面神经鞘瘤是原发于面神经的良性肿瘤，其发病率较低，可发生于面神经的任何节段，以颞骨内段多见，茎乳孔及腮腺内少见[1]，而发生于面颊部的面神经鞘瘤更是鲜有报道，手术治疗被公认为面神经鞘瘤的主要治疗手段，但传统的下颌下入路存在遗留疤痕、手术创伤大、手术风险高等不足，而口内入路则存在视野及操作空间欠佳等不足，现报道我院在鼻内镜下经口内入路成功完成的一例面颊部神经鞘瘤切除术。

云南电网作为清理规范转供电环节电价的主要配合单位，按照云南省物价局下发文件精神，积极作为，主动服务，广泛宣传，指导各州市供电局通过实体营业厅、网上营业厅、微信公众号、95598热线、短信等多种渠道和方式，宣传一般工商业降价政策及清理规范转供电环节加价政策。全力配合当地价格主管部门，按照商业综合体、产业园区、物业、写字楼等类型清理排查转供电主体名单，将转供电主体上年用电量、用电平均电价，以及今年以来云南省4次降价政策、2个清理规范转供电加价政策送达转供电主体，同时也向终端用户宣传。

1　临床资料

1.1　一般资料　患者，女，48岁，发现左侧面颊部包块日渐增大5个月余，包块及其周边无红、肿、疼痛、麻木感，亦无张口受限、口角斜、畏寒发热、咽痛吞咽痛等其它症状，发病期间体重无明显改变。于2017年3月8日入院，入院诊断左颌面肿物性质待查。查体：神志清楚，生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏 62次/min，呼吸 20次/min，血压120mmHg/80mmHg，心、肺、腹、运动系统、神经系统等检查未见明显异常。专科检查：左侧面颊部皮肤及相应的颊黏膜见隆起，皮肤及颊黏膜颜色正常，温度正常，触及直径约3.5cm的卵圆形实性肿物(图1)，长轴平行于下颌缘，边界清楚，轻度活动，与周边组织无明显粘连，压痛阴性；耳、鼻、咽、喉未见明显异常；腮腺区未见明显异常；额纹正常、鼻唇沟正常、闭目功能及示齿试验未见异常；颈部检查未见明显异常；全身其它部位未触及肿块。

1.2　术前检查　辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、生化全套、感染四项、凝血功能示：正常；心电图示：正常；胸部正位DR片示：正常；颌面包块平扫CT示：左侧颌面包块（图2）。

  

图1　术前肿物体表标记

  

图2　肿物平扫CT

1.3　手术方法　全身麻醉；取仰卧位；常规消毒与铺巾；鼻内镜（STORZ θ4mm 0°）下用电刀在肿物口腔黏膜面的长轴两端及中点做标记点，（防止置入开口器后肿物移位，使切口位置改变，而增加面神经主要分支损伤的风险）置入戴维氏开口器，充分暴露肿物口腔面的颊部黏膜，在标记点连线上自肿物前端向内做长约8mm的黏膜切口（图3），血管钳钝性分离直至肿物表面，见肿物色乳白，包膜清楚，血管钳夹持切口后端切缘上下方黏膜，并向矢状面牵拉，同时用扁桃体剥离子压迫切口前界，以充分暴露肿物前端，在内窥镜下用鼻中隔剥离子沿肿物包膜逐步分离，分离过程中可见腔隙内侧面有面神经吻合支，分离至肿物后端时见有条索状淡黄色组织移行进入肿物，考虑为面神小分支，（图4）在直视下考虑为正常的面神经近肿物处剪断面神经，将完全游离的肿物取出（图5），无菌蒸馏水冲洗术腔，术腔后上缘可见少量淡黄色颊脂肪，其余面神经均无损伤，缝合切口黏膜4针。术中未出现并发症，无面瘫表现（图6），病灶清理干净，合计出血量约2ml，手术操作耗时约17min。

1.4　术后处理　术后冷流质饮食72h后改软食；72h内给予：阿莫西林克拉维酸钾分散片156.25mg/片，用法：312.5mg/次，口服 日 3 次；7d 内给予过氧化氢100ml+无菌蒸馏水400ml混合液餐后漱口液。

