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北京市常用含毒性成分中成药的临床应用分析

更新时间:2009-03-28

毒性中药大多性质强烈,作用峻猛,常用治疗量较小,安全性低,用之不当,即可对人造成伤害。取药毒,攻病毒,是中医临床治疗的基本方法之一。毒性中药材及其制剂因具有较独特的疗效,应用广泛,《伤寒论》全书载方113首,含有毒性药物者55方,占总数的48.7%,共有药物84味,其中毒性药物16味,占总数的19.1%[1],一些以常用无毒中药难以奏效的怪疴顽疾,每以有毒中药为治而取效[2]。如砒石有大毒,能攻毒定喘,疗肿瘤、哮喘,洋金花、天仙子有毒,能麻醉止痛。但是在长期大量应用的情况下,中成药的不良反应也在不断增加,尤其是含毒性成分的中成药更容易发生不良反应。在2012年及2013年国家药品不良反应监测年度报告中,中成药口服制剂ADR/ADE排名前5位的品种均有含毒性成分中药制剂,如鼻炎康片、牛黄解毒片等[3]。据此,笔者实验团队调取北京市常用中成药,梳理其含毒性成分的中成药品种,对其进行统计分析,以探讨临床用药中的安全风险,提高临床用药的安全性。

1 资料与方法

1.1 数据来源

经实际调研,北京市三级中医院常用中成药400~500种,三级综合性医院常用中成药近300种。因此本项目拟选择北京市常用300种中成药进行调研分析,实际纳入北京市销售排名前325种中成药。药品销售排名数据由中国药学会科技开发中心提供(内部资料)。

1.2 毒性中药的参照标准和分类依据

依照《中华人民共和国药典》将毒性药材按毒性强度分为大毒、有毒、小毒三类。以下列为大毒药材:(1)《中华人民共和国药典》(2015年版一部)列为大毒的药材[4]。(2)1988年《医疗用毒性药品管理办法》其中规定28种毒性药材[5]应按照毒性药品管理。以下列为有毒、小毒药材:《中华人民共和国药典》2015年版各中药品种项下所标注的有毒品种、小毒品种[4]。(3)另外,一些历代本草学著作中多认为无毒,近年来有研究报道其具有严重不良反应,国家食品药品监督管理局药品不良反应信息通报的相关品种[6-8],列为“安全性风险”品种,包括含马兜铃酸的马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、雷公藤、何首乌。

方案一:选址在机修厂厂房南侧存放矸石的场地处,距煤场直线距离60米左右,需要搭建120米空中皮带走廊(造价100万元左右)。

1.3 毒性中药的品种目录

按“1.2毒性中药的参照标准和分类依据”,笔者整理出毒性中药的品种目录。《医疗用毒性药品管理办法》其中有8个品种千金子、轻粉、洋金花、生天南星、生甘遂、生半夏、雄黄、蟾酥在《中国药典》2015年版中列为“有毒”品种,为保障此类药品的管理,也按“大毒”管理。见表1。

1.4 统计学处理

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2 结果

2.1 含毒性成分中成药品种

不同的给药途径直接影响药物的吸收速度的快慢、吸收量的多少、血浆药物浓度的高低,进而影响到药效和不良反应。口服给药是药物直接与消化道粘膜接触,其成分被机体吸收后很快分布于全身。而外用制剂是靠皮肤、粘膜等吸收药物成分,吸收速度相对缓慢,吸收量也相对较小,对人体的作用相对缓和,毒性相对较小。复方南星止痛膏含有大毒成分生天南星、生川乌,有致全身发热、面部潮红、呼吸困难、声音嘶哑等过敏反应的文献报道,说明书明确规定最多贴3个部位,贴24小时,隔日一次,共贴三次。结合本院实际,有处方应用每次2贴,每日一次,疗程为2周情况,超出说明书规定最大量,存在一定安全隐患。因此更加需要注意监测用药反应,提示医生不宜长期大量应用,用药过程中可逐渐减量,或采取间歇给药,防止蓄积中毒。

