有创机械通气是重症监护室（ICU）常用的救治手段，呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是其常见的严重并发症之一。VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP[1]。尽管采取了多种措施，但VAP预后仍不乐观，文献报道VAP的病死率高达38%[2]，且增加了患者抗菌药物使用和医疗费用。VAP患者中医证型多见痰热郁肺证，治法多采用清热宣肺化痰等。诸多基础和临床研究表明，升降散对炎症因子具有有益的调节功能，对多种感染、脓毒症具有良好的疗效。近年来，我们采用升降散联合常规西医方法治疗ICU VAP痰热郁肺证患者，获得较好的疗效，现将相关临床研究结果报道如下。

论坛共进行了7个主旨发言和50多人分组发言。主旨发言分别由呼伦贝尔学院外国语学院院长田振江教授、论坛执行副主席王相锋教授、大连民族大学外国语学院院长王维波教授、呼伦贝尔学院外国语学院张锁军主任、宁夏大学外国语学院杨春泉教授主持。分组发言由遵义医学院外语学院谭占海院长、华侨大学黄小萍教授、河北金融学院外语学院徐三乔院长主持。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年12月至2016年12月我院ICU采用有创机械通气治疗后发生VAP且辨为痰热郁肺证的患者92例，随机分为治疗组52例，对照组40例。治疗组男31例，女21例；年龄52～84岁，平均年龄（67.65±13.63）岁；病程1～8d，入住ICU时间1～3d，呼吸机使用时间2～5d。对照组男24例，女16例；年龄54～85岁，平均年龄（69.81±12.89）岁；病程1～9d，入住ICU时间1～3d，呼吸机使用时间3～5d。2组患者性别、年龄、病程、原发疾病、合并症等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 诊断标准

教学实验证明，辩证动态双主教学对师生双方教学主导与学习主体的新定位有利于提高学生的学习质量和教师的教学质量，契合高职院校人才培养的要求，值得推广和运用。

1.3 纳入标准 因各种疾病并发Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭者；符合VAP痰热郁肺证诊断标准者；年龄≥18岁且≤85岁；签署知情同意书。

3.4.1 2组患者临床疗效比较 见表1。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用中药汤剂升降散，药物组成：僵蚕6g、蝉蜕3g、姜黄3g、制大黄12g，浓煎取药汁200mL，每次100mL，每日2次鼻饲。2组疗程均为10d。

机组检修，通流部分各洼窝中心的原始记录是在轴系中心调整后测量的，因此，需要根据调整轴系中心时的调整量，推算出修前的各道洼窝中心才能进行全面的分析。

林茜还指出，医院把急诊药房跟门诊药房的管理层合并，让减少的管理人员到窗口服务患者。同时，取药患者增加的时候，管理人员也要到机动窗口提供服务。

1.4 排除标准 生命体征不稳定及各种类型休克患者；合并严重肝、肾功能衰竭及造血系统疾病者；既往有免疫性疾病病史或近期使用免疫抑制剂者；妊娠或哺乳期患者；精神障碍患者。

2 治疗方法

3.1 观察指标 2组患者治疗前后进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、临床肺部感染评分（CPIS）[4]，采用免疫透析比浊法测定血浆C反应蛋白（CRP）浓度，采用化学发光法测定血浆降钙素原（PCT）浓度，治疗后统计机械通气时间（MVT）。

1.2.2 中医诊断标准 症见咳嗽气促，痰多质厚或稠黄，咳喘憋气，舌红苔黄腻，脉滑数等，辨证属痰热郁肺证[3]。

3 疗效观察

2.1 对照组 所有患者均使用有创机械通气治疗，并给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星及哌拉西林他唑巴坦），以及化痰解痉平喘、预防血栓、营养支持及对症治疗，并加强护理。

3.4 治疗结果

3.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以（±s）表示，如符合正态分布和方差齐性采用 t 检验，如不符合正态分布和方差齐性则采用非参数秩和检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

