腹泻是大肠癌术后常见的并发症，且反复发作，严重影响患者的生存质量及抗肿瘤治疗的及时进行。西医治疗大肠癌术后腹泻的方式较为单一，且疗效有限，难以长期维持，因此，中医药在治疗大肠癌术后腹泻时显现出了独特的优势。中医药在抗肿瘤方面疗效局限，但对于肿瘤所导致的并发症的改善具有显著疗效，肿瘤晚期患者生存质量下降，给患者造成严重的负面影响，中医药治疗在肿瘤的辅助治疗方面有广阔的前景。

1　辨证论治为主，灵活用药

1.1　健脾益气，收涩固脱止利

《景岳全书》记载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”笔者团队认为大肠癌术后泄泻以气虚为主，病变主要在脾脏，主要病机为气虚脾失健运，故治疗应以益气健脾为主[1]。六腑以通为用，六腑功能的失调多存在邪滞的情况，因此在治疗大肠癌术后泄泻时不能一味的补益，以免有闭门留寇之嫌，应适当通因通用，导滞通腑。治疗上应重用黄芪补气，以四君子汤为基础方，健脾益气。患者乏力消瘦，肛门坠胀，多属气血亏虚证，治宜补脾通腑导滞，方选四君子汤合大承气汤或增液承气汤或四磨汤益气活血通腑，恢复黏膜，促进病理产物的排泄；若患者大便次数较多，大便量多，泻下清稀、酸臭甚则水样泻，多属脱证，益气健脾的同时舒师运用大量乌梅、五味子酸收止泻，罂粟壳、吴茱萸、石榴皮、赤石脂、禹余粮涩肠止泻，辅以升麻升阳举陷防脱。李亮等[2]通过现代药理研究证明，黄芪不仅能提高免疫力，通过直接或间接参与细胞因子和免疫系统的调控而杀灭癌细胞或诱导某种肿瘤细胞的凋亡，还能抗氧化酶活性，防治细胞膜损伤和致突变而起到扶正止泻的作用；曹波等[3]予真人养脏汤以涩肠止泻、温中补虚治疗大肠癌术后腹泻收效良好。

1.2　清肠化湿，澄源分流

“无湿不成泻”“湿盛则濡泄”，湿邪黏腻，易阻滞肠道，使大肠通降功能失调，湿与水谷混合而下，出现泄泻，在治疗上应扶正兼以清肠化湿，使邪去正复。泄泻大多存在湿邪，因此在治疗大肠癌术后泄泻时无论患者泄泻辨证的寒热虚实，均要兼顾化湿，予川黄连、黄柏清泻湿热；细辛、川椒散寒化湿；若患者湿邪较甚，予苍术燥湿健脾止泻。若患者乏力不显，大便次数较少，泻下臭秽，量少色深，大便黏腻，便后不爽，多属湿邪阻滞肠腑，湿蕴易化热，形成湿热蕴结之证，治宜燥湿泄热、通腑导滞，选用葛根芩连汤燥湿泄热，予制大黄泄热通腑，枳实、厚朴行气通腑；若患者泄泻肛门灼热感明显，口渴较甚，属热毒较甚，予土茯苓、黄柏、蛇床子清解热毒，若患者舌质不红，湿邪还未入里化热，治宜健脾化湿通阳，甘温除大热，湿一解除，症状即解，在健脾益气化湿的基础上加桂枝化气通阳。李艺等[4]运用葛根芩连汤清除肠内湿热,恢复大肠的正常传导功能，治疗由于湿热导致大肠传导功能失常而发生腹泻的大肠癌患者。

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1.3　温补脾肾

《医方解集》记载:“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火盛土强，则能制水而不复妄行。”若患者形寒肢冷，泄下清稀，舌苔白，微腻，舌体胖，多属脾肾阳虚证，选方四神丸加减，加炮姜温振脾阳，但应注意，在治疗泄泻脾肾阳虚证时不可一味的温补，应注重全身辨证，局部与整体相结合，如脾寒胃热、胃阴不足者，舌苔微黄，属寒热错杂证，予川黄连清泄胃中虚热；炮姜温振脾阳，平调寒热，同时应注重寒热比例。

