儿童多动症又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，是一种较常见的儿童时期行为障碍性疾病。患儿智力正常或接近正常，临床表现为活动过多，情绪不稳，冲动任性，并有不同程度学习困难，严重妨碍儿童健康成长，日益受到社会关注。ADHD的患病率为3%～5%，其性别差异男孩多于女孩，为4～9∶1。[1-2]本病半数患儿4岁以前起病，其症状大多在学龄前出现，但往往入学后才被注意，9～11岁症状最为突出，本病到青春期逐渐好转，但也有相当一部分会持续终身。现代医学对ADHD的病因至今还不清楚，对本病的治疗仍以中枢神经兴奋药——利他林、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺等为主，[3]此类药物在控制患儿临床症状上有一定疗效，但停药后易反复发作，且有一定副作用。[4]而中医坚持辨证论治，已显示出较好的临床疗效和无副作用的优势。[5]根据笔者临床实践，结合近年来中医界对本病的研究成果，认为人体阴阳失衡，脏腑功能失常为本病关键主因。肾阴不足为其本，虚阳浮动，心肝火盛为其标。因此，在参考诸多医家治疗ADHD的经验基础之上，应用地黄饮子加减辨证施治ADHD数例，取得满意疗效。

1 肾阴不足是ADHD的主要病机

本病在中医古籍中未见专门记载，但根据其临床表现，可归入“躁动” “健忘”“失聪”等范畴。一般认为其主要病位在心、肝、脾、肾。肾主藏精，主骨生髓，髓通于脑，脑在人体占重要位置，主宰高级神经活动，诸如感觉、知觉、运动、情感、思维、意志、技巧等，无不属于脑的功能。中医学认为，脑为髓海，脑为神明之府，是精髓聚汇之处，因为肾精化生脑髓，从而保证脑功能之用。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾之精气是人体生命活动的根基。诚如明·彭用光在《体仁汇编》中所言：“肾受精气，故神生焉。传曰聚精会神，此也。”说明只有肾气旺盛，肾精充足，才能生髓而上通于脑，人亦可聪明，记忆力强，思维严谨，精力集中。当肾精不足，脑髓失充，髓海空虚时，必然影响脑功能正常发挥，则致神思涣散，多语多动，冲动不安，动作笨拙，健忘等症。[6]由此可见，小儿生长发育全赖肾中精气。然而小儿为稚阴稚阳之体，尤其具有“肾常虚”的生理特点，因先天禀赋不足，或后天护养失当，伤病等易致肾精亏虚，精亏髓空，脑功能失常。同时，肾精亏虚使心肾不交，心火上炎，或水不涵木，肝阳偏亢，无以制火可引起心火有余，表现多动难静，急躁易怒，冲动任性，难于自控等。小儿肝常有余，若久病耗损致肝体之阴不足，肝用之阳偏亢，则注意力不集中，性情执拗，冲动任性，动作粗鲁，兴奋不安等多动、冲动症状。若肝气不足，疏泄不利，条达失宜，气机失调，则气血紊乱，也可导致急躁易怒等症状。小儿脾常不足，若调护失宜，运化失常，脾失濡养则静谧不足，可表现言语冒失，兴趣多变，动作行为杂乱无目的性，虽能自悟而不能自制。由此可见，儿童ADHD病位虽在脑，其本在肾，其标在心、肝、脾，系由阴阳失调从而发生神态异常等综合征。[7]