3.2 疗效判定标准 痊愈：主要症状和阳性体征（如发热、咳嗽、喘促等）消失，客观指标（如胸部X线摄片、血常规等）恢复正常；显效：主要症状和体征明显减轻，客观指标明显改善，但未完全恢复至正常；有效：主要症状和体征较前有好转，客观指标部分改善；无效：主要症状和体征无好转或加重，客观指标无改善[5]。

1.2.1 西医诊断标准 接受机械通气（MV）的患者治疗48h后胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，同时满足下述至少2项：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物。并除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病[1]。

实验步骤：①各组按实验要求设置对照并贴上标签（内容包括组别、实验名称、实验日期、实验材料名称）；②各组将要暗处理的植物统一集中放在教师提供的暗室内3 d。

3.4.2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT浓度比较 治疗前2组患者各评分与指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较见表2。

3.5 不良反应 治疗组患者中有6例出现不良反应（如头晕、恶心、畏寒及皮疹等），对照组患者中有4例出现不良反应，经对症处理或更换抗生素后症状均缓解，均未出现肝肾功能损害等严重并发症。

家庭环境即儿童的家庭教育环境，指父母及其他年长者在家庭日常生活中，有意识地对幼儿进行的有计划和无计划相结合的影响活动及其进程。家庭环境可分为物质环境和精神环境两个方面。物质环境指依据家庭的经济水平为儿童提供的有助于儿童身心发展的衣食住行各方面的物质系统，如家庭住房面积、家长为儿童提供的玩具、图书种类等。精神环境是指家庭中所有成员的世界观、道德水平、气质等构成的精神氛围，比如家长的儿童观以及对待孩子某种行为的态度等。

 

表1 治疗组与对照组患者临床疗效比较 例（%）

  

注：*与对照组比较，P＜0.05。

 

组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率（%）治疗组 5 2 3（5.7 7） 1 8（3 4.6 2） 1 7（3 2.6 9） 1 4（2 6.9 2） 7 3.0 8*对照组 4 0 1（2.5 0） 9（2 2.5 0） 1 1（2 7.5 0） 1 9（4 7.5 0） 5 2.5 0

 

表2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT浓度比较（±s）

  

注： 与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

 

组别 例数 时间 A P A C H EⅡ评分（分） C P I S（分） C R P（m g/L） P C T（n g/m L） M V T（d）治疗组 5 2 治疗前 1 8.4 3±5.7 1 7.3 0±2.1 6 2 5.7 1±1 5.5 7 3.7 5±1.2 6 7.9 6±4.8 1治疗后 1 2.0 1±6.7 4** 5.2 9±1.4 7**△ 9.9 6±4.2 2**△△ 2.3 0±0.8 7**△对照组 4 0 治疗前 1 8.7 8±6.3 5 7.8 2±2.4 0 2 4.5 1±1 4.2 8 3.4 4±1.0 1 9.6 4±5.7 2治疗后 1 4.2 0±7.6 6** 6.1 3±2.1 7** 1 2.6 3±4.3 5** 2.8 1±1.1 2**

4 讨论

研究表明，影响VAP发生的因素除了与MVT长短、高龄、原发基础疾病状况、营养状况等密切相关，还与长时间应用制酸剂、侵入性操作技术等因素相关[6]，尽管目前多采用联合应用广谱抗生素、加强痰液引流和营养支持等疗法，以及强化消毒隔离、护理等集束化措施，但预后并不乐观。VAP可归属于中医学“风温”“喘证”“痰饮”“肺胀”“肺痈”等范畴，实证多为痰热郁肺，多因正虚邪实，邪毒乘虚而入，入里化热，痰热蕴肺，热伤肺津，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰与热结，壅阻于肺所致，以热、毒、痰、喘、瘀、闭为突出表现，治则为清热肃肺、豁痰止咳、宣肺平喘等[3，7]。

