肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又称乳腺肉芽肿性炎或特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死、以肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病。其病情复杂，若治疗不当，极容易反复发作，长期不愈，给患者身体及心理造成很大创伤。西医治疗以手术为主，切除范围较大易造成乳房变形，且切除后容易复发。中医古籍对GLM未有明确记载，根据其临床症状及体征，可归属于“疮疡”或“乳痈”范畴。疮疡论治首辨阴阳，本病证属半阴半阳。初起多见乳房肿块，似阳证而又不甚掀热肿痛，似阴证而又不甚木硬平塌。微红微热，质地偏韧，痛而无脓或少脓，肿不易消，不易溃脓，或溃后易形成窦道和瘘管，疮口愈合缓慢。随着疾病进展，后期可发生阶段性改变，或转阳，或转阴，病情复杂，易反复发作。笔者通过临床跟师侍诊，采取内治和外治相结合，以“消、托、补”为基本治则，秉承“祛腐生肌”，“祛腐引流，防止闭门留寇”的外治原则，将GLM分为肿块期、脓肿期、溃后期三个不同阶段论治，最大程度上保持了乳房外形，防止其复发。现将中医辨证分期治疗GLM的临证思路探讨如下，以飨同道。

在工程问题中目标函数通常具有特殊性，很适合应用极小极大值算法求解，但是计算量的庞大和非线性限制了极小极大值算法的应用。随着计算机技术的快速发展，极小极大值算法在工程设计、电子线路规划、对策论和博弈论等很多领域有着越来越广泛的应用，备受关注。在大多数工程问题中，极小极大值问题具体的数学模型如下式所示：

青岛理工大学[1]对本科层次的汽车拆装实训进行了深入探讨，并对该课程专科与本科不同层次的教学进行了对比分析，认为本科层次的教学应由“术”提升到“法”的层面。

1 肿块期

以内治为主，外治为辅。肿块初起，无明显红肿，属于阴证疮疡的范畴，根据王洪绪全生派观点，提出阴证疮疡需用阳和汤以“阳和通腠，温补气血”治疗。临床多见患者形体肥胖，面部油腻，额头见粉刺，面色灰暗，神情呆滞，手足怕冷，舌苔白厚腻，脉沉缓等症，分析病机为肾阳虚无以温煦脾土，出现阳虚寒凝，痰湿内蕴之证。治以温阳化痰散结为主，方选阳和汤加减治疗，具体药物：熟地黄10g，鹿角片10g（先煎），白芥子10g，炮姜5g，肉桂3g，麻黄3g。若伴肝气郁结者，加用醋柴胡10g、青皮10g、郁金10g疏肝解郁；若伴乳头溢液者，加用生麦芽30g、生山楂10g、醋五味子10g，酸涩敛收乳腺导管，减少导管内脂质样物质分泌；若肿块表面微红，加用夏枯草10g、蒲公英15g清热解毒；若患者舌下脉络迂曲，或伴有月经量少、血块较多，加用桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g活血化瘀治疗。四子散包（紫苏子30g、莱菔子30g、吴茱萸30g、白芥子30g）热敷肿块处可促进肿块消散，临床疗效显著[1]。

来到操场上，孔子栩栩如生的画像已经矗立在操场正中间，还铺着红地毯，旁边配有一面大鼓。我们排着整齐的队伍站在自己的位置上。随着主持人的讲话，祭孔仪式开始了。

2 脓肿期

患者因“发现右乳肿块2月余”于外院行空心针穿刺术，病理示：见肉芽组织，伴微脓肿形成。曾口服地塞米松片治疗，未见明显好转，停服后寻求中医药治疗。症见：右乳肿块，伴红肿疼痛，平素手足不温，怕冷，纳寐尚可，二便调。查体：右乳外下方肿块，大小约5cm×4cm，质韧，局部有波动感，压痛（+），表面皮肤暗红，皮温稍高，局部已破溃流脓，溃口见少许淡黄色稀薄脓液溢出。舌淡红、苔薄白，脉细。辅助检查：血常规正常；泌乳素45ng/mL；乳腺MRI示右乳下方及外下方多发炎症伴脓肿形成。中医诊断：粉刺性乳痈（阳虚寒凝）；西医诊断：右乳肉芽肿性乳腺炎（肿块期+脓肿期）。治则为温阳化痰散结。方药以阳和汤加减治疗。处方：

2016年4月11日七诊：右乳头下方疮口引流通畅，右乳肿块较前明显缩小，舌淡红、苔薄白，脉细弦。治以益气活血生肌，上方去泽泻及益母草，加浙贝母10g、姜黄10g。

3 溃后期

2016年3月28日六诊：右乳溃口形成袋脓，在局麻下行对口引流，引流通畅，舌淡红、苔薄白，脉细。中药守方。

熟地黄10g，鹿角片10g（先煎），白芥子10g，炮姜5g，肉桂3g，麻黄3g，连翘10g，醋柴胡6g，生麦芽30g，生山楂10g，蒲公英15g，夏枯草10g，淫羊藿10g，白芷10g，僵蚕10g。7剂。水煎服。外治：用刮匙彻底清除脓腔内的坏死组织，并用生理盐水反复冲洗后，用疮灵液浸泡脓腔，以枯矾纱布条填塞脓腔祛腐引流。患者换药间隔时间为2～3日。每2周到门诊就诊，病情逐渐改善，中药守方继进。

