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从温肾通阳论治嗜酸性肉芽肿病案一例

更新时间:2009-03-28

嗜酸性肉芽肿是好发于儿童和青少年的一种网状内皮细胞增生症,是临床较少见的孤立或多发的溶骨性损害。组织学检查因嗜酸性细胞广泛浸润,故称嗜酸性肉芽肿。临床早期无明显症状,后期常表现为耳后肿胀、耳漏、重听、面瘫、感染等症状时才被发现。西医主要以免疫抑制剂、激素或放疗及手术治疗为主[1],临床疗效不佳,至今仍为临床难治性疾病之一。

笔者团队善从脏腑阴阳关系调治疑难症,本病中医虽没有明确记载,但根据中医肾主骨、开窍于耳为理论,从肾论治,取得了满意的疗效,兹报道如下。

但是,内部接班模式选人的范围仍然较窄,尽管比自己人接班模式宽,但大大不如职业经理人模式。内部人的能力与职业经理人相比也存在很大的不足,更为严重的是可能会造成拉帮结派,影响企业团结。

1 病案资料

患者,男,6岁。山东省济南市人。2012年12月10日初诊。主诉:右耳流脓2年,术后1年9个月。

病史:2年前出现右耳流脓,CT提示颞骨肉芽肿,于当地医院手术治疗后,右耳仍时有流脓,味腥臭,在当地曾中、西医治疗,疗效不佳,遂来治疗。刻下:左耳流脓,较右耳多,外界气温下降时耳内流脓加重,两侧乳突压痛,右侧耳内有类似溃疡状物,耳鸣时作,听力减退,面色苍白,双手背皮肤粗糙,色偏黑,纳寐及二便尚可。舌淡红,苔中后部白腻水滑。右寸关脉滑偏弦,左尺脉弱。辨证:肾阳素虚,痰浊阻窍,湿毒内盛。治法:温肾助阳,化痰开窍,解毒利湿。处方:炮附子先煎2小时30 g、桂枝15 g、苍术10 g、白芷10 g、南山楂15 g、法半夏15 g、石菖蒲15 g、茯苓10 g、陈皮10 g、生薏苡仁30 g、皂角刺5 g、生姜20 g、炙甘草5 g, 7剂,水煎服,早晚分服。

四诊时患儿耳内流脓止,疮疡结痂,耳鸣无,听力好转,并见皮肤改善,说明正气渐复,邪气已退,此时应击鼓更进,加强扶正之力,方药变化,以温肾中之阳,添精化气为主。附子、黄芪、甘草引肾中之阳、入土温脾,大气生举,肺之化源足,此温化上焦;黄芪合苍术健脾益气,运化有方,津液得源,此温化中焦;附子合淫羊藿引坤土之性,入肾窍,使水土互功,脾肾相交[2],此温化下焦;三焦得以温化,津液运行得以畅通,寒湿自消,邪气去,正气复。桂枝、生姜温通经脉。桂枝白芷合用,开经膜,发肌腠,去寒痹。藿香味辛微温,香透脾胃,又通肺窍,从内而外引秽浊之气外出,分清泌浊,合石菖蒲通达心肺九窍,合白芷理肌腠,开皮毛。皂角刺燥湿化浊排脓。川芎辛温香燥,为气中血药,走而不守,行散又能入血分,活血化瘀,以祛瘀生新,辛散通达,活血以止痛。生姜兼顾卫表不和及中焦不适之证;干姜入里,温肺化饮、温中散寒,另助附子温阳暖土。

2013年1月17日四诊:药后症状改善,右耳流脓消失,已见结痂,左耳道内干净,双耳乳突部压痛,双手背及面部皮肤较前滋润,纳寐可,二便调,耳鸣已无。舌淡苔白厚腻。右寸脉滑细,左尺脉浮弱小紧。病属正复邪退,拟击鼓再进。处方:炮附子先煎2小时60 g、生黄芪50 g、桂枝30 g、苍术15 g、白芷15 g、藿香15 g、淫羊藿20 g、石菖蒲20 g、川芎15 g、皂角刺10 g、干姜20 g、生姜30 g、炙甘草5 g,14剂,服法同前。后患儿病情时有进退,均以四诊方为基础加减,坚持服药2年,病情稳定,耳内流脓未发,听力好转。

