脓毒症和多器官功能障碍综合征已成为全球重要的公共卫生问题，是重症患者的主要死亡原因之一，根据2016年2月美国重症医学会和欧洲危重病医学会联合发布的定义，脓毒症指的是严重感染引起的宿主反应失调导致的致命性器官功能障碍。多器官功能障碍综合征则是指严重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等疾病发病24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍[1]，而多器官功能障碍综合征多由脓毒症发展而来。现代医学对其发生机制尚未十分明确，诊治上仍存在一定困难。

在中医学中并无“脓毒症”或“多器官功能障碍综合征”这样的名词，但是有关其类似的症状及病情发展的描述在许多中医古籍中都能窥见。而作为中医学防治外感热病的经典著作之一的《伤寒论》则从六经辨证的角度为脓毒症及多器官功能障碍综合征的中医诊治提供了方向及思路。故本文试图从六经传变的角度阐释脓毒症的发生发展过程，浅谈《伤寒论》学术思想与脓毒症现代医学治疗上的共通性。

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1　从《伤寒论》“扶正论”看脓毒症的诊治进展

1.1　脓毒症定义的演变

随着临床研究的深入，脓毒症的定义自发布以来经历了较大的更新，而这种定义侧重点上的转变也与《伤寒论》中强调“扶助正气”的观点相吻合。1991年美国胸科医师学会和美国危重病医学会将Sepsis定义为感染引起的全身炎症反应综合征(Sepsis 1.0)，将诊断与治疗的侧重点都放在全身炎症反应上。而随着越来越多的研究显示，感染不仅可以引起全身炎症反应，更为严重的是会引起机体的异常免疫反应、神经内分泌变化，造成器官功能损伤，所以Sepsis 3.0将定义更新为宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍，强调了感染导致的器官功能障碍，在治疗上除了抗感染，应当加强对各损伤器官功能的支持与保护。而《伤寒论》中六经传变主要责之于阴阳的虚实盛衰，所以“扶阳气，存阴液”的理论贯穿始终，扶正是为了祛邪，祛邪则是为了更好地扶正。从这个角度来看，脓毒症诊断治疗侧重点的改变正是对扶正理念的体现。

1.2　脓毒症的免疫治疗

目前对于脓毒症导致患者免疫功能障碍进而死亡的机制存在一种观点，认为患者早期免疫处于激活状态，而晚期则表现为抑制[2]，而这种免疫状态的变化与《伤寒论》六经传变中正气由盛及衰的变化过程十分类似。病原微生物侵入患者机体后，固有免疫被激活，启动防御和清除病原体的作用，激活全身炎症反应，而机体为限制过度激活的炎症反应，就启动代偿调节，表现出代偿性抗炎反应综合征，此时适应性免疫反应则受到抑制。根据目前对于脓毒症免疫功能障碍机制的研究，免疫调节逐渐成为脓毒症研究中的一个突破点和热点，这也充分体现了《伤寒论》“扶正论”的思想。尽管目前国内外针对脓毒症免疫治疗的研究仍存在一些问题及难处，指南中也并未特别强调免疫治疗的地位，但中医药针对炎症和免疫损伤，调节炎症反应，促进免疫平衡方面具有一定的优势，这也为中西医结合治疗脓毒症提供了一条新思路。

传统文化的传承载体多种多样，地方节庆是其中比较综合的一种。一方面通过人们的集体活动本身加以体现，在众多的人们甚至几代人的身临其境的参与，感受传统的精神、理念与气氛，使自己潜移默化地受到教育从而接受之。另一方面通过为地方节庆所形成的众多其他形式的实物或艺术形式，比如建筑、纪念物、饮食、传说、故事等形式，丰富传统文化的载体，使之以民众喜闻乐见的方式正向影响民众。在此基础上还可以充分利用现代科技的保存和宣传，以扩大地方节庆的影响和认同。

2　浅谈脓毒症的六经传变规律及中西医诊治的共通性

历代关于“六经”的内涵实质存在许多说法，如六经经络论、六经脏腑论等。笔者比较认同的是时振声老的阐释，他认为六经辨证的全过程是急性热病正邪消长的反映[3]，从太阳到厥阴病位由表及里，邪气渐盛，正气渐衰，是病情逐渐进展的一个过程，十分类似脓毒症从局灶性感染逐渐发展到多器官功能障碍的疾病发展过程。

2.1　太阳表证、阳明热证——局灶性感染

三焦辨证体系则认为脓毒症的发生发展是从由上焦逐渐至下焦的传变过程。脓毒症早期，温邪犯肺入里，邪热奎肺，肺气闭阻而咳喘痰，此期类似临床上常见的肺部感染。若温邪逆传心包表现为神昏谵语，此时可能存在颅内感染或脑功能障碍。上焦之邪不解，与肠道中糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司，见腹部硬满疼痛，大便秘结，此时表现为胃肠功能障碍。邪热传入下焦，劫灼肝肾之阴，见低热、手足蠕动、心悸等症状，此时表现为正气不足，进入多器官功能障碍的阶段[7]。