2016年3月14日五诊：右乳脓腔内脓液明显减少，右乳肿块质地较前变软，治则为温阳化痰，扶正托毒。上方中加生黄芪30g、党参20g、茯苓10g、泽泻10g、益母草10g。

4 验案举隅

患者李某某，女，36岁。2016年2月7日就诊。

以外治为主，内治为辅。治疗前，应参照乳房B超或乳房MRI检查，明确脓肿的位置和数量、脓液的量、脓腔的走向。若有少量脓液者，可于超声定位下进行穿刺抽脓术，并用生理盐水反复抽洗。若脓液较多者，可行切开引流术，用刮匙清除坏死组织，并用生理盐水反复冲洗脓腔，进而用本院制剂疮灵液（大黄、诃子、红花、黄蜀葵花等）浸泡脓腔可减轻局部炎症反应[2]，用枯矾纱布条填塞脓腔，以起到祛腐和引流的双重作用[3]。该期外治的关键是“祛腐生肌”，即换药时要彻底清除坏死组织，才能生长新鲜肉芽组织，且保证新生的肉芽组织一定是从基底部长起，防止闭门留寇。同时换药时要保证脓腔引流通畅，脓腔间间隔打开，必要时行对口引流法。GLM脓肿期的病机仍以阳虚为主，脓毒为气血所化，透脓托毒是治疗这一时期的关键。补托法通过补益和透托的药物，扶助正气，托毒外出或使病灶趋于局限，不致毒邪内陷或旁窜深溃；针对GLM阳虚的本质，使用温阳托毒的方法温补阳气，透脓托毒[4]，方选阳和汤和透脓散加减治疗，具体药物：熟地黄10g，鹿角片10g（先煎），白芥子10g，炮姜5g，肉桂3g，麻黄3g，生黄芪30g，炮山甲5～10g，川芎10g，当归10g，皂角刺10g。用药加减同上。脓肿表面伴红肿热痛者，外敷本院制剂青敷膏（大黄、姜黄、黄柏、白芷、赤芍、天花粉、青黛、甘草等），以清热解毒、活血消肿止痛[5]。

此期患者多迁延久病，或已接受手术等有创性的治疗，病久必气阴耗伤或阳气虚弱，所谓“久病必虚”，正气不足，无力托毒，故疾病迁延难愈，治疗以补为宜，通过补虚扶正，助肉新生，使疮口早日愈合。若溃后出现脓水稀薄量少，疮面不鲜，面色萎黄，神疲乏力等气血亏虚的表现，可选用归脾汤加减补益气血。主要药物组成：白术10g，当归10g，茯神10g，炙黄芪20g，龙眼肉10g，远志10g，酸枣仁（炒）10g，党参10g，木香5g，甘草（炙）5g。患者久病，情绪不畅，肝郁克脾土，因此在健脾补气的基础上，加用疏肝理气药物，如醋柴胡10g、青皮10g、郁金10g、白芍10g、川芎10g等。若溃后伤口久不愈合，患部漫肿平塌，手足不温，舌淡苔白，脉沉细者，乃阳气虚弱的表现，以阳和汤温阳补血、散寒通滞。主要药物：熟地黄10g，肉桂3g，麻黄3g，鹿角胶10g（烊化），白芥子10g，炮姜10g，生甘草3g。此外，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，因此可配伍穿山甲5g（先煎）、皂角刺10g、牡丹皮10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、生黄芪30g、当归10g等，既能益气养血，又能活血化瘀、托里透脓。

在临床常可见到肿块期、脓肿期、溃后期多型并存的情况，病情复杂，治疗时应根据标本缓急，采取祛邪与扶正相结合，内治与外治相结合，针对主要矛盾选择与之相对应的治法。

形成瘘管或窦道者，仍以外治为主，内治为辅。脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者、伤口反复不愈者，可在局麻下行祛腐清创术，创腔内放置枯矾纱布条祛腐引流。GLM发病虽与病菌感染无关，但随着病程的延长及创面暴露，容易滋生致病菌感染，要定期行脓培养+药敏检查。如培养阳性，根据药敏结果及时使用抗生素治疗。溃后期的换药一定要结合辅助检查以明确窦道和瘘管的数目和走向，彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织，采用刮匙搔刮，棉捻多次捻除。待腐脱新生时，则辅以垫棉绷缚法。棉垫或蝶形纱块加压时，疮口暂保持开放，以防若有残留坏死组织时确保排毒通畅，并防止疮口浅表组织过早粘连而致闭门留寇。对于有多个瘘管者，可视腐尽情况逐个加压收口。若窦道或瘘管内无坏死组织，且疮面肉芽红活，B超探查无异常回声时，可予收口，外用生肌散。

