。

现代人为什么比以前更忙？再回到文首那个议题，答案就十分清楚了，用伦敦经济学院教授大卫的话说，就是因为一大批没有意义的“工作”被管理层源源不断地创造出来。其标志就是真正干事的人少了，而“日常事务管理人员急剧上升”，人浮于事，事浮于人。就高校而言，有些大学，各类非教研人员和教研人员占比几乎各为一半，就很能说明问题。

患者既往体健，否认其他病史。刻下：发热，体温38.5℃，咽痛，偶有咳嗽，少痰，自述乏力，纳少，眠可，小便呈橙红色，大便每日一行。舌红，苔薄黄腻，脉滑数。查体：咽部充血，扁桃体I°肿大，咽后壁可见许多小滤泡，听诊双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。予中医辨证治疗，此病归属于“感冒，血证”范畴，辨证为风热犯肺、邪热下注。处方：紫苏叶10 g、白芷10 g、青蒿10 g、柴胡10 g、黄芩15 g、板蓝根15 g、诃子15 g、水牛角15 g、牡丹皮10 g、玄参15 g、金银花10 g、生地黄15 g、桔梗15 g、泽泻15 g、山药15 g、蒲黄10 g， 3剂，水煎服，每日2次。

2017年5月5日二诊：服药后诸症好转，患者未再发热，咽痛减轻，咳嗽消失，诉胃脘不适，遇凉加重，小便颜色稍变浅，大便黏腻不爽，每日一行，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。予中药疏散风热解表、清肺利咽，故症状好转，结合舌脉，考虑热邪已入血分，难以速去，并有湿热之邪内停，故上方去柴胡、青蒿、金银花、蒲黄，加豆蔻6 g、茯苓15 g、淡竹叶10 g、紫草10 g、仙鹤草30 g，增加清热祛湿、凉血止血之功，7剂，水煎服，每日2次。

2017年5月12日三诊：患者未再发热，咽痛明显减轻，偶有咽部不利，纳眠可，小便色淡黄，大便每日一行。舌尖红，苔薄黄，脉细小数。复查血常规、尿常规均为正常。上方去紫苏叶、白芷、山药、紫草、仙鹤草，加锦灯笼6 g、当归15 g、黄精15 g、莪术10 g、佛手10 g，7剂，水煎服，每日2次。嘱避风寒，清淡饮食，注意休息。后患者未再复诊。

2　讨论

2.1　病案诊治难点

本案患者正值“三八”，“肾气平均，筋骨劲强”，根据患者舌脉，辨当前病性以实为主，故前期治疗以祛邪为主。外感邪气入里化热，侵犯肺卫，肺气壅滞，肺失宣降；邪热从咽喉部循足少阴肾经下注，侵袭肾脏，热灼尿道血络，迫血妄行，引起血尿，故考虑其病机为外感邪气，入里化热，侵犯肺肾，治以解表清热利咽，凉血止血为法，以紫苏叶、白芷、青蒿、柴胡解表退热，黄芩、板蓝根、桔梗等清肺热利咽，水牛角、牡丹皮、蒲黄清热凉血止血，并辅以玄参、生地黄、泽泻等清泄肾经邪热。二诊时，患者外感症状减轻，仍有血尿，结合其舌红苔黄腻、脉滑数、大便黏腻表现，考虑主要为血热与湿热共同为患，故于方中加入豆蔻、茯苓、竹叶等健脾清热祛湿，紫草、仙鹤草以加强凉血止血之功，使得患者湿去热除，诸症得安。三诊时，患者外感症状消失，遗留咽部不利，加锦灯笼清热解毒利咽，考虑其咽部症状日久已侵及血分，加当归、莪术入血分以活血化瘀、散咽部日久瘀结之滤泡；《内经》云“邪之所凑，其气必虚”，患者反复发作外感伴肉眼血尿，且尿中可见蛋白质，即中医所说“精微物质”，故考虑患者必定先天肾气不足，致邪气乘虚而入，予黄精以补肾健脾，增强正气，使得外邪不易侵犯，最终取得良好效果。

具体包含兽药、植物调节剂等农业投入品污染，兽药与农产品残留为主要污染。尤其是剧毒农药的利用，不但让植物性农产品直接损害人体健康，还会被当作饲料在动物体内同其他兽药一同堆积，对社会公众健康影响极大。

2.2　中医辨治思路

从中医角度分析，发热的原因不外乎外感与内伤两方面。外感发热多由于感受风寒、风热、暑热等邪气，正邪相搏而产生发热，内伤发热是指由于情志刺激、饮食、劳倦等原因导致脏腑不足，气、血、阴、阳亏虚或气滞、血瘀等原因而引起的发热[6]。肉眼血尿属“血尿”或“血淋”范畴，中医认为本病病机主要包括风热袭肺、阴虚火旺、湿热内蕴、脾不统血、肾气不固及瘀血阻络等，导致热破血行或气不摄血、血溢脉外而出现血尿[7]。本案患者反复发作发热伴肉眼血尿，考虑其核心病机为外邪入里化热，邪热下注于肾，热邪破血妄行，因而出现发热伴血尿。

本案患者为年轻男性，既往无慢性病，外感后出现发热并伴有单纯肉眼血尿，且无泌尿系感染症状，故排除泌尿系感染及其他慢性疾病可能。经抗感染及对症治疗后病情仍反复发作，可见单从西医常规抗感染治疗临床效果较差，故从中医角度进行辨证治疗。

