三阴乳腺癌是指雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)和人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)均为阴性的乳腺癌，发病年龄与非三阴乳腺癌相比年轻，预后较差，无病生存期和总生存率均较低，易较早发生局部复发和远处转移[1]。由于三阴乳腺癌的特殊性，患者既不能从ER、PR阳性的内分泌治疗中获益，也不能接受针对HER-2阳性的靶向治疗，目前除放化疗外尚缺乏明确的针对性治疗，而中医药辨证施治在三阴乳腺癌治疗中有一定的特色。卞卫和教授从医三十余载，有丰富的中医药治疗乳腺癌经验，对三阴乳腺癌的诊治更有独到的见解。笔者有幸师从卞卫和教授,得以学习其经验,受益匪浅，现总结其经验以飨同道。

1　培补脾土，重视扶正

三阴乳腺癌作为乳腺癌的一种特殊类型，在古代医籍中未有命名，属于中医“乳岩”“乳石痈”“石榴翻花”的范畴。卞师认为，三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌在辨证方面有一定的差异，其正虚及毒炽的程度更深，气虚则气机升降失调,癌毒易于停留郁结在体内,日久在脏气失摄的情况下可流窜停留于它脏[2],故三阴乳腺癌易形成它脏转移。激素依赖性乳腺癌与冲任失调相关性密切，而三阴乳腺癌并无这样的特点，常以正气亏虚、后天失调多见。因此卞师治疗中以培补脾土，重视扶正为基本。

青岛总督府邸旧址室内地毯铺装方式是直接将地毯铺设在地板之上，利用地毯自身与地面摩擦力吸附在其上.主要铺设在需要静音的房间，如书房、卧室、会客室等.从仅存的历史照片可以识别出德租时期大接待室中使用浅色花环图案的编织地毯；儿童游戏室则铺设浅色背衬深色蔓叶纹样的地毯.遗憾的是地毯使用寿命较短，目前尚未发现德租时期遗留的原物遗存.

《内经》云“正气存内，邪不可干”，故卞师在中医治疗方面特别注重培补脾土，重视正气，并将这种思想运用于乳腺癌中医药治疗的各个时期。因脾胃是后天之本，气血津液生化之源，气机升降之枢，李东垣在《脾胃论》亦提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，乳腺癌术后患者正气骤亏，体虚易感，故培补脾土，提升正气对于乳腺癌患者术后局部切口愈合以及病人的整体恢复，远期防复发转移都有着重要作用。卞师针对三阴乳腺癌患者，常以异功散为基础选方用药，异功散源自钱乙的《小儿药证直诀》，在四君子汤的基础上加陈皮，意在醒脾助运，补而不滞。卞师认为乳癌术后正气亏虚，机体运化能力下降，单纯补益易于壅滞，异功散行补结合，无壅滞之弊，且现代药理学研究表明，黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾中药具有较好的免疫调节作用和改善骨髓的造血功能，并有直接杀伤癌细胞的作用[2]。

2　分期辨治，病症结合

三阴乳腺癌患者术后辅助治疗多以放化疗为主，缺乏其他系统治疗，而放化疗过程及之后的治疗阶段对患者的生存质量及生存率意义重大，对此，卞师以扶正化毒为基，采用分期辨治、病症结合的方式，针对化疗期、放疗期及放化疗后期不同特性分期辨证施治，发挥中医药治疗优势，弥补三阴乳腺癌后续治疗的不足。

2.1　化疗期

三阴乳腺癌患者术后正气亏虚，无力推动血行而日久渐致血瘀，卞师对此在“三黄”的基础上衍化出“红黄”，治疗时常配伍应用黄芪、红景天、姜黄，以3∶2∶1的比例入方，在益气扶正的同时活血化瘀。活血化瘀药可帮助降低肿瘤患者的血液黏稠度，改善缺氧微环境，降低肿瘤细胞的侵袭性，并有抑制肿瘤微血管生成的作用[8]，虽然有部分学者指出活血化瘀药存在促进肿瘤转移的可能性[9-10]，但卞师认为应用时严谨有据，辨证确有血瘀时用药，并配合其他扶正治法应用即可。