应用含毒性成分中成药时,还要考虑特殊人群的使用,如孕妇、老人、儿童、体弱者要考虑机体特点。表2、4中所示22种含大毒成分中成药均含有孕妇禁用的大毒成分,查阅相关说明书,同时参考临床用药须知,其中有18个品种标明孕妇禁/慎用,还有4个品种:风湿二十五味丸、甜梦口服液、仁青芒觉、罗浮山风湿膏药,没有提及孕妇使用情况,应该提示医生、患者引起注意,避免不良事件的发生。对于肝肾功能不全者,应注意避免使用有肝肾毒性的药物,例如痹祺胶囊,肝肾功能不全者应该禁用;艾迪注射液、复方斑蝥胶囊、脉络疏通颗粒、疏血通注射液,肝、肾功能不全者需慎用。

 

1 毒性中药的品种目录

  

毒性中药分级中药名称大毒生川乌、马钱子(生马钱子、制马钱子/马钱子粉)、天仙子、巴豆(巴豆霜)、红粉、闹羊花、生草乌、斑蝥、生千金子、轻粉、洋金花、雄黄、蟾酥、生甘遂、生白附子、生附子、生半夏、生南星、砒石(红砒、白砒、砒霜)、水银、白降丹、生藤黄、红升丹、生狼毒、红娘虫、青娘虫、雪上一枝蒿。有毒干漆、土荆皮、山豆根、千金子霜、制川乌、制天南星、木鳖子、醋甘遂、仙茅、制白附子、白果、朱砂、华山参、全蝎、生/醋芫花、苍耳子、两头尖、制附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、香加皮、常山、商陆、硫黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、三棵针、白屈菜、臭灵丹草、狼毒、干蟾皮。有小毒丁公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、苦木、生/炒苦杏仁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众/绵马贯众炭、蒺藜、鹤虱、大皂角、飞扬草、金铁锁、紫萁贯众、榼藤子、翼首草。具有安全性风险成分含马兜铃酸的马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、雷公藤、何首乌

 

2 本研究325种中成药中含“大毒”成分的口服中成药

  

药品名称“大毒”成分“有毒”成分“小毒”成分“安全性风险”成分含毒性药材品种数痹祺胶囊马钱子粉1安脑丸雄黄朱砂2牛黄清心丸(局方)雄黄朱砂2麝香保心丸蟾酥1血栓心脉宁片蟾酥水蛭2华佗再造丸马钱子粉吴茱萸2甜梦口服液马钱子(制)1复方鲜竹沥液生半夏1牛黄醒消丸雄黄1复方斑蝥胶囊斑蝥1风湿二十五味丸闹羊花川楝子2仁青芒觉马钱子朱砂2梅花点舌丸(口服,可外用)蟾酥、雄黄朱砂3

 

3 本研究325种中成药中含“有毒”成分的口服中成药

  

药品名称“有毒”成分“小毒”成分“安全性风险”成分含毒性药材品种数同仁大活络丸蕲蛇(酒制)、草乌(炙)、全蝎、两头尖(醋制)、附子(制)、天南星(制)绵马贯众何首乌(黑豆酒制)8大活络胶囊两头尖、制草乌、蕲蛇、制天南星、全蝎绵马贯众何首乌7风湿祛痛胶囊金钱白花蛇、蕲蛇、蜈蚣、全蝎土鳖虫。5大黄虫胶囊干漆土鳖虫(炒)、水蛭(制)、苦杏仁(炒)4通心络胶囊蜈蚣、全蝎水蛭、土鳖虫4大败毒胶囊木鳖子、全蝎、蜈蚣、干蟾4培元通脑胶囊全蝎水蛭制何首乌3复方雪莲胶囊川乌(制)、草乌(制)、香加皮3

 

续表 续表

  