  

图3　肿物切除后手术切口

  

图4　肿物与面神经关系（黑色箭头为肿物内侧正常面神经颊支分支，白色箭头为病变部位面神经）

  

图5　手术切除的肿物

2　结果

现有资料表明，在中国的黄山、庐山、湖北、云南、西藏、河北、内蒙古均发现有第四纪冰川遗迹[1]。比上述各地区纬度要高的黑龙江省有无第四纪冰川存在，一直有两种认识：一种认为只有冰缘而无冰川；另一种认为既有冰缘又有冰川[2]。笔者在进行黑龙江省地质公园地质遗迹调查中发现了大量形似冰川地质遗迹的现象，以下暂称为“类冰川地质遗迹”。有的类似冰臼、有的类似冰壁龛、有的类似冰面湖湖蚀柱石……(以下暂称为冰臼、冰壁龛、冰面湖湖蚀柱石……)，这些地质遗迹的发现，为分析黑龙江省古冰川是否真正存在提供了重要线索。

  

图6　术后无面瘫表现

  

图7　肿物组织病理学检查

  

图8　6个月后随访无复发

3　讨论

神经鞘瘤又称施万瘤或神经膜瘤，是来源于神经鞘细胞的单发高分化良性肿瘤[2]。有报道称，24%-48%的神经鞘瘤发生于头颈部[3]，常发生于颅神经、脊神经的感觉神经或混合神经的感觉纤维，可在神经干，也可位于神经末梢，由于面神经以运动神经纤维为主，感觉纤维甚少，因而发病率低[4]张西峰等[5]对543例神经鞘瘤统计发现：发生于面神经者占8.21%。而面神经鞘瘤多数发生在颞骨内，只有9%位于颅外[6]。多为腮腺区面神经鞘瘤，而面颊部的面神经鞘瘤鲜有报道。

术后无面神经麻痹（图6），术后3d局部软组织水肿，无腺瘘、血肿、感染等并发症；术后7d肿胀完全消除并拆线；病理诊断：神经鞘瘤（图7）。6个月后随访无复发（图8）。

眷言访舟客，兹川信可珍。洞澈随清浅，皎镜无冬春。千仞写乔树，百丈见游鳞。沧浪有时浊，清济涸无津。岂若乘斯去，俯映石磷磷。纷吾隔嚣滓，宁假濯衣巾。愿以潺湲水，沾君缨上尘。

面神经鞘瘤术前较难确诊，一般主要依靠术中肿瘤与面神经的关系，结合冷冻切片才能确诊[7]术前所进行的FNAC、B超、CT和MRI等相关检查，结合病史及临床表现，虽能够提高确诊率[8]，但对于诸如本例肿物位于颞骨外，且无明显体征、肿物活动方向无明显沿神经干垂直活动的表现的患者，相关检查并不能起到指导性作用，值得一提的是，部分检查在面神经瘤的诊断方面尚存争议，如：FNAC，徐维萍等 [9]报道颈部神经鞘瘤术前FNAC准确率为61.1%，具有参考意义。但Marchioni等 [7]认为，术前腮腺内面神经鞘瘤作FNAC非常不准确。另外，对于FNAC是否会造成瘤细胞种植，不少学者仍存有疑虑。

神经鞘瘤因对放、化疗不敏感，手术切除是主要的治疗方法。既往位于面颊部的肿物多采用下颌下切口入路，其虽能获得较好的手术视野，但手术创伤较大，术后遗留手术疤痕，且术中面神经下颌缘支、面动脉、面静脉等结构的处理常常给手术造成困难，若处理不妥当，往往造成严重后果；口内入路虽能避免遗留手术疤痕，但由于口内术区较深、空间狭窄，难以观察及操作，为手术的进行及周边结构的保护同样带来了困难。而该例患者采用内镜辅助下经口内入路实施的面神经鞘瘤切除手术却弥补了前两种手术方式的不足，实现了手术创伤较小，术中光线充足、视野大而清晰，颜面部无疤痕，且手术耗时明显缩短短等，获得了良好的效果。