1.4　疏理肝气、调和肝脾

大肠癌术后久泻者，脾虚日久，久病无火，则出现腹痛、下利、畏寒等脾寒肠寒的症状；久泻伤阴，胃失濡润，出现苔黄、口苦、呕吐、吞酸等胃热症状。因此，大肠癌术后久泻患者常表现为胃热脾寒或胃热肠寒的厥阴病寒热错杂之证。蛔厥病，病在厥阴，病之根本在肝，治疗蛔厥病时应以养肝，酸收敛肝为主，不能一味疏肝、养肝阴，会进一步加重腹泻。乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，此方酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用，为清上温下、安蛔止痛之要方，亦可治寒热错杂、虚实互见之“久利”。在治疗大肠癌术后寒热错杂之泄泻时，应以乌梅丸为主方，根据患者个体情况，灵活潜方用药[6]。《本草求真》中提到“乌梅，酸涩而温，入肺则收，入肠则涩……”，为安蛔止痛之主药，在治疗大肠癌泄泻时重用乌梅，是取乌梅酸甘敛肝之功以涩肠止泻，可加用五味子、山茱萸增加敛肝收涩之效，用苦寒之黄连、黄柏，以清上热，用辛热之细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝，温以祛下寒，人参、当归益气养血，同时根据患者寒热程度的不同，灵活调整寒热药配比，达到不同的治疗效果。若患者湿热较重，可增加黄连、黄柏等清热药的用量，减少桂枝、附子、干姜的用量；若患者肠寒较重，可改干姜为炮姜，增加温下焦的功效；桂枝辛散，笔者团队常与白芍相配伍，柔肝缓急，防止桂枝过度辛散。

1.5　敛肝涩肠，清上温下，平调寒热

泄泻伴侧腹、少腹疼痛，泻后痛减者，多属肝气乘脾证，予痛泻药方加减，柴胡、小茴香疏肝理气，乌梅酸涩止泻，大白芍柔肝养阴、防止肝郁乘脾、久泻伤阴；泄泻兼腹胀、矢气者，予木香、砂仁、白豆蔻、沉香等行气、降气。廉南等[5]通过实验证明中药加味痛泻要方不能有效地防止模型鼠大肠黏膜上皮细胞中P53基因的突变，同时可抑制EGFR的过度表达，阻止肿瘤细胞信号传导通路从而从多基因角度抑制或干预大肠癌的发生。

患者，男，68岁。患者2012-09-24行“直肠癌根治术(Dixon术)”。术后病理诊断：(肠)腺癌Ⅱ级，溃疡型，肿块大小分别为3.5×2×1 cm3，2×1×1.5 cm3，癌组织前者侵及深肌层，后者侵及黏膜下层，两切缘及另送(吻合圈)未见癌累及，肠周淋巴结未见癌转移(0/9)。2014-02-28至江苏省中医院行电子肠镜示：结肠多发息肉三个，内镜下治疗术(EMR)，直肠术后疤痕形成伴增生，结肠憩室。病理示：(横结肠)增生性息肉，局部腺体腺瘤样增生，(乙状结肠)增生性息肉，(直肠)黏膜中度慢性炎，急性活动性，局部间质水肿，局部黏膜息肉样增生。2014-09-17复查电子肠镜示：慢性结肠炎伴增生。病理示：(吻合口)少量浅表黏膜示轻度慢性炎，急性活动性，局部黏膜息肉样增生。后患者定期至门诊复查肠镜均提示病情稳定。患者2016-05-31至门诊复查电子肠镜示：结肠多发息肉，内镜治疗(EMR)；慢性结直肠炎；结肠癌术后。病理诊断：(肝曲)管状腺瘤伴低级别上皮內瘤变(轻-中度异型增生)。(横结肠)黏膜组织慢性炎伴息肉样增生。(降结肠)慢性活动性肠炎伴息肉样增生及淋巴滤泡形成(1个)。(乙状结肠)慢性活动性肠炎伴淋巴滤泡形成(2个)。患者于2017-04-23就诊：患者神清，精神可，泛酸时作，大便稀溏，每日3～4次，不成形，无黏液脓血，无恶寒发热，无腹痛，无恶心呕吐，纳食可，夜寐欠安，多梦易醒，小便调。舌质淡红，苔微腻，脉细，证属胃热肠寒证，治以健脾化湿，敛肝收涩，平调寒热。处方：乌梅30 g、黄柏10 、川黄连3 g、川椒3 g、细辛3 g、枳壳10 g、茯苓20 g、川厚朴10 g、陈皮6 g、法半夏10 g、干姜10 g、五味子10 g、干地龙10 g、鸡内金10 g、炙甘草5 g。患者服药14剂后腹泻稍有好转，后原方加山茱萸10 g，续服4周后腹泻好转。