本文采用SBS改性沥青,沥青各项指标均满足规范要求。本文以五种力学性质差别较大的集料为研究对象。五种集料分别为酸性的闪长岩[3]、碱性的石灰岩和中性的玄武岩[4],测试了集料的轮廓偏斜度[5],如表1所示。

(3)适应性原则。管理会计的应用应与单位应用环境和自身特征相适应。单位自身特征包括单位性质、规模、发展阶段、管理模式、治理水平等。

2012年12月20日二诊:服药后第三天两耳流脓大减,手背皮肤情况改善。但上周因感冒,出现高热,最高达39℃,服用退烧药后体温降至正常。之后左耳流脓加重,纳可寐安,二便调。舌黯淡苔白微厚腻。右脉寸关滑,左尺脉弱。上方改炮附子先煎2小时60 g、桂枝30 g、苍术15 g、茯苓15 g、陈皮15 g、石菖蒲20 g、南山楂20 g、生姜50 g,加生黄芪30 g,11剂,服法同前。

2012年12月31日三诊:药后诸症俱减,右耳脓止,异味不显,左耳流脓量减少,耳鸣缓解。服药期间嘴角、颈部曾出现水泡,后自行消退。23日晚右耳流血,清理出血块,后未再出血。纳寐尚可,二便调。舌淡红苔薄白微腻,中部稍干。右脉偏滑,左尺脉弱。二诊方生黄芪加至50 g,加淫羊藿20 g,14剂,服法同前。

2 讨论

二诊时患儿药后耳朵流脓的症状明显好转,但患者年幼,正气不足,外邪易侵袭机体,疾病反复。初诊方除加量,进一步加强全方扶正祛邪之力外,加用生黄芪补一身之气,引肾中之阳,入土温脾,使内外气血往来,托毒外出。

肾为先天之本。患者为儿童,发病在幼年,先天禀赋不足,肾阳素虚。阳虚不运,水湿不化,痰浊停聚,加之饮食不节,外寒入侵,阳气日损,湿浊日盛,日久酿成湿浊毒邪,停聚于耳,发为此病。因此治以温肾助阳以扶正,利湿解毒、化痰开窍以祛邪。标本兼施,双管齐下。方中附子大辛大温之品,鼓荡肾阳,温肾精而化气[2],火能生土,土能运化,寒湿自消。桂枝温通太阳,透达少阴,使内外通达,使阳气由内而外,分布四旁,由脏腑至皮毛。白芷辛温,有祛风散寒,燥湿通窍,消肿排脓之功。配以苍术芳香辟秽,化浊解毒,健运脾土。南山楂味酸,行气散瘀,分消上下。法半夏辛温,可燥湿化痰。石菖蒲能通九窍,明耳目。茯苓、陈皮、薏苡仁健脾利水渗湿,使水湿得以运化。南山楂合桂枝化阳分之湿,使脾旺而水湿可行[2]。法半夏合石菖蒲可疏肺络,分清浊。薏苡仁合白芷、皂角刺燥湿排脓、消痈疽疮疡。生姜味辛,可祛除秽气。性温,可化寒湿。附子与生姜合用,温先天以生后天,暖后天以养先天,相须为用,增强其温阳化湿之力。炙甘草补中益气,增强温补之力,调和诸药,另能缓姜、附峻烈之性。

肾藏精、纳气、主水,为“封藏之本”。位于腰部,左右各一[3]。耳位于头部两侧,左右各一,其形态与肾相似。历代医家对肾与耳的关系有许多论述。《黄帝内经》中有“肾开窍于耳”“肾气通于耳”“肾主耳”“耳为肾之外候”之说。从经络连属上看,足少阴肾经与耳存在着密切的联系。《黄帝内经素问吴注·卷二》中载:“足少阴肾络会于耳中,故肾主耳。……耳与肾络相通。”