2.2　放疗期

2014年9月11日三诊。患者服药后左乳疼痛明显缓解，稍有畏寒，纳食不香，余无明显不适。舌质淡红、苔薄腻，脉弦滑。辨证:肝郁脾虚，拟健脾益气扶正，方用:党参10 g、炒白术10 g、陈皮6 g、茯苓10 g、炮姜5 g、泽泻10 g、橘核10 g、炒麦芽20 g、川厚朴10 g。共14剂。

2.3　放化疗后期

2014年9月4日二诊。患者自述服药后口干、失眠、胸闷、心悸症状缓解，近来左乳时感胀痛，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细弦。辨证:肝郁气滞、气阴两虚，拟疏肝解郁、益气养阴，方用:柴胡6 g、郁金10 g、合欢皮10 g、姜黄10 g、八月札10 g、橘核10 g、石斛20 g、蒲公英15 g、麦冬10 g、玉竹10 g、炒白术10 g、陈皮6 g、炙甘草5 g。共7剂。

3　三黄为基，益气活血

2014年9月25日四诊。患者服药后无明显不适，症情相对平稳。舌质淡红、苔薄腻，脉细。辨证:脾虚气滞血瘀，拟益气健脾活血，方用:原方去炮姜、川厚朴、炒麦芽，加生黄芪30 g、姜黄10 g、石斛15 g、川牛膝10 g、生薏苡仁20 g。嘱患者避风寒、畅情志、调饮食、慎起居，后续治疗均以上方为基础加减化裁，间断随访至今，患者病情稳定，未出现病灶转移等情况。

化疗药物毒性峻猛，加之患者术后正气骤虚,化疗峻毒与乳岩余毒相合，易伤脏腑气血。伤于脾胃则见恶心呕吐、食欲不振等症状，卞师临证多以陈皮、法半夏、紫苏子、紫苏梗理气和胃止呕，焦山楂、鸡内金、六神曲开胃助消化。峻毒加于气血则见骨髓抑制，白细胞减少，多用熟地黄、山药、补骨脂、山茱萸、地榆养血益精、缓解骨髓抑制。三阴乳腺癌目前多使用以蒽环类、紫杉类、铂类药物为基础的化疗方案，而蒽环类药物对心脏有毒性累积作用，临床上患者常见胸闷、心悸、乏力等不适，用药时常取紫丹参、党参、黄芪、红景天益气护心，并辅以三黄煎剂益气活血，有效改善了蒽环类药物造成的心脏毒性症状[3]。中医药的介入很大程度上改善了三阴乳腺癌患者围化疗期不适症状和生存质量。

4　疏肝宁心，调畅情志

（1）教师对教学内容划分出一级知识点和相对独立的二级知识点，对每个二级知识点录制10 分钟左右的教学视频。

Shippers’ Port Choice in Terms of Customer Satisfaction

朱震亨在《格致余论》提出：“忧怒抑郁,朝夕积累,脾气消阻,肝气积逆,遂成隐核……名曰乳岩。”虞传在《医学正传》有云：“此疾多生于忧郁积忿中年妇人。”乳腺癌患者多具有“因病致郁”“因郁致病”的特征。乳腺癌伴发抑郁症发病率亦呈逐年上升趋势，而三阴乳腺癌患者鉴于对癌症本身及术后复发转移高风险的恐惧，情志郁结往往较普通乳腺癌患者更严重，精神压力更甚，常表现为情绪抑郁、胸闷胁胀、烦躁易怒、失眠等。故用药时卞师更加重视疏肝宁心，常以柴胡、郁金、淡竹叶、百合等疏肝解郁除烦，酸枣仁、合欢皮、茯神、莲子心等宁心安神。同时，卞师与患者交流过程中重视心理调节和情绪疏导，认为心理治疗也是乳腺癌治疗的一个重要方面，如《内经》所云：“凡治之法，必先本于神。”