卫气营血辨证中所提出的各期临床表现符合脓毒症的演化过程，卫分为人体第一道防线，具有抵御外邪侵入和驱邪外出的功能，初期在卫分，主要为功能性病变；气分为里热亢盛，为邪涉脏腑的里证、热证，表现为壮热、不恶寒、恶热、汗出、口渴饮冷、小便短赤、脉洪大，此期类似局部的炎症反应，脏腑功能尚未受到明显影响，营分病变则已比较严重，表现为身热不甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，脉细数等症状，十分类似全身炎症反应综合征的表现，往往已涉及脏器的器质性损伤；血分证表现为身热、躁扰不安，或神昏谵语、斑疹密布、尿血、吐血、便血等以出血为其特点，出现多个器官的功能障碍，表明此期属于多器官功能障碍综合征阶段，从全身类症反应综合征发生发展成脓毒症以致多器官功能障碍综合征过程呈现出类似卫气营血的变化过程[6]。

若邪气进一步入里，则可出现高热、大汗出、口干舌燥、四肢温热、脉洪大等症状，甚则可出现烦躁不安、神昏谵语，此为一派邪热内盛的阳明热证，治疗上当以辛凉清热为法，可予白虎汤加减。此阶段为局灶感染加重后的表现，相当于肺部感染、泌尿系感染等，现代医学治疗上多采取积极的抗感染治疗，根据经验选用抗生素，并根据后续病原学结果再行调整。

2.2　阳明实证——早期胃肠功能障碍

阳明包括足阳明胃经与手阳明大肠经，“阳明之为病，胃家实是也”充分概括了阳明实证的特点是腑气不通、燥屎内结的状态，治疗上可根据痞、满、燥、实四大证之轻重分别予三承气汤以泻热通便，使邪毒从下而解。此通腑泻下的理论亦与现代医学不谋而合，肠道是机体最大的细菌及内毒素储存库，当发生严重感染时会引起机体应激状态，使得肠道黏膜缺血缺氧，破坏肠道本身具备的屏障功能，使得大量细菌、内毒素移位至血液或免疫系统，引发严重的全身炎症反应，而此时予泻下通便，可改善肠道功能，减轻肠道炎症反应，有利于疾病的预后和转归。若出现阳热内盛、阴液耗竭之时还当予急下存阴之法，此“存津液”的理论亦与现代医学脓毒症治疗中的液体复苏不谋而合，体现了中西医理论在治疗上的共通点。临床研究也表明大承气汤可显著降低多器功能障碍综合征患者病死率，用于脓毒症的治疗可减少炎症介质的产生、抑制炎症反应、调节免疫功能，同时还具有抗菌作用[4]。

2.3　少阳病——多器官功能轻度受损

病入少阳则代表邪气进一步深入，正气进一步衰弱，如97条所述“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。少阳为三阴三阳之枢纽，此期为邪正交争的关键时期，若正气盛，则能驱邪外出达表，恢复体内阴平阳秘的状态，若邪气盛，正气不能抵挡，则进入三阴病，正气进入日渐衰败的状态，故小柴胡汤中当予人参以加强扶助正气以祛邪外出。少阳病提纲证“口苦、咽干、目眩”正是反复发热不退之时可出现的临床表现，实则反映的是少阳病处于反复正邪交争，相持不下的状态。所以治疗上强调“和解”，既需扶正亦要祛邪。从现代医学角度看，小柴胡汤证中提到“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”，症状繁杂多样，涉及了胃肠、心、肾、肺、肝、脾等多器官，反映脓毒症发展中，感染引发了机体的炎症反应，也对免疫功能、凝血功能、神经内分泌产生影响从而引起一系列器官功能损伤，治疗当以抗感染为主，同时予抗凝、免疫调理、器官功能支持。

2.4　太阴病——胃肠功能障碍进一步加重

当进入厥阴病阶段，正气衰退殆尽，邪气长驱直入，若正能胜邪，尚能生还，若邪占上风，则命不久矣，所以厥阴病篇中包含了全书中最多数量的死证。厥阴病提纲证症状寒热错杂，体现了多器官功能障碍复杂的病理状态，患者可表现为意识不清、手足厥冷、呼吸窘迫、口唇紫绀、皮肤瘀斑瘀点、水肿、少尿甚至无尿、胃肠蠕动减弱、应激性溃疡出血等症状，疾病发展进入此阶段，可予适当中药清上温下，回阳敛阴，但仅用中药是远远不够的，仍需积极采用各种脏器支持手段，尽可能遏制多器官功能障碍进一步恶化。

中医药在防治外感热病方面积累了大量的临床经验，古有张仲景的六经辨治体系，近代随着温病学派的兴起，诞生了卫气营血辨治体系及三焦辨治体系，而卫气营血辨治体系与三焦辨治体系在治疗脓毒症方面也各有侧重，各具特色。

