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慢性肾功能衰竭中医病名辨析

更新时间:2009-03-28

“病”[1]即疾病,中医学称之为病证,是指具有相对特定的发生、发展过程及其规律的病理生理变化过程,不同病证之间具有较为明确的区别。“病名”[2]即为对病证的高度概括,在揭示疾病本质,鉴别不同病种的同时,亦体现着一个时期医学发展的水平。“辨病”[1]即识病之名,目的是从整体出发,从宏观角度认识病证的病机、病位、病性、病势的发展变化规律。

自古以来,中医医家重视对疾病病名的辨识。如《金匮要略》以病名作为篇名,强调脉证并治;宋朱肱在《南阳活人书》中有云“因名识病,因病识证,……而处病不差矣”,指出治病必先识病之名,方能有的放矢[3-4]。清代徐灵胎在《医书全集·兰台轨范序》中云:“欲治病者,必先识病之名,能识病之名而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考虑其治之法,一病必有主方,一病必有主药。”强调不同病证的病因、病机、症状、治法有别。可见,确定中医病证名,一方面有助于临床认病、识病;另一方面是帮助理解特定病证的发生、发展、传变及预后,指导临床辨证论治。因此,辨中医病名意义重大。

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)作为现代医学定义的慢性疾病,在中医古代文献中少有明确记载。根据其病因、病机及临床表现,历代医家常常按照关格、水肿、癃闭、腰痛、虚劳等进行论治[5],尚未形成统一的认识。为促进中医药术语标准化,推动中医药诊治CRF的研究,国家中医药管理局医政司在1997年出版的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》中将CRF定名为“慢性肾衰”[6]。至此,与CRF相关的病名有关格、水肿、癃闭、腰痛、虚劳、慢性肾衰等,不一而足,各具特点。以下作简略辨析。

1 CRF与水肿癃闭腰痛虚劳慢性肾衰

众所周知,水肿、癃闭、腰痛均是临床症状。因此,以症状命名的中医病证主要强调其临床典型表现,即分别以水肿、癃闭、腰痛为主要表现,分属中医内科学的水肿、癃闭和腰痛病证[7]。因此,借用这些病名作为CRF的中医病名是否合适?CRF作为慢性疾病,病程长,病机复杂,临床表现多种多样。有学者对1994年~2004年共11年间辨证治疗CRF的中医文献资料进行统计分析发现[8],在340例具有症状的证候类型当中,共有症状172个。其中浮肿者115例,占总数的50.59%;小便少者95例,占27.94%;腰痛者37例,占10.88%。即CRF患者出现水肿、小便不利、腰痛等症状的比例,大致为1/2、1/3和1/10。能够诊断为水肿、癃闭和腰痛的中医病证,患者具有相应临床表现的情况理论上应为100%。仅仅从症状出发,以水肿、小便不利和腰痛症状作为CRF中医命名的依据,不甚合理。

虚劳是中医内科学的一个病证。慢性肾衰是国家标准病名。显然,虚劳和慢性肾衰均是从病机角度命名。CRF由多种肾脏疾病发展而来,病因多端,症状复杂,涉及全身多个脏腑。虽各医家对其病机尚未形成统一认识,但虚实夹杂为多数人所推崇。而“虚者,气血之空虚也;损者,脏腑之坏损也” “积微成损,积损成衰”,虚损劳衰是疾病进展的不同阶段,皆由虚发展而来,逐渐加重。可见,虚劳病证主要强调“虚”的病机,与CRF“虚实夹杂”的病机并不一致。慢性肾衰病名,其中的“肾衰”一词散见于《黄帝内经》《医灯续焰》《医贯》等中医古代典籍,是先天不足,精血亏虚之名[6]。因此,虚劳与慢性肾衰均更加强调正气亏虚,与CRF虚实相兼尚有差异,不相吻合。

2 CRF与关格

汉代张仲景在《伤寒杂病论》中提到以小便不通与呕吐并见为主症的疾病即是关格。“趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格”。“寸口脉浮而大,浮为虚,大为实。在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆”。隋代巢元方在此基础上提出:“大便不通名为内关,小便不通为外格,二便俱不通为关格。”强调关格为荣卫不通,阴阳气不和,痞结于腹中所致的大小便不通。此后,尚有医家提出上有吐逆,下有大小便不通为关格。如《类证治裁·关格》言:“下不得出为关,二便俱闭也;上不得入为格,水浆吐逆也。”《嵩厓尊生书·下身部·关格病论》:“粒米不入,渴,喜饮茶水,饮即吐出,热药入口即吐,冷药过时出,大小便俱闭,故名关格。关者,下不得出。格者,上不得入。”

关格最早以脉诊和病理术语见于《黄帝内经》。如《素问·六节脏象论》:“人迎一盛病在少阳, 二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳;寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格,关格之脉羸,不能极于天地之精气,则死矣。”此处系指脉象而言。《灵枢·脉度篇》:“阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关,阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格,阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格,关格者,不得尽期而死也。”此处为对病理状态的描述。阴气太盛,不能入内与阳气相交为关;阳气太盛,不能外出与阴气相荣为格;阴阳俱盛,不能相互营运、交际而产生的病理状态为关格。

CRF代偿期常无特殊不适,随着病情发展,肾小球滤过率逐渐下降,而血肌酐值相应上升,消化道症状亦逐渐显现。消化道症状是CRF最早、最突出的表现。早期为食欲减退,而后,随着肾功能的恶化,恶心、呕吐等逐渐加重。在肾功能衰竭期及尿毒症期,患者恶心呕吐及小便量减少的表现尤为明显[12],即“上关” “下格”,正是以呕吐与小便不通并见为主症的关格病证表现。