5　病案举隅

患者，女，42岁，2014年8月21日初诊。患者于2014年1月19日因“右乳包块”活检提示浸润性导管癌，在江苏省人民医院行右乳单纯切除+前哨淋巴结活检术，术后病理示:右乳浸润性导管癌，前哨淋巴结(-)，ER(-)，PR(-)，HER-2(-)。术后行EC×4序贯T×4方案化疗，无药物干预。现自觉胸闷、心悸、口干，纳可，寐欠安，二便调。末次月经：2014-8-18。查体:右乳缺如呈术后状态，皮瓣愈合良好，两肺呼吸音清，心率90次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。责之肝郁气滞、心阴亏虚，拟疏肝宁心、益气养阴为主治疗，方用:柴胡6 g、郁金10 g、淡竹叶10 g、酸枣仁30 g、合欢皮10 g、麦冬10 g、紫丹参20 g、姜黄10 g、石斛20 g、蒲公英15 g、红景天20 g、青蒿15 g、鳖甲15 g、太子参10 g、炒白术10 g。共14剂，每日1剂，水煎服。

卞师认为，放化疗后患者身体内环境失衡，气血两伤、阴阳失调，而五脏虚损尤以肝肾为著。肝为血海，并主疏泄，有助于诸脏气机条畅、水液的代谢及情志的改善；肾阴、肾阳是诸脏脏腑阴阳的根本，是生命活动的根本，故卞师在三阴乳腺癌放化疗后常以补益肝肾、调理阴阳为主。患者临床常见腰脊酸软、头晕易乏、口干咽燥、五心烦热等肝肾两虚症状，但肾之元阴元阳偏虚时易互相影响，出现阴阳互损、精气两伤，故治当兼顾阴阳，卞师多用熟地黄、山茱萸、淫羊藿、泽泻等补益肝肾，补而不腻；青蒿、鳖甲、知母等润肾燥滋阴；并以黄芪、白术、茯苓、山药等补脾滋肾；同时配用药理具有抗癌功效的中药，如白花蛇舌草、半枝莲等辅助抗癌治疗。

三阴乳腺癌术后辅助放疗可有效降低局部复发率[4]，但胸部的放射治疗易致临近的肺组织产生不同程度的肺损伤。中医认为放疗属于火热毒邪，热毒易伤阴液，而肺喜润恶燥，故围放疗期易出现咽干、口燥、干咳、少痰等热毒伤阴、气阴两虚的症状，中医治疗可从养阴清热润肺入手，卞师常用太子参、麦冬、石斛、浙贝母、百合等药益气养阴、润肺化痰，配以枳壳、陈皮理气，防治放射性肺炎和肺纤维化的发生。

自1971年Folkman教授[5]提出肿瘤的生长和转移有赖于血管生成，通过阻断其血管生成可治疗肿瘤的假说以来，中医药在抗肿瘤血管新生方面开展了诸多研究。卞师在长期临床实践中，拟三黄煎剂用于乳腺癌的治疗。三黄煎剂是由君药黄芪、臣药制大黄、佐药姜黄组成，具有益气活血之效。前期临床研究显示，其能降低围手术期乳腺癌患者血清中的TNF-α、IL-6及VEGF的水平，具有抗氧化应激与血管新生的疗效[6-7]。血管新生是肿瘤生长、浸润、复发及转移的前提，而控制患者的应激状态，有利于患者的恢复与抑制乳腺癌细胞增殖。

对于B和C类型乘客，无法直观确定其下车站点，可以采用概率的方法求得在各个站点下车的概率，选取概率最高者为其下车站点，B类型乘客存在历史相似出行记录，因此其概率是站点上车次数与线路乘坐次数的比值；C类型乘客，出行链较为残缺，没有历史出行记录，因此其概率算法为类型乘客在站点i上车，则在该线路下行站点j…n下车的概率为乘客乘坐该线路在各站点的上车次数. C类型乘客在站点i上车，则在该线路下行站点j…n，下车的概率该站点上车人数，为该站点所有下游站点的上车总人数.

