原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)是指原发于一侧或两侧肺实质和(或)支气管的克隆性淋巴细胞增殖性疾病，且在诊断时或诊断后3个月内未发现病灶的肺外组织侵犯[1]。众所周知，淋巴瘤属常见的血液系统恶性肿瘤，肺是淋巴瘤较常累及的器官，然而原发于肺的淋巴瘤却非常罕见，在所有淋巴瘤中所占的比例低于1%，由于发病率低，且无明显特异性诊断征象，临床易于误诊。为提高对本病的认识，现将本院收治的1例原发性肺淋巴瘤患者病例回顾报告如下，并在结合文献复习的基础上，对该病的临床特点、诊断、治疗及预后予以分析总结。

1　病例资料

患者，男，73岁因反复瘙痒伴全身散在皮疹1年于2013年8月到中国人民解放军309医院就诊，查肺部CR片：左肺上叶舌段占位(3.1×3.8 cm2)，右肺下叶占位(1.3×2.4 cm2)(见图2)。PET/CT提示：左肺上叶下舌段、右肺上叶后段、双肺上叶前段、右肺下叶后基底段、右肺下叶前外基底段支气管开口周围、左肺下叶后外基底段多发高代谢类圆形软组织密度病灶(最大者位于左肺上叶下舌段，大小3.2×4.1×3.1 cm3，右肺下叶后基底段，大小约3.0×1.2×3.0 cm3)，考虑恶性占位。行CT引导下肺穿刺活检病理(病理号：186488)：(肺)穿刺组织示弥漫增生的淋巴组织，细胞较为一致，结合免疫组化病变符合肺黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤(见图1)。免疫组化：LCA(+++)，CD2(-)，CD3(-)，CD5(++)，CD20(+++)，CD21(-)，CD35(-)，CD10(-)，CD79a(+++)，bcl-2(++)，bcl-6(-)，Mum-1(+)，pax-5(+++)，Ki-67(10%)，CK(-)。患者因肿瘤较大，且伴顽固瘙痒，建议行化疗治疗，但患者因惧怕化疗不良反应而拒绝化疗。遂求诊于林洪生教授，寻求中药治疗。刻下症：患者瘙痒剧烈，口服氯雷他啶、泼尼松等药抗过敏、外用倍氯米松止痒均无明显缓解，全身散在淡红色小丘疹，无疼痛，无咳嗽，无胸闷胸痛，因瘙痒无法入睡，二便正常，胃纳可。查体：全身皮肤散在淡红色皮疹，伴瘙痒明显，余无明显异常。考虑患者年龄较大，身体状况较难承受化疗，根据患者本人意愿，予辨证汤药口服治疗，处方：太子参12 g、白术10 g、香附10 g、枳壳10 g、佛手10 g、蜂房6 g、莪术10 g、党参12 g、黄芪20 g、大腹皮10 g、蒲公英10 g、红景天12 g、土茯苓15 g、地肤子10 g、白英15 g、预知子15 g，水煎服，一日一剂，分2次温服。

服药1周后瘙痒减轻，皮疹减少，2个月后复查胸片提示肿瘤稍有缩小(见图2)，之后继续按原方加减服用中药治疗，定期复查胸片提示肿瘤呈逐渐缩小趋势，同时瘙痒逐渐减轻明显，全身皮疹亦明显好转。2016年6月复查胸片，肿瘤明显缩小，几乎消失，疗效评价为明显PR，仍有轻微瘙痒、已无皮疹。(见图2)现患者仍继续服用中药治疗，继续随访观察中。

  

图1　肺穿刺组织病理HE染色

 

注： A：2013年8月23日发病时，胸部CR片显示双侧肺肿物；B：2014年7月26日复查，经治疗显示双肺肿物缩小；C：2015年6月21日复查显示双肺肿物进一步缩小；D：2016年6月23日复查双侧肺肿物较发病时明显缩小。