2 应用地黄饮子从肾论治ADHD

ADHD是由于先天不足后天失护，或他病所伤，以致逐渐形成偏盛偏衰的体质，阳动有余，阴静不足，进而演变为脏腑功能失常，阴阳失调。本病的实质为虚证，亦有标实之状，临床最常见的为肾阴不足，肝阳偏旺，此乃本虚标实证。[7-8]其临床主要证候系由于肾阴不足，阴不制阳，而肝阳偏亢，魂失所藏，多动多语，冲动任性，容易激动；肾阴不足，脑髓失充，则注意力涣散，动作笨拙，学习成绩低下。因此，本病治疗应以调和阴阳为原则，以滋肾阴潜肝阳，宁神益智为治法。故选用阴阳并补剂地黄饮子加减，进行辨证论治。药物组成：熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉，炮附子、五味子、官桂、白茯苓、麦冬、石菖蒲、远志。[9]方中熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天4药共为君药，熟地黄味甘，性微温，归肝、肾经，有滋阴补血，益精填髓的功效。张景岳说：“凡欲治疗者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家大门路也。”又言：“形体之本在精神，熟地以至静之性，以至甘至厚之味，实精血形质中第一纯厚之药。”；山茱萸味酸，性微温，归肝、肾经，有补益肝肾，收敛固涩的功效。熟地黄、山茱萸两药合用，可滋补肾阴，补肾填精；肉苁蓉味甘、咸、性温，归肾、大肠经，有补肾壮阳、滋养精神、润肠通便的功效；巴戟天味辛、甘，性微温，归肾经，有补肾助阳的功效，肉苁蓉、巴戟天两药合用可温壮肾阴，且寓阴中求阳，阳中求阴之义；附子、肉桂、石斛、麦冬、五味子5药共为臣药，附子味辛，甘，性热，归心、肾、脾经，有回阳救逆，补火助阳的功效；肉桂味辛，甘，性热，归肾、脾、心、肝经，有补命门火，益阳消阴的功效。两药协上药合用以养真元，摄纳浮阳，引火归源。石斛味甘，性微寒，归胃、肾经，有滋阴除热，养胃生津的功效；麦冬味甘，性微寒，归脾、胃、心经，有润肺养阴，益胃生津，清心除烦的功效；五味子味酸，性温，归肺、肾、心经，有敛肺滋阴，生津敛汗，涩精止泻，宁心安神的功效。石斛、麦冬、五味子3药共用可滋阴敛液，壮水以济火，从而上敛浮阳，下补虚衰，使阴阳相配。石菖蒲、远志、茯苓3药共为佐药，石菖蒲味甘，苦，性温，归心、胃经，有化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智的功效，《重庆随笔》曰：“石菖蒲，舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也。解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”；远志味辛，苦，性微温，归肺、心经，有宁心、安神，祛痰开窍的功效；茯苓味甘，性平，归心、脾、肾经，有宁心、安神、健脾、利水等功效。《药品化义》曰：“白茯苓，味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用补脾阴，土旺生气，兼宜脾气，主治脾胃不和，泄泻腹胀，胸胁逆气，忧思烦满…魂魄惊跳，膈间痰气；盖甘补则脾脏受益，中气即和，则津液自生，口焦舌干烦渴亦解。”[10]；石菖蒲、远志、茯苓3药共用可化痰开窍、交通心肾、心神明畅；薄荷、生姜、大枣共为使药。薄荷味辛、性凉，归肝、肺经，有疏解肝郁，轻扬升浮，清利头目的功效。生姜味辛，性微温，归肺、脾经，有除湿开胃、增进食欲的功效。大枣味甘，性温，归脾、胃经，有补中益气，缓和药效的功效。[11]《长沙·药解》曰：“大枣，补太阴之精，化阳明之气，生津润肺而除燥，养血滋肝而熄风，疗脾胃虚衰，调经脉虚芤。”薄荷、生姜、大枣3药共用可和中调药。纵观全方，上下并治，标本兼顾，诸药合用，共奏滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，使水火相济，痰浊得除。