药品名称“有毒”成分“小毒”成分“安全性风险”成分含毒性药材品种数脉络舒通颗粒蜈蚣、全蝎水蛭3盘龙七片川乌、草乌重楼3丹黄祛瘀胶囊全蝎土鳖虫、川楝子3生精片仙茅何首乌2芪苈强心胶囊附子、香加皮2脑心通胶囊全蝎水蛭2九味肝泰胶囊蜈蚣(不去头足)蒺藜2尪痹片附子(黑顺片)1小金片木鳖子(去壳去油)、制草乌2金龙胶囊鲜金钱白花蛇、鲜蕲蛇2参丹散结胶囊全蝎、蜈蚣2鼻渊舒口服液苍耳子1强力枇杷露罂粟壳1小儿肺咳颗粒制附子1补肾益脑丸朱砂1右归胶囊附片1鱼鳔补肾丸附片(砂炒)1宁泌泰胶囊三棵针1肾康宁胶囊淡附片1安替可胶囊蟾皮1华蟾素片干蟾皮提取物1生白口服液制附子1鼻渊通窍颗粒苍耳子(炒)1扎冲十三味丸制草乌1肿痛安胶囊(口服,可外用)白附子(制)、天南星(制)2虎力散胶囊(口服,可外用)制草乌1云南白药胶囊(口服,可外用)制草乌1

 

4 本研究325种中成药中含“大毒”“有毒”成分的外用中成药

  

药品名称“大毒”成分“有毒”成分“小毒”成分“安全性风险”成分含毒性药材品种数狗皮膏(改进型)生川乌、洋金花、蟾酥白屈菜4寒痛乐熨剂生川乌、生草乌吴茱萸3云南白药膏雪上一枝蒿(制)草乌(制)2云南白药气雾剂雪上一枝蒿(制)制草乌2复方南星止痛膏生天南星、生川乌2活血止痛膏生天南星、生半夏香加皮3麝香壮骨膏生川乌、生草乌2罗浮山风湿膏药洋金花、生草乌、生川乌金钱白花蛇两面针、丁公藤6重楼解毒酊草乌重楼、艾叶3伤科灵喷雾剂制草乌、山豆根2开喉剑喷雾剂山豆根1

 

5 本研究325种中成药中含“大毒”“有毒”成分的注射剂

  

药品名称“大毒”成分“有毒”成分“小毒”成分“安全性风险”成分含毒性药材品种数艾迪注射液斑蝥1参附注射液附片1

 

6 含“大毒”成分在常用325种中成药的应用

  

毒性药材名称总品种数口服制剂外用制剂注射剂生川乌5复方南星止痛膏、狗皮膏(改进型)、寒痛乐熨剂、罗浮山风湿膏药、麝香壮骨膏蟾酥4梅花点舌丸、麝香保心丸、血栓心脉宁片狗皮膏(改进型)马钱子(制)4痹祺胶囊、华佗再造丸、甜梦口服液、仁青芒觉雄黄4安脑丸、梅花点舌丸、牛黄醒消丸、牛黄清心丸(局方)生草乌3寒痛乐熨剂、罗浮山风湿膏药、麝香壮骨膏斑蝥2复方斑蝥胶囊艾迪注射液生半夏2复方鲜竹沥液活血止痛膏生天南星2复方南星止痛膏、活血止痛膏洋金花2狗皮膏(改进型)、罗浮山风湿膏药闹羊花1风湿二十五味丸雪上一枝蒿1云南白药膏

 

7 含“有毒”成分在常用中成药的应用

  

毒性药材名称总品种数口服制剂外用制剂注射剂制草乌12同仁大活络丸、大活络胶囊、复方雪莲胶囊、盘龙七片、重楼解毒酊、小金片、虎力散胶囊、云南白药胶囊、扎冲十三味丸伤科灵喷雾剂、云南白药膏、云南白药气雾剂全蝎10同仁大活络丸、大活络胶囊、风湿祛痛胶囊、通心络胶囊、大败毒胶囊、培元通脑胶囊、脉络舒通颗粒、丹黄祛瘀胶囊、脑心通胶囊、参丹散结胶囊制附子9同仁大活络丸、芪苈强心胶囊、尪痹片、小儿肺咳颗粒、生白口服液、右归胶囊、鱼鳔补肾丸、肾康宁胶囊参附注射液蜈蚣6风湿祛痛胶囊、通心络胶囊、大败毒胶囊、脉络舒通颗粒、九味肝泰胶囊、参丹散结胶囊朱砂5梅花点舌丸、安脑丸、牛黄清心丸(局方)、仁青芒觉、补肾益脑丸蕲蛇4同仁大活络丸、大活络胶囊、风湿祛痛胶囊、金龙胶囊天南星(制)3同仁大活络丸、大活络胶囊、肿痛安胶囊蟾皮3安替可胶囊、华蟾素片、大败毒胶囊香加皮3芪苈强心胶囊、复方雪莲胶囊活血止痛膏金钱白花蛇3风湿祛痛胶囊、金龙胶囊罗浮山风湿膏药苍耳子2鼻渊舒口服液、鼻渊通窍颗粒两头尖2同仁大活络丸、大活络胶囊木鳖子2大败毒胶囊、小金片山豆根2伤科灵喷雾剂、开喉剑喷雾剂制川乌2复方雪莲胶囊、盘龙七片白附子(制)1肿痛安胶囊白屈菜1狗皮膏(改进型)干漆1大黄虫胶囊三棵针1宁泌泰胶囊仙茅1生精片罂粟壳1强力枇杷露