图2　患者治疗前后胸片对比

2　讨论

原发性肺淋巴瘤(PPL)在临床上极罕见，仅占肺部原发性恶性胖瘤的0.5%[2]，在所有非霍奇金淋巴瘤中所占的比例也不到1%，占所有结外非霍奇金淋巴瘤的3%～4%[3]，非霍奇金淋巴瘤的总体发病率为3～4/100000，由此计算，原发性肺淋巴瘤在人群中的发病率低于4/10000000，临床中极其罕见。病理上分为原发性肺霍奇金淋巴瘤(primary pulmonary hodgkin′s lymphoma，PPHL)和原发性肺非霍奇金淋巴瘤(primary pulmonary non-hodgkin′s lymphoma，PPNHL)两大类，其中前者极罕见，基本上所有的临床研究报道均为PPNHL，PPNHL中又以黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissure，MALT)边缘区B细胞淋巴瘤最常见[4]，约占PPNHL的70%～90%，其为起源于支气管黏膜相关淋巴组织的小B细胞淋巴瘤。其它的尚有弥漫性大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病、血管内淋巴瘤等少见的病理类型。

本例的病理报告即为MALT边缘区B细胞淋巴瘤。MALT型淋巴瘤为惰性淋巴瘤，生长缓慢，如肿瘤负荷小、无远处转移、无肿瘤相关症状者，可仅密切随访。但MALT型淋巴瘤在发展过程中，常可转变为侵袭性较强的弥漫大B细胞型淋巴瘤，如在随访观察过程中，发现肿瘤进展加速，应及时再次活检以明确是否发生了细胞类型转换，并按活检病理结果制定相应治疗方案。

根据膳食宝塔的建议，再按照孕期宝宝发育的规律，孕妈妈可根据自身的情况制定每日食谱。中国营养学会妇幼分会给孕妇的建议是一个膳食宝塔，强调合理、均衡。没有一种或一个食物是完美的，人类要通过不同种食物的搭配才能满足自身营养的需求，所以不偏食、不挑食，合理的膳食结构才是最重要的，中国营养学会妇幼分会给孕妇的建议就是一个膳食结构，并没有强调单一食物的优越性。

由表3和表4可知，A，B，C均有显著性差异，3个因素对香辣香菇酱感官质量影响的主次顺序为：B>C>A，即黄豆酱>菜籽油>食盐。最优配方为A2B2C2，即每100 g干香菇，加入食盐10 g、黄豆酱80 g、菜籽油200 mL。

PPL影像学上无特异性征象，可表现为单发或多发结节或肿块，直径多在2～10 cm，呈类圆形，边界清楚或模糊，可有分叶及毛刺。在结节、肿块或肺实变中常可见支气管充气征。肺不张、胸腔积液、空洞及肺门或纵膈淋巴结肿大少见[7]。由于PPL极其罕见，且症状、体征及影像均无特异性表现，极易误诊，因此，发现无法解释的肺内占位时应及早进行病理学诊断。由于PPL的特殊性，目前仍沿用1993年Cordier等提出的诊断标准[8]，需有肺病理学支持，且影像学上排除肺外淋巴瘤征象，方可诊断。

在中国，中医药治疗也是PPL的一个治疗选项。中医药治疗肿瘤在中国已被广泛应用于临床，并得到患者的认可。相关研究也显示，中药治疗肿瘤可延缓肿瘤生长，延长患者生存时间，改善生存质量。本例患者由于年龄较大，患者担心无法承受化疗的不良反应，因此强烈拒绝化疗，要求使用中药治疗，在给予中药治疗后，肿瘤逐渐缩小，同时瘙痒及皮疹也逐渐减轻，此后患者一直口服中药汤药，肿瘤呈缓慢缩小趋势，到2016年6月肿瘤基本消失，瘙痒也基本痊愈，患者生存质量得到极大改善，治疗效果满意，可以说此病例的中医药治疗相当成功。中医药治疗过程中不仅无化疗的骨髓抑制、乏力等不良反应，且患者的治疗费用也明显低于化疗费用，各方面优势比较明显。