小学生还处于比较贪玩的阶段,在此阶段对于小学生语文习作方面的教育教学,若采用刻板、强硬的教学方式,将严重影响小学生语文习作的积极性,学校的硬性教育加上家长的望子成龙心切,都会造成他们对语文习作这一教学内容的排斥抵触情绪。前面已经指出,教育工作者在提高小学生语文习作水平的道路上,找到了游戏式的教学模式,这种教学模式,将丰富课堂教学内容,激发小学生的学习兴趣,大大提高小学生语文习作水平。对于小学生这一能力的练习与辅导,老师可以在课堂中加入一些小游戏,课外寻求家长的配合,引导家长配合学校教育,加强小学生语文习作练习,完成教学目的,提高教学质量。

运用该模型将各个坡面采样点的 7Be含量转化为表层土壤的侵蚀或沉积量可以说明坡面土壤侵蚀的空间分布特征。

3 结语

三诊时患儿右耳流脓渐止,左耳流脓减少,并且右耳有血块排出,可视为阳气运行,阴邪化去,排病外出的过程。在二方基础上黄芪加量,加强气血流通往来之力,促使脓毒进一步排出。加用淫羊藿引阳入阴,使全身阴阳交合,使五脏丰盈,精气充沛[2]

从生理联系上看,肾与耳相通,肾中精气支配耳的功能。《灵枢·脉度》云:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”《古今医案按·耳》:“肾之窍开于耳,耳之聪司于肾。”《证治准绳·杂病》也载:“肾通乎耳,所主者精,精气调和,肾气充足,则耳闻而聪。”耳为肾之外候,耳的外观及变化亦可以体现肾中精气的情况。亦可判断疾病的预后。《灵枢·师传》记载:“肾者,主为外,使之远听,视耳好恶,以知其性。”《灵枢·本藏》 云:“高耳者,肾高,耳后陷者,肾下。耳坚者,肾坚,耳薄不坚者,肾脆。”《医学心悟·入门辨证诀·耳》:“耳者,肾之窍。察耳之枯润,知肾之强弱。故耳轮红润者生,枯槁者难治,薄而白,薄而黑,薄而青,或焦如炭色者,皆为肾败。”

现代医学研究也认为耳与肾的关系尤为密切:耳蜗内充满了内、外淋巴液。从中医角度来看,将内外淋巴液视为中医人体的“津液”,如同《素问·上古天真论》“肾者水脏,主津液”所讲的一样,肾通过“主水”的功能对耳产生影响[4]

嗜酸性肉芽肿虽难以准确归属于中医某病范围,但根据其病损在骨,病位于耳,两者皆与肾有关,故可从肾论治此病。本例病案病机可归纳为肾阳素虚,痰浊阻窍,湿毒内盛。患者幼年发病,先天禀赋不足,阳虚日久,脾失健运,加之外寒入侵、饮食不节,寒湿积聚于内,久积成毒,阻滞耳窍而发病。治疗当以温补肾阳以扶正气,利湿解毒、化痰开窍以祛邪,标本兼治。温肾不忘健脾,脾土健运,湿浊自当全消。临床上,常常能见到很多无法明确诊断或少发、疑难疾病,在诊治时,不能固定思维,当明确辨证方向,思路清晰,才能事半功倍。

关于大剂量附子的使用,许多学者对如何对降低其毒性进行了总结,附子可用久煎的方法降低毒性,为了附子使用的安全性,需要先煎或并煎煮1~3个小时[6]。遵吴鞠通“治下焦如权,非重不沉”之意,附子如不大剂量使用则无法直达下焦,破除阴寒,且附子久煎2小时,其乌头碱成分已被破坏,经临床长期使用观察未发现任何毒副作用,辨证正确的前提下,才能安全使用。

参考文献

[1] 余其斌,苏志高.儿童颞骨嗜酸性肉芽肿14例报告[J].南通医学院学报,1993,13(3):274-275.

[2] 卢崇汉.卢氏药物配合阐述[M].上海:上海科学技术文献出版社,2012.

[3] 曹洪欣.中医基础理论[M].中国中医药出版社,2004:53-58.

[4] 孙启新.肾与耳关系的探讨[J].中国医药学报,1988,(8):9-13.

[5] 方统念.浅谈《伤寒论》中的“扶阳法”[J].光明中医,2012,27(8):1509-1510.

[6] 宋科.“火神派”创始人郑钦安临证学术思想研究[D].北京:中国中医科学院,2011:48-49.

 
王裕帆,郭立中
《环球中医药》 2018年第03期
《环球中医药》2018年第03期文献

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