2.2 毒性成分应用比例

由表2、6可知,口服制剂中含蟾酥、马钱子、雄黄者居多,安脑丸、牛黄清心丸(局方)、梅花点舌丸都同时含有朱砂、雄黄。朱砂、雄黄作为含Hg、As类重金属的药物,长期应用容易在体内蓄积引起中毒,主要表现为肝肾功能的损伤[10-11]。有文献报道[12],安脑丸主要用于各种发热、脑血管病急性期和高血压的治疗,单张处方的疗程在12~30天。安脑丸每丸中雄黄的含量约为0.095~0.110 g,按常规剂量使用,一日2次,一次1~2丸,常规应用最多为0.44 g,是药典中规定雄黄应用剂量(0.05~0.1 g)的4倍以上。本院门诊处方中存在一次2丸,每日3次,超说明书剂量使用的情况。查阅安脑丸的说明书中并未注明其相应的疗程、不良反应和使用注意,若同时有超剂量、长疗程应用,用药风险大大增加。因此在应用安脑丸过程中应严格掌握适应症,同时注意用药剂量及疗程,监测患者的肝肾功能,对于肝肾功能异常患者应该谨慎应用。

将325种中成药,筛选出含有毒性成分的中成药品种,按照“1.2项”下标准列出所含的毒性成分。并参照药品说明书,《中华人民共和国药典临床用药须知》[9]2010年版,将含毒性成分中成药品种的用法用量、注意事项、禁忌等信息摘录,建立excel数据库。

3 讨论

近年来,传统的毒性中药材和饮片的的应用比例呈下降趋势,但是在统计北京市销量排名前325个中成药品种中,含毒性成分的中成药品种占29.85%,接近三分之一,用量较大。相较于普通中成药而言,含毒性成分中成药在临床使用过程中更需要进行监护,关注疗效和不良反应,关于合理应用含毒性成分中成药,需要从以下几个方面进行控制。

3.1 辨证使用

含毒性中药材的中成药安全范围小,容易引起中毒。《神农本草经》有云:“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度。”说明在使用剂量上应该做到“毒药缓投”或者“重剂缓投”,从小剂量开始,观察患者的疗效和反应,患者不舒服的时候,就不要再加大剂量了。在病情缓解时即停药,中病即止,防止蓄积中毒。

3.2 用药剂量和给药途径

辨证使用是防止药物中毒的关键。不同的病证选用不同的药物治疗,有的放矢,方能达到预期效果。辨阴阳、辨寒热辨虚实,虚则补之,误用泻药,损阳伤阴;实则泻之,误用补药,闭门留寇。例如:参附注射液,主要用于阳虚(气虚)、阳气暴脱的厥脱症,神昏闭证者需要慎用。复方南星止痛膏用于寒湿瘀阻所致的关节疼痛,风湿热痹者需要慎用。

按“1.3项下毒性中药的品种目录”,统计含“大毒”成分以及“有毒”成分在325种常用中成药种的使用次数。结果显示含“大毒”成分前5位的是生川乌、蟾酥、马钱子、雄黄、生草乌。含“有毒”成分前5位的是制草乌、全蝎、制附子、蜈蚣、朱砂,具体见表6、表7。

北京市医疗机构常用中成药品种共计325种,含毒性成分的中成药品种97种,占29.85%,其中口服制剂75种,外用制剂16种,即可口服又可外用4种,注射剂2种。含有“大毒”成分的中成药品种为22种,含有毒成分的47种、含小毒成分的44种、含具有风险性成分的13种。将含“大毒”“有毒”成分的中成药品种按给药途径分别列于表2~5。