3 验案举隅

某男，7岁。2015年4月18日初诊。主诉：多动难静，冲动任性1年余。现病史：患儿从4岁其出现多动，兴奋少眠，急躁易怒，坐立不安，不易完成精细动作如扣纽扣、系鞋带等。既往说话较晚。6岁上学起，上课不专心听讲，小动作不断，自控能力差，易与同学起冲突，不能独立完成作业。学习成绩全班居后；在家里也急躁易怒，难于自控，言语冒失，喜咬指甲、铅笔、书本，看电视时可注意力集中；经常盗汗，易乏力，自觉烦热。现症：神思涣散，多言多语，急躁易怒，头发不荣，体形偏瘦，面色青黑，汗多，纳眠可，小便可，大便偏干，舌尖红，苔白腻，脉弦细。脑电图检查未见异常。Conners多动指数量表评分30分。韦氏儿童智力表测验94分。血中锌、铜、镁、铅含量测定异常。中医诊断:多动症(属肾精亏虚证)，治以补肾益精之法，药用：熟地黄、山茱萸各15 g，麦冬6 g，葛根15 g，石斛9 g，肉苁蓉8 g，巴戟天4 g，肉桂、制附子各3 g，石菖蒲、远志各9 g，茯神12 g，枸杞子10 g，当归9 g，薄荷6 g，水煎200 mL，早晚分2次饭后温服，连服2周，复诊时症状有所改善，面色好转，注意力集中时间较之前延长，汗出减少，偶尔咬指甲等。继续服用本方加减共3个月，上课能安心静坐听讲，注意力能集中，冲动减少，与同学交往时冲突减少，自控力加强，能按时完成作业，学习成绩提高。停药半年后观察无异常反应。

我国一些农村地区在生活污水处理方面仍然不够重视，而且当地政府也没有给予必要的资金支持。例如，在一些地区一般使用好氧污水处理办法，但这种办法需要一定的资金支持，需要消耗大量人力、物力成本，但由于农村地区经济落后，因此在资金方面就会受到限制。有关部门更倾向于低成本的处理措施，希望以此来降低能源损耗。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑的形和气皆属不足，其中尤以肾、脾二脏更为突出。肾为先天之本，脾为后天之本，二者密切相关。先天之本包括真阴和真阳两方面，关系到人的体质因素，但有源于后天脾胃的滋养，才能不断的补充和化生。[12]脾的运化，也需肾阳的温煦才能发挥其健运功能；小儿肾气未盛，脾亦不足。所以，万密斋在《育婴家秘》中将其总结为“脾常不足，肾常虚”而“肝常有余”。以上这些特点不同于成人，从而成为小儿易患ADHD的原因。因此，应从肾论治，[13]故在临床上将古方地黄饮子予以化裁，用以治疗ADHD。

4 临症体悟

比较以上相关系数的绝对值，可知zNormal>zGumbel(max)>zBeta>zGumbel(min)>zLognormal>zWeibull，6个函数中，厦门港的进港集装箱船舶分布与Normal(正态分布)函数相关程度最高，故之后将采用正态分布函数来表示2016年厦门港的进港集装箱船舶数据分布。

同时，规范了吞咽障碍患者鼻饲管理方案方面，明确了鼻饲的目标适应证、禁忌证以及并发症的监测与管理等。同时，专门成立了鼻饲护理小组，对营养支持途径、喂养方式及管理方案进行临床决策，对参与鼻饲护理的工作人员进行教育和培训。

地黄饮子出自金元四大家之一刘完素的著作《宣明论方》，具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰的功用。主治喑痱，舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤脉沉细等证。近年来其临床涉及多个内儿科系统的疾病。笔者应用地黄饮子辨证治疗ADHD收到较好疗效。

本方药物由3组组成，一组为补阴药，应用甘温的熟地黄与酸温的山茱萸相配，以补肾填精，配石斛、麦门冬、五味子滋阴敛液，壮水以济火；一组为补阳药，以肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，配熟附子、肉桂之辛热温养下元，摄纳浮阳，引火归源；

一组为开窍化痰药，应用石菖蒲配茯苓、远志以开窍化痰，交通心肾；少许薄荷以疏郁而轻清上行，生姜、大枣以和中调药。补阴药与补阳药相伍，阴阳并补，滋阴涵阳，水火相济；补肾与化痰相配，标本同治，重在治本；治下与治上同用，治下补肾培源，治上化痰截流，上下兼顾，治下为主。[11]临证加减治疗儿童ADHD，使肾精充实，脑髓得养，故能应手奏效。

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