用量为中医不传之方，要求医者对于患者寒热程度的辨证准确程度很高，需要从长期临床实践中总结、归纳，才能做到较为准确的辨证。大肠癌术后病情复杂多样，又存在病性及个体差异不同，不同患者其临床表现也不尽相同，即使是同一患者，在不同的时期也会表现出不同的症状，因而治疗上须辨证而为[7]。

2　验案举隅

图2中，酱油中总酸按含量从多到少进行排序分别为在发酵前后期分别添加两种增香酵母＞单一添加增香酵母＞不添加增香酵母＞在同一发酵时期同时添加两种增香酵母，且样品7中总酸含量最高，比空白组增长了14.63%，在标准限值下对酱油风味的形成贡献最大。

按 此患者直肠癌术后，术后导致患者正气亏虚，肠道多发息肉、炎症，湿邪滞留肠腑，久病伤阳，导致脾阳不足，同时肝疏泄太过，上冲犯胃，扰动胃火，致泛酸时作。笔者予大剂量乌梅敛肝，乌梅味酸，配合五味子酸收止泻，陈皮、半夏、茯苓健脾化湿，广地龙活血通络，炙鸡内金健脾益气，黄连、黄柏清泻湿热，川厚朴、枳壳行气导滞，川椒、细辛燥湿温阳，干姜温中健脾，炙甘草调中健脾。患者术后长期腹泻，经中药口服治疗后症状明显好转，可见中药在治疗大肠癌术后泄泻中有着肯定的疗效。

马克思本人坚定地反对“农村生活的愚昧状态”⑤，坚信人类能够支配自然，但是在贯穿了许多马克思关于自然的零散的著述中，也存在相当多的歧义，生态主义者在设法发现一个“绿色的马克思”[1]。

参考文献

[1]　李林静.基于数据挖掘的舒鹏教授治疗大肠癌临床经验总结[D].南京：南京中医药大学,2016.

[2]　李亮，杨萍，蒋俊.黄芪化学成分及对神经系统作用的研究概况[J].湖南中医药大学学报，2012，32(5):79-81.

[3]　曹波，李志，邓文玲，等．真人养脏汤加减治疗结直肠癌术后腹泻疗效观察[J]．中国全科医学，2011，14(9)：1025-1027.

[4]　李艺,郭利华,李斯文.李斯文运用葛根芩连汤治疗肠癌术后腹泻[J].中国中医药信息杂志,2010,17(6):85-86.

[5]　廉南,曹均告,严清明.中药加味痛泻要方对实验性大肠癌EGFR、P-(53)蛋白表达的干预作用[J].成都中医药大学学报,2004,27(2):17-19.

[6]　舒鹏,刘沈林,钱峻.刘沈林遣方经验谈之乌梅丸[J].世界中西医结合杂志,2014,(7):689-691.

[7]　刘包欣子,徐媛媛,张烨,等.舒鹏教授治疗晚期肠癌[J].长春中医药大学学报,2016,32(5):935-937.