2.1 关格代表CRF典型症状

古人对关格的定义或言脉象,或言病理,或言症状,但以症状为多。就症状而言,虽有小便不通兼见呕吐、大小便俱闭、二便俱闭并见呕吐等认识,但后世推崇并一直沿用的仍为张仲景“关则不得小便,格则吐逆”的观点[9-11]

2.2 关格反映CRF基本病机

合理的人员安排可以起到事半功倍的效果,因为小组内的成员可以通过互相之间的交流讨论来发现自己在学习和思考之中的不足之处,可以通过和不同性格的人接触来影响自己和改变自己,比如内向的同学会被活泼的同学所影响,成绩好的也可以帮助成绩不理想的,所以老师在分配学习小组时一定要仔细研究每一位同学的性格特点,尽量保证小组内成员可以做到性格互补,这样才能达到意想不到的教学效果。

吕仁和教授在长期研读《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典、吸取前人对CRF的经验认识基础上,结合现代医学知识,在“古为今用,洋为中用,关键在用”的原则指导下,将CRF定名为“慢关格”[14],实为对关格的继承和发展。

可见,历代对于关格的病机认识符合CRF的基本病机,均为脾肾亏虚、浊邪内停、气机升降失司,两者吻合一致。

3 国医大师吕仁和教授对CRF的中医病名认识

古代典籍多认为关格的病机是清阳之气上逆,浊阴之邪内停。如《证治汇补》云:“关格者……既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪雍塞三焦,正气不得升降。”强调浊邪内阻,气机升降失司而致关格。《六治秘书· 医林口谱·关格》有言:“格者,阳盛之极,反行阴道,故拒格而食不得入,令人吐逆,此清气反行浊道也,故曰格;关者,阴盛之极,反行阳道,故关闭而溲不通,令人不得小便,此浊气反行清道也,故名曰关。”《中医内科学》[7]将关格的病机归纳为肾气衰惫,致使气化失常,关门不利,浊毒内蕴,损脾伤胃,升降失司,胃气上逆。

6.3 信息公开透明的特殊要求。公示学校食堂承包服务经营者的营业执照、食品经营许可证等资质证明以及食堂食品原料供应渠道及品牌。倡导学校公示主要食品原料的成本。倡导学校食堂通过网站或APP等渠道,向学校师生及学生家长公示菜谱、食品原料追溯及自检情况、食品加工过程等食品安全相关信息。

CRF与中医水肿、癃闭、腰痛、虚劳等多种病证看似相似,实则有异。虽关格与CRF典型症状及基本病机均较为匹配,但CRF早期阶段难以包括在内。有学者统计340例慢性肾功能衰竭的病历发现[8],CRF患者中出现恶心者100例,占29.41%;呕吐者98例,占28.82%;小便少者95例,占27.94%。可见,CRF出现呕吐和小便不通的“上关”“下格”典型症状的患者比例相对较低,尤其在CRF早期和中期阶段。因此,吕教授提出“慢关格”的命名概念。

因此,吕教授提出,将CRF定名为“慢关格”,认为其是由慢性肾脏病及多种慢性疾病发展到晚期,损害肾脏,导致肾体劳衰、肾用失司、水湿浊毒内停,累及五脏,耗伤气血所致的一种综合证候群[15]。在描述CRF典型症状、基本病机的同时,强调其发生发展的慢性过程,并且体现该病转变及预后,具有全时空特征。

另一方面,“慢关格”是对“关格”的继承和创新。CRF是在原发性或继发性慢性肾脏病的基础上肾功能进行性损害所致,由肾功能代偿期向失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期,逐步发展。“慢关格”在保留关格症状、病机,即CRF后期典型中医特点的同时,更体现各种疾病由早期发展到关格的慢性过程,由点到面,与CRF的四期进展甚为贴切,体现CRF相对特定的发生发展及其规律的病理生理变化过程。

一方面,“慢关格”是对西医知识的科学应用。肾功能衰竭的典型特点即为小便量减少,伴见恶心呕吐等消化道症状,即关格表现。但是,其进程或几天、或几年,有急慢性之分,CRF即为肾功能衰竭之慢性者。吕教授将西医肾功能衰竭的命名方式借用于中医,提出“急关格”和“慢关格”之名。

CRF患者常见面色晦暗、口中尿味、头重痛、小便有泡沫、腰痛、乏力、小便量少、恶心呕吐、纳呆、舌苔腻等,是脾肾亏虚,浊邪内停,胃气上逆之征象[13]。《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》亦提出[6],CRF为“暴病及肾,损伤肾气,或肾病日久,致肾气衰竭,气化失司,湿浊尿毒不得下泄”而引起。

4 小结

病名是疾病特征及规律的体现,在不同病证之间存在明确区分,“一病必有主方”,因此,辨识病名对于诊断和治疗意义非凡。CRF作为一种疑难重症,古人认识相对较少,“小便不通,一见呕吐,便不可治”。因此,尚未形成统一的中医病名。随着医学的发展和经验的积累,近现代医家对其认识逐渐规范,其中医病名亦以关格切合度较高,但尚不能涵盖全部。国医大师吕仁和教授“衷中参西”,将其定名为“慢关格”,既是对西医知识的科学应用,同时也是对中医经典理论的继承和创新,与临床甚为贴合,值得推广。

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闫璞,王世东,肖永华,王辰光,赵进喜
《环球中医药》 2018年第03期
《环球中医药》2018年第03期文献

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