其实，早在20世纪初，牛津大学医学院院长William Osler就指出“伤害人体的疾病需要对人体伤害更小的治疗方法”，并于1983年首次提出了“微创外科（minimally invasive surgery，MIS）”的概念。直至1987年法国Mouret成功实行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术以后，微创外科的概念才逐渐被广泛接受。微创外科是针对传统手术的一个相对性概念[10]，而鼻内镜于20世纪80年代进入我国，时至今日相关技术已完全被国内的医师和患者接受和推崇，并得到广泛的应用[11]。且因其具有放大、调焦、广角等功能，如今除了应用于鼻科外，还广泛地应用于颅底外科、耳外科、口腔科等，本病例正是因为鼻内镜能够方便地进入手术腔隙变换角度观察，从而为术者提供清晰的手术视野，有利于精准操作，为该类手术提供了一种操作简单、安全有效的治疗途径，有望成为在相关疾病治疗方面的良好辅助手段。

当然，在此病例的诊治过程中也有不足之处，因面颊部面神经鞘瘤较为罕见，且进展亦较为缓慢，而患者所描述的病史仅为5个月余，导致术前并未考虑到该疾病，术前虽然做好了传统下颌下入路的手术备选方案，但未考虑到行附加切口实施面神经端端吻合移植的可能，术前谈话的重点也因此存在着偏差或不足；术中因肿物包膜完整，考虑良性可能大，同时为防止肿瘤细胞种植，并未行术中病理学检查，从而未行保留面神经的膜下肿瘤剥离术，而选择了肿物及病变部位面神经的切断术，然而，因病变部位面神经较细，亦未行断端吻合及面神经移植术，术后虽未引起面瘫，但其主要原因考虑为颊支与其它分支有广泛吻合，损伤某一支，相应表情肌可从吻合支获得神经再支配，使肌肉功能无明显影响[12]。无论如何，加强理论知识学习，提高手术风险意识显得尤为重要，尤其应注重术前全面评估手术可能存在的并发症，做好应急预案，并尽量在术前将术中可能出现的风险与患者及患者家属进行充分有效的沟通；而将内镜应用于更多的颜面部具有完整包膜的良性肿物切除中也是我们进一步的研究方向。

参考文献

[1]牟宝秋，战文吉，吕日旭，等.腮腺内面神经鞘瘤12例临床病理分析[J].肿瘤防治杂志，2001，8(1)：50-51.

[2]GündüzK，ShieldsCL，Günalp　I，etal.Orbitalschwannoma：correlation of magnetic resonance imaging and pathologic findings[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2003，241(7)：593-597.

[3]Wess SW，Goldblum JR.Enzinger and Weiss’s soft tissue tumors[M].4th ed.St Louis：Mosby-Year Book Inc，2001：1111-1200.

[4]叶星，阎志毓，梁晓杰.面神经鞘瘤误诊原因分析[J].耳鼻咽喉—头颈外科，2003，10（1）：9-10.

[5]张西峰，胡轶，肖嵩华，等.神经鞘瘤543例手术治疗分析[J].中国矫形外科杂志，2002，9（7）：35-38.

[6]Forton GE，Moeneclaey LL，Offeciers FE.Facial nerve neuroma.report of two cases including histological and radiological imaging studies[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，1994，251(1)：17-22.

[7]Marchioni D，Alicandri MC，Presutti L.Intraparotid facial nerve schwannoma：literature review and classification proposal[J].J Laryngol Otol，2007，121(8)：707-712.

[8]林群久，史俊.腮腺内面神经鞘瘤19例临床分析[J].上海口腔医学，2013，22（1）：99-103.

[9]徐维萍，王弘士，沈铭昌.颈部神经鞘瘤的细针穿刺细胞学诊断(附 90例组织病理学对照)[J].中国癌症杂志，1999，10 （4）：29-31，102.

[10]朱江帆.我国微创外科技术在普通外科领域中发展现状与展望[J].中国微创外科杂志，2006，6(2)：87-88.

[11]韩德民.中国鼻内镜外科20年发展历程的思考[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(10)：721-724.

[12]周小龙，付敏，毕玉顺，等.面神经颅外段局部解剖与临床应用[J].赣南医学院学报，2001，21（4）：371-373.