PPL主要根据病理及分期选择治疗方案，原发性肺非霍奇金淋巴瘤：病灶局限者首选手术切除，术后配合化疗；晚期首选CHOP为主的化疗。2008年意大利专家小组提出以下建议[9]：MALT型：(1)病灶局限者可行手术切除；(2)一线药物为CHOP方案或以氟达拉滨为基础的化疗；(3)放疗仅应用于病灶局限、有手术禁忌的患者；(4)无症状病变局限者可仅采取随访观察。非MALT型：(1)一线药物应包括蒽环类为基础的化疗如CHOP、MACOP-B方案化疗；(2)高剂量化疗和自体造血干细胞移植作为二线治疗。近年研究肯定了手术治疗的作用，根治性手术治疗的5年、10年生存率均高于非手术治疗[10-11]。新近研究证实，增强剂量的BEACOPP方案可提高高危晚期霍奇金的5年PFS和OS[12]。

1）班级授课内容组织。测试模型、信号预处理、信号处理与特征提取等内容涉及学科知识广泛、联系紧密，是各种电子仪器的设计、运行和维护基础。信号测试模型内容学习模块的建立，提出对心电、眼电、胃电、脑电、肌电等电生物医学信号，脉搏、血压、心音等非电生物医学信号进行具体研究。要求学生以小组形式，结合生理学、物理学、医用传感器技术、临床医学概论和电工电子技术等学科知识，探讨信号如何转化和量化测试。作为共性内容，引导小组讨论研究各种生物医学信号的生理机制、表现形式，进而讨论分析获取信号的方式。

PPL预后主要与组织学类型密切相关，总的来说，NHL较HL好，MALT型较非MALT型好，Kim等[13]报告PPNHL的3年存活率86%，而PPHL的2年存活率为39.5%，MALT和NON-MALT化疗5年存活率分别为91%和21%。预后不良的可能因素还有B症状、白细胞异常升高、血清乳酸脱氢酶水平升高、肺门/纵膈淋巴结肿大、CD43阳性表达等。

原发性肺淋巴瘤的发病机理尚不明确，研究表明[5-6]，人的支气管黏膜正常情况下不存在MALT，但各种抗原长期刺激如吸烟、感染及自身免疫性疾病等的影响使肺支气管黏膜形成获得性MALT，获得性MALT结构不稳定发生基因变异从而发生淋巴瘤。原发性肺淋巴瘤的临床表现主要有：咳嗽、胸痛、喘气、咯血、呼吸困难等，部分患者可有乏力，体重减轻，背痛等，全身症状较少见。少部分患者会出现B症状(发热、消瘦及盗汗)。本例患者以瘙痒为主要表现，其瘙痒剧烈而顽固，严重影响其睡眠，虽口服并外用抗组胺药、激素等药强力抗过敏治疗亦无明显缓解，患者因严重瘙痒而导致生存质量急剧下降，最后经使用中药治疗后，随着肿瘤缩小，瘙痒才逐渐减轻。考虑其瘙痒为肺淋巴瘤所引发，故必需控制肿瘤才能有效控制瘙痒。

中医治疗的精髓在于辨证论治，即根据患者就诊时的综合病情状况，分析其所属的疾病证型，给予相应的中药治疗，而且在治疗过程中，需根据病情变化随时调整用药，以达到最佳治疗效果。此病例在首次就诊时，辨证属湿热内蕴，故给予蒲公英、地肤子、土茯苓、白英等中药清热利湿，患者服药2个月后，肿瘤缩小，瘙痒减轻，提示治疗有效，故以原方为基本方，在随后治疗中，根据病情变化稍有加减，以更好进行辨证论治的个体化治疗，最终取得肿瘤基本消失的明显疗效。由于本病为罕见病，未检索到纯中药治疗PPL的相关研究报道，而中药常需根据患者的具体辨证分型使用，其治疗效果存在明显的个体化差异。因此，中药治疗PPL疗效的重复性如何有待今后更多病例研究以进一步验证。

3　总结

总之，原发性肺淋巴瘤作为一种罕见疾病，其临床表现、辅助检查均无特异性，容易误诊为肺原发性肿瘤或转移性肿瘤，需积极行病理检查确诊，治疗上需根据患者具体病理、分期选择相应治疗方案，预后因病理类型而异，但总体预后优于原发性肺癌。

对该病而言，应加强认识，争取早诊早治，以改善预后。根据病理及分期情况选择合适的治疗方案，老年患者可根据辨证特点考虑中药或中西医结合治疗。

参考文献

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