6　小结

国外学者研究显示，三阴乳腺癌术后1～3年内为复发的高峰期，之后复发转移风险迅速下降，一般在第5年时降至较低水平，若术后5年内未复发，则5年后复发的风险很小，手术8年后几乎不会出现复发[11]。所以在内分泌、靶向治疗受限的情况下，如何提高三阴乳腺癌患者前三年的无病生存率至关重要。中医药的治疗颇具特色，其参与很大程度上填补了三阴乳腺癌辅助治疗方面的空缺，相关研究[12-13]亦证实中医药能够有效延长三阴乳腺癌患者生存期，提高生活质量，降低复发转移率及毒副反应。但其中有许多方面值得深入探讨和挖掘，比如对三阴乳腺癌中医分型需要进一步统一和规范，有待形成完整的辨证治疗体系；中医药对三阴乳腺癌的治疗尚需要多中心大样本临床研究和科学的评判指标。

2.1 两组患者临床疗效观察 经过治疗后，干预组呼吸功能改善总有效率和吞咽功能障碍改善总有效率高于对照组，两组患者疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，表3。

卞师治疗三阴乳腺癌在一般乳腺癌的治疗思路上有继承和创新，因三阴乳腺癌正虚毒炽的程度更深，短期复发转移的风险更高，故在临证用药上更要注重辨析主次，抓住主要矛盾，实施个体化治疗。病症各个阶段均需注重脾胃，益气扶正培本，通过提高患者自我抗病及修复能力起到对癌细胞的抑制，达到张元素所倡“养正积自除”的目的。同时，卞师把握三阴乳腺癌术后不同阶段的病性特点，分期辨治，消补结合；在用药方面，精简灵活，根据病症随证化裁，并结合现代医学研究对三黄煎剂、异功散等经验用药进行深入挖掘，这些经验和见解为三阴乳腺癌的中医药治疗拓宽了思路，值得同道借鉴，也值得我们深入学习。

参考文献

[1]　李可心,周敏,蹇强，等.三阴性乳腺癌的研究进展与中医药治疗[J].湖北中医杂志,2015,(3):76-78.

[2]　张卫红.卞卫和教授治疗乳腺癌经验举隅[J].南京中医药大学学报,2007,23(2):126-128.

[3]　周君,姚昶,卞卫和,等.三黄抗氧化方改善乳腺癌术后蒽环类药物化疗心脏毒性临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2016,(7):154-157.

[4]　Haffty BG，Yang Q，Reiss M，et al. Locoregional relapse and distant metastasis in conservatively managed triple negative early stage breast cancer [J] . J Clin Oncol，2006，24(36)：5652-5657.

[5]　Folkman J.Tumor angiogenesis:therapeutic implications[J].N Engl J Med, 1971, 285 (21):1182-186.

[6]　张晓清,卞卫和,李琳,等. 三黄抗氧化方抑制乳腺癌MCF-7细胞氧化应激与增殖的实验研究[J]. 医学研究杂志,2013,42(12):64-67.

[7]　卞卫和,姚昶,李琳，等. 三黄抗氧化方抑制乳腺癌患者围手术期应激状态的临床研究[J]. 临床肿瘤学杂志,2013,18(7):590-594.

[8]　黄良文,刘建民,袁淮涛.活血化瘀中药抗肿瘤转移作用的研究进展[J]. 中国医药科学,2014,(6):37-39，67.

[9]　徐德成,张培宇.活血化瘀强度与气血双亏型胃癌转移率相关性机理探讨[J]. 中医杂志,1998,(3):156-157，132.

[10]　丁罡,宋明志,于尔辛.丹参、赤芍对大鼠Walker 256癌肝转移影响机制的研究[J].中国癌症杂志,2001,11(4):78-80.

[11]　Dent R, Hanna W M, Trudeau M, et al. Pattern of metastatic spread in triple-negative breast cancer.[J]. Breast Cancer Research and Treatment, 2009, 115(2):423-428.

[12]　李丽清,孙兴华,洪月光.三阴乳腺癌的中医药治疗[J].中国误诊学杂志,2010,10(19):4566-4567.

[13]　吕苑忠,孔庆志.蒺藜补肾合剂治疗手术后三阴性乳腺癌临床研究[J].湖北中医杂志,2010,32(6):16-17.