目前评估VAP患者危重程度及预后的常用指标有CRP、PCT、白介素、肿瘤坏死因子等炎症指标和APACHEⅡ、CPIS等评分。CRP是炎症反应时肝脏合成的急性期蛋白质，是经典的炎症标志物，在临床上广泛应用于感染性疾病的检测；PCT是降钙素前体，在严重的细菌感染等引起全身炎症反应时异常增高，临床上可作为细菌感染严重程度、进展和预后的评估指标，其敏感性和特异性优于CRP等其他炎症指标[8]。CPIS由体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、胸部X线摄片及气道分泌物病原学培养等6个指标组成，分数越高表明肺部感染越重，预后越差，目前在肺部感染的病情及预后评估中得到广泛应用，且CPIS与PCT联合诊断能显著提高VAP的诊断特异性。APACHEⅡ评分则是ICU应用最为广泛的评分法，评估危重症患者病情及预后的准确性和权威性已得到公认。另外，MVT也从一定程度上反映了ICU VAP患者病情的改善程度。这些指标都具有相当的准确性和公认性，故本研究采用以作为判断对VAP治疗效果的指标。

升降散源于明代医家张鹤腾编著的《伤暑全书》，后得清代医家杨栗山推崇，载入《伤寒瘟疫条辨》一书中。本方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，寒温并用、升清降浊、表里双解，具有宣热降逆、排毒化瘀的功效，使邪去正存、阴阳平衡。药理研究证实，本方各组分对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及真菌和病毒等病原体有一定的抑制作用，并能抑制脂质过氧化反应和炎症反应，抑制非特异性免疫和细胞免疫的作用，降低患者血清中TNF、IL等炎症因子和内毒素水平[9-10]。研究表明，升降散对VAP患者的PCT、肿瘤坏死因子-α、TOLL样受体-4（TLR-4）、核转录因子-κB（NF-κB）等指标具有干预作用，并可阻止T辅助细胞（Th）1/Th2和Th17/调节性T细胞的失衡，阻断炎症反应的发展失控趋势[11]。

本研究结果表明，升降散联合西医方法治疗ICU VAP患者的临床疗效、CPIS及血浆CRP、PCT含量改善情况均优于单纯西医治疗，提示升降散通过抑制VAP患者的炎症反应，改善肺功能和临床症状，从而缓解病情，改善预后，且安全性良好。而2组患者治疗后APACHEⅡ评分和MVT差异无显著性，考虑本次入选的患者高龄，病情危重，易合并多脏器系统功能不全，对APACHEⅡ评分的影响较大；另外，MVT不仅与患者肺部感染控制、肺功能受损程度有关，还与患者全身营养状况、肺外脏器功能、配合程度及心理等多种因素密切相关。VAP的病情演变与多种因素有关，相互促进，影响机制十分复杂，升降散治疗VAP的分子生物学和免疫学机制尚不明确，还有待进一步研究。

参考文献

[1]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524.

[2]SHORR A F，CHAN C M，ZILBERBERG M D.Diagnostics and epidemiology in ventilator-associated pneumonia[J].Ther Adv Respir Dis，2011，5（2）：121.

[3]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：60.

[4]LUNA C M，BLANZACO D，NIEDERMAN M S，et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia： prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med，2003，31（3）：676.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：54.

[6]黄红铃，陈永元，肖莎.呼吸机相关性肺炎发生率及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4240.

[7]祁丽丽，钱义明，周雄根，等.清金化痰汤对呼吸机相关性肺炎sTREM-1影响的研究[J].辽宁中医杂志，2014，41（2）：256.

[8]KIM K E，HAN J Y.Evaluation of the clinical performance of an automated procalcitonin assay for the quantitative detection of bloodstream infection[J].Korean J Lab Med，2010，30（2）：153.

[9]刘文军，薛燕星，胡东鹏.升降散的现代药理机制研究进展[J].北京中医药，2012，31（12）：939.

[10]张慧林，赵妍.大黄的药理作用及临床应用分析[J].光明中医，2015，30（5）：1119.

[11]朱亮，奚耀，赵雷，等.升降散对脓毒症小鼠Th1/Th2和Th17/Treg失衡的干预[J].中国急救医学，2015，35（5）：402.