教师的倾听是学生敢于表达自身想法的基础，只有当教师能够让学生将经过与想法进行充分表达时，学生才愿意与教师展开谈话。教师要针对学生的表达准备判断问题的根结并帮助学生加以改正。

2016年4月25日八诊：右乳内下方肿块在消退中，右乳内上象限肿块又起，皮温稍高，红肿疼痛，质韧，无波动感。上方去熟地黄、党参、淫羊藿、鹿角片，蒲公英加量至30g，加穿山甲10g、川芎10g、皂角刺10g、醋五灵脂10g、莪术10g、桃仁10g、红花10g。同时配合青敷膏外敷。坚持门诊换药，每2周就诊，中药复方随症加减，右乳肿块红肿逐渐消退。

2016年8月1日十二诊：右乳肿块较前明显缩小，疮口基本愈合，B超提示右乳房内未见明显无回声区，右乳内上肿块较前缩小。舌淡红、苔薄、舌下脉络迂曲，脉弦涩。治拟温阳化痰、活血化瘀。上方去夏枯草、蒲公英、穿山甲、皂角刺，加鹿角片10g、山茱萸10g、炮姜5g。

2016年8月14日十四诊：右乳肿块较前明显缩小，疮口愈合良好，嘱患者每日四子散包热敷促进肿块进一步消散。随访1年未复发。

按语：患者首次就诊时右乳肿块伴局部化脓，结合患者阳虚体质，治疗以温“消”为主，兼顾透脓，选用阳和汤加减治疗。在温阳药物（熟地黄、鹿角片、白芥子、炮姜、肉桂、麻黄）的基础上，加入白芷消肿排脓，连翘、夏枯草、僵蚕化痰软坚散结，醋柴胡疏肝解郁，又可用于升举阳气。生麦芽、山楂减少脂质类物质分泌。外治原则“祛腐生肌”，清除坏死组织。用疮灵液浸泡脓腔减轻炎症反应，用枯矾纱布条填塞脓腔祛腐引流。当脓液变少，肿块质地变软，选用补托法，重用生黄芪托疮生肌，党参、茯苓健脾益气，以达扶正祛邪之目的。加用泽泻、益母草以利水消肿，减轻肉芽水肿。第六诊时出现袋脓，及时切开排脓，行对口引流。临诊时如发现脓液减少，需警惕是否还有瘘管和窦道。在补托的同时，需继续填塞脓腔引流，保证创面从基底部长起，防止闭门留寇。疮面肉芽水肿减轻时去泽泻、益母草，加用浙贝母、姜黄活血化瘀散结治疗。右乳内下方肿块在消退中，右乳内上象限肿块又起，分析其原因：GLM是一种以乳腺小叶为中心的慢性炎症性疾病，病灶广泛分布在乳腺小叶中，故容易出现此起彼伏反复发作的特点。患者右乳内上肿块皮温稍高，红肿疼痛，故去熟地黄、党参、淫羊藿、鹿角片等温阳之品，蒲公英加量以加强清热解毒作用，但肿块质韧、无波动感，加用透脓散及活血化瘀之品（穿山甲、川芎、皂角刺、醋五灵脂、莪术、桃仁、红花）。同时配合青敷膏外敷清热解毒、消肿止痛治疗。疾病后期，创腔内无明显脓液，结合辅助检查，明确无残留病灶，即可收口。肿块的完全消散需要一段时间，患者治疗周期长达半年，因“久病必虚”“久病必瘀”，结合患者阳虚的体质，故选用温阳化痰、活血化瘀药物治疗，去清热解毒及消肿排脓药物。外用四子散包每日热敷，促进肿块消散。随访患者肿块消退，且1年内无复发。

有关质之语意，《说文解字·贝部》云：“质，以物相赘也。”质，最早指的是交换过程中的抵押行为或用作抵押的物品。由于在完成这种抵押行为的时候，当事者要进行一些交涉，达成相应的某些协议，因此，质又可借指盟约。既然订了盟约，双方就要遵守，于是质还可引申为信。由是观之，“质是以诚信为基础的，离开了诚信的保证，质的行为不可能发生，也不能顺利完成。也就是说，质的活动是建立在道德约束的机制之上的，靠信义的力量来维持”[5]。

参考文献

[1]钟少文，方琛，孙杨，等.四子散外敷配合物理疗法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿[J]. 世界中医药，2013，8（8）： 929.

[2]任晓梅，姚昶，朱永康，等. 疮灵液胶原对创面愈合的促进作用[J]. 山东医药，2013，53（43）：27.

[3]黄依雯，刘圣金，高丽丽.枯矾的临床应用研究进展[J].中国药房，2010，21（11）： 1043.

[4]李琳，卞卫和. 温阳托毒法治疗浆细胞性乳腺炎体会[J].实用中医药杂志，2008，24（11）：738.

[5]张年文，朱永康. 青敷膏在中医外科疾病中的临床应用[J]. 现代肿瘤医学，2014，22（6）：1420.