3.3 特殊人群的应用

在借鉴的基础上,全科医生规范化培训教学方式既应当区别于医学生教学方式,也应当区别于专科医生培养模式。新型教学模式的实践在全科医生培训过程中也取得了一定成果。例如:微课教学,模拟医学教学。在“互联网+”的推动下,线上和线下相结合的混合式学习(blending learning)逐渐盛行[2]。但该模式在全科医生规范化培训中尚无深入研究。本文结合本单位全科医生培训基地经验,探讨全科医生线上“微课”+线下“模拟医学教学”培训教学方法。

3.4 联合应用

表4中含大毒成分外用中成药中,有7种为骨科用药,骨科制剂常用温热辛散之品散寒通络,祛风除湿达到治疗风寒湿邪的目的,其中以川乌、草乌为代表。乌头类的毒性成分为乌头碱具有强心作用,对心脏的毒性较大。本院以治疗骨科疾病为特色,骨科制剂用药量较大,同时使用含2种或2种以上乌头类成分的中成药在临床上并不少见。调取本院一个月的门诊中成药处方,偶有三种含大毒成分中成药的品种联用情况,如同时开具寒痛乐熨剂(含生川乌、生草乌)、云南白药膏[雪上一枝蒿(制)]、痹祺胶囊(马钱子粉)。雪上一枝蒿与乌头类药物一样,毒性成分都是乌头碱类,可以产生神经系统和心脏毒性。两种含大毒成分中成药的品种同时使用较常见,如复方南星止痛膏、寒痛乐熨剂、云南白药膏、活血止痛膏等外用膏剂之间两种药物联合应用。对于此种含相同成分中成药重复应用容易造成毒性成分含量大大超过正常范围,增大不良反应发生的几率,严重的还可能出现危及患者生命的药害事件。临床应用中应特别注意,只有当患者病情较危重或者情况复杂时,可以联合应用药物成分的药品来增加疗效,同时要注意监测毒性反应。

4 结论

含毒性成分中成药疗效独特,但风险性高,在使用过程中也存在一定的安全隐患。近年来中药不良反应逐渐增多,和不合理应用关系密切。正如郑寿全的《医法圆通·用药敝端说》论断:“病之当服附子、大黄、砒霜、皆是宝,病不当服,参芪,鹿茸、枸杞都是砒霜。”药正当服用是宝,用之不当则为毒。在临床应用中应加强含毒性成分中成药安全性监测、合理用药,充分发挥有毒中药的功效,达到安全用药的目的。

参考文献

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[3] 孙小霞,张冰,林志健,等. 近30年医保目录含毒性药材中药制剂的药物警戒思考[J]. 实用药物与临床,2016,19(2):251-256.

[4] 国家药典委员会.中华人名共和国药典(一部)[S].北京:中国医药科技出版社,2015.

[5] 医疗用毒性药品管理办法(国务院令第23号)[EB/OL]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0784/10770.html

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[8] 国家食品药品监督管理总局. 药品不良反应信息通报(第61期)关注口服何首乌及其成方制剂引起的肝损伤风险[EB/OL]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL1989/11278.html

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[12] 郭景仙,陈菲,庄伟,等. 含毒性成分中成药安脑丸的合理应用[J]. 中成药,2014,36(8):1790-1792.

与很多其他国家比较而言,现阶段我国的小学语言识字过程缺乏新颖的方法模式。处于低年级的小学生他们思想与心智都不够成熟,识字教学还存在相应的困难。乏味呆板的识字过程并不能激起他们学习的兴趣,怎样改变传统枯燥的教学方法引发学生强烈的学习兴趣便是关键课题。

与理事会同期举办的还有:2012′中国国际煤炭加工利用及煤化工展览会、中国煤炭工业协会选煤分会五届五次理事扩大会议、2012′中国选煤发展论坛、2012′煤炭工业节能减排与循环经济发展论坛、2012′中国煤化工及石化产品市场发展论坛。

 
郑金凤,夏坤,梅娜,王景红
《环球中医药》 2018年第03期
《环球中医药》2018年第03期文献

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