《备急千金要方》指出：“病苦舌燥咽肿，心烦嗌干，胸胁时痛，喘咳汗出，小腹胀满，腰背强急，体重骨热，小便赤黄，好怒好忘，足下热疼，四肢黑，耳聋，名曰肾实热也。”《诸病源候论·血病诸候》曰：“风邪入于少阴则尿血。”可见，血尿的发生其根本在于肾经实热。《灵枢·经脉》“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内……其直者，从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，可见咽喉与肾经密切联系。足少阴肾经循行经过咽喉部，肾阴具有滋养濡润咽部的作用，反之热邪亦可由咽部循经下注于肾，灼伤尿道血络，进而出现血尿。肾经实热证常表现为热邪博结咽喉，而外感风热之邪亦可从咽喉循经下注侵犯于肾，故临床治疗常采用清热解毒利咽，凉血止血的方法。饶克瑯等[8]观察中药利咽饮联合针刺热敏灸治疗隐匿性肾炎血尿患者，发现患者尿中红细胞及畸形红细胞数量明显减少，取得了显著的效果。吴限等[9]以“从咽论治”的理论为指导，用疏风清利、清热解毒的中药联合西药治疗IgA肾病，明显改善了患者临床症状以及肾小球、肾小管间质的损伤程度。张大宁教授认为肾性血尿的主要病机为脾肾两虚、瘀阻肾络，强调治疗肾性血尿除了补肾固涩外，还要重视健脾益气升提和活血化瘀止血[10]。隋淑梅根据五脏辨证的思想，提出血尿的病机为气不摄血、血热迫血妄行以及瘀血阻络[11]。石景亮认为肾性血尿的形成与心、肝、肾关系密切，其病机不外乎心营热盛、阴血亏虚，虚火内炽、瘀血阻络，提出清心凉营、滋阴清热、活血化瘀为治疗肾性血尿的基本大法[12]。曹式丽认为湿热合邪是临床上血尿致病和迁延不愈的关键因素，且易弥漫三焦，临床多从三焦治之[13]。可见，血尿的发生除了火邪之外，气虚、血瘀、阴虚以及湿热等也是常见原因，因此治疗中还应该重视补益脾肾、活血化瘀、清利湿热及益气养阴等治法的重要性。

临床中发热以感染性疾病为主要原因[1]，治疗多以抗感染为首选，但抗生素大多为寒凉药物[2]，过用则会损伤人体阳气，引起湿邪停滞，甚至导致邪气冰伏不出，疾病缠绵难愈。加之近年来抗生素的滥用，耐药性已经成为临床治疗中遇到的严重问题[3]。血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞则称为血尿，包括镜下血尿和肉眼血尿，约98%的血尿是由泌尿系系统疾病导致，只有大约2%由全身疾病或其他系统器官病变引起[4]，而发热伴血尿则多考虑感染性疾病，常见病因包括泌尿系感染、肾盂肾炎等[5]。

山东金洲矿业集团有限公司利用金尾矿生产加气混凝土砌块、蒸压砖和多孔砖等建筑材料，实现3个黄金矿山生产尾矿零排放，此外，还消耗大量的库存尾矿，每年消耗库存尾矿12万t[29]。

中医治病时讲求“三因制宜”，即“因时、因地、因人”，根据患者不同体质、处于不同节气、居于不同地域而辨证采取不同的治法。在治疗本例患者时，在常规解表清热基础上加清泄肾中邪热、凉血止血之品，当患者诸症消失、邪气被祛除后，又重视补益脾肾、扶助正气，使得“正气存内，邪不可干”，最终痊愈，可见中医药在治疗此类疾病方面有显著疗效。应该不断深入学习中医知识，临证时开阔思路，灵活运用各种治法解决临床中遇到的各种病证，充分发挥中医药优势。

参考文献

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[2]　张晓雷，沙茵茵，王玉光.理阴煎治疗长期发热1例[J].环球中医药，2016，9(2)：179-180.

[3]　汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2013，13(5)：321-330.

[4]　周洁清，姜红.血尿的病因及发生机制[J].中国实用儿科杂志，2014，29(4)：245-248.

[5]　刘凤奎，陈海平.血尿临床诊断思路[J].中国临床医生杂志，2016，44(2)：22-25.

[6]　陈坚雄，邱仕君，刘成丽.邓铁涛中医发热病学学术构想分析[J].广州中医药大学学报，2012，29(6)：716-724.

[7]　付源鑫，李岩，程素利，等.桃核承气汤加减治疗血尿1例[J].四川中医，2013，31(5)：124.

[8]　饶克瑯，吴庆国，徐斌权，等.利咽饮联合针刺热敏灸治疗隐匿性肾炎血尿临床观察[J].河北中医，2017,39(3)：368-370.

[9]　吴限，何伟春，方奕，等.中医“从咽论治”联合西药治疗IgA肾病的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2013,14(9)：805-807.

[10]　焦剑.张大宁教授治疗肾性血尿的经验[J].天津中医药，2014,31(3)：132-134.

[11]　薛丕良，蒋鹏娜，王新伟，等.隋淑梅老中医五脏辨证论治肾性血尿的经验总结[J].中医药信息，2015,32(6)：59-60.

[12]　王翠萍．石景亮从血分治疗肾性血尿的经验[J]．四川中医，2009,27(8)：5-6．

[13]　戴立恒.曹式丽从湿热论治肾性血尿的经验[J].辽宁中医杂志，2007,34(5)：563-564.