2.5　少阴病——脓毒性休克

除此之外，刘清泉等[8]将伤寒理论与温病学说相结合来研究，认为脓毒症初期表现为太阳病、卫分证，以非特异性临床症候群为特点；进展期主要表现为阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证，此期正邪交争，邪盛正胜，是治疗及抢救的关键时刻；休克、多脏器功能障碍综合征主要表现为三阴病，太阴病突出了胃肠功能的障碍，少阴病突出了循环系统、肾脏功能的障碍，厥阴病突出了肝功能的障碍等，从而提出六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充和发展。

2.6　厥阴病——多器官功能障碍综合征

若邪气过盛，正气进一步衰弱，则进入太阴病阶段。如果说三阳病正气始终强于邪气，那么到三阴病阶段，则表现为邪气位居上风的态势。太阴病提纲证提到“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，与阳明病有类似之处，均以一系列胃肠道症状为主，但不同的是阳明病正气较为充盛，尚能承受通腑泻下的攻伐，而到太阴病时期，正气渐衰，当施予温中补虚之法，如理中汤、附子理中汤之剂。此时期，胃肠道功能障碍加重，在积极治疗原发病的同时要注意改善组织血供与氧供、肠内营养以促进胃肠道功能的恢复。

3　脓毒症的其他中医学辨治体系

在《伤寒论》中，“保胃气”是一条非常重要的原则，所谓“有胃气则生，无胃气则死”在脓毒症的治疗中得到了充分的体现。目前胃肠功能障碍被认为是多器官功能障碍综合征的启动因素之一，所以尽早治疗胃肠功能障碍是防止疾病发展的关键，这是中西医理论在脓毒症治疗上的又一个共通点。

1.1 对象 2012年2月13—20日对全院临床护士进行调查。入选标准:临床科室护士，排除标准:进修等非本院护士。选取10个科室共158名护理人员。年龄22～50岁，平均年龄(31.7±7.2)岁;工作年限1～29 年，平均(10.3 ±8.4)年;学历:中专 15 名，大专103名，本科37名;职称:护士65名，护师52名，主管护师(包括护士长)37名。

太阳居六经之首，为一身之表。邪气外犯，正气内盛，则表现为太阳病表证，如提纲证所述，其脉证以“脉浮，头项强痛而恶寒”来概括。如轻微的上呼吸道感染时患者可出现发热、恶寒、头痛、鼻塞、流涕、咽喉不适等症状，治疗上以疏散表邪为主，可根据情况选用桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等。如炎症反应渐波及气管、支气管，则会出现咳嗽、咳痰甚至喘促等症状，此时应宣散外邪与化痰平喘共举，可根据情况予小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤或麻黄杏仁甘草石膏汤加减。此阶段，现代医学治疗以对症支持为主，如退热、止咳、化痰等处理。

（3）火焰中心上移，提高屏底温度，水冷壁辐射吸热量减少，炉膛上部的过热器吸热量明显增加，水平烟道的对流受热面吸热量也相应增加。

邪气进一步深入，则进入少阴阶段，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所描述的症状与脓毒性休克十分类似，治疗上当以大剂四逆、参附等以回阳救逆。现代医学看来，脓毒性休克病理特征为有效循环血容量不足、微循环障碍，当积极给予液体复苏、适当应用缩血管药物及正性肌力药物治疗，而现代药理学研究[5]也发现参附注射液具有升压、改善微循环、增强心肌收缩力等作用，与血管活性药物有类似的作用，在临床上应用广泛。

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王今达等[9]用中医理论解释脓毒症可以概括为邪毒入侵(严重感染、中毒、休克等)或各种创伤(外伤、烧伤、烫伤、手术等)导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。如出现热毒炽盛，即为毒热证；如出现败血阻滞，即为瘀血证；如出现脏腑虚损、阴阳逆乱，即为急性虚证。基于对全身炎症反应综合征发病中肠道功能的再认识及肺与大肠相表里的中医理论的研究，曹书华等[10]对SIRS的辨证思路进一步完善，提出四证四法：毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。

虽然目前对脓毒症的中医辨治体系众说纷纭，但究其根本，均是建立在中医学辨证论治的基石之上，都应结合患者具体的临床表现具体分析。若出现了胃肠功能障碍，则应积极通腑泻下，若出现脓毒性休克，就应大剂回阳救逆。

综上，通过分析《伤寒论》原文及治则治法，发现外感热病的六经传变与脓毒症的发生发展多有类似，许多学术思想也与脓毒症的现代医学治疗如出一辙，此为中西医结合诊治脓毒症提供了新的思路，从而提高临床中西医诊治脓毒症的水平，降低脓毒症的病死率。

参考文献

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[5]　徐军，楼洪刚，楼宜嘉，等. 参附注射液药理作用的研究进展[J]. 上海中医药杂志，2008，42(10)：87-89.

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[7]　张俭，龚虹，孔祥照. 从三焦辨证探讨脓毒症传变规律及其治疗[J]. 新中医，2013，(8)：211-213.

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[10]　曹书华，王今达，李银平.从“菌毒并治”到“四证四法”——关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证思路的深入与完善[J].中国危重病急救医学，2005，17(11)：641-643.