经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及时开通严重狭窄的梗死相关动脉可降低 ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者病死率并改善患者预后，是STEMI患者再灌注治疗首选的血运重建治疗策略[1]。合并多支血管病变是血运重建治疗时经常遇到的难题，约50%的STEMI患者除梗死相关血管(infarct related artery，IRA)病变外，至少合并1处严重的非梗死相关血管(non-infarct related artery，non-IRA)病变，与单支血管病变患者相比，合并多支血管病变的STEMI患者预后更差[2]。目前，多数研究认为，血流动力学稳定的STEMI患者多支血管PCI能改善术后心绞痛症状，降低再次血运重建的风险，患者预后优于仅IRA进行PCI血运重建治疗[3-6]，但临床对于多支血管一次和分期PCI血运重建治疗的安全性及有效性的研究报道较少，缺乏足够的临床证据。本研究回顾性分析STEMI多支病变患者采用不同时期进行non-IRA血运重建治疗策略的安全性及对预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2015年1月至2016年6月住院治疗的STEMI多支病变患者178例，均直接PCI成功开通IRA。STEMI诊断参考中华医学会心血管病学分会《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南修订版》[7]；多支病变定义为前降支、回旋支、右冠状动脉及其粗大分支(对角支、钝缘支、锐缘支)等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉中，有2支及其以上的血管狭窄≥70%。PCI成功标准为支架术后靶血管管腔残余狭窄<20%，TIMI血流3级。根据干预non-IRA的时机分为多支血管一次PCI组(n=42)与分期PCI组(n=136)。两组患者性别、年龄、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病家族史、术前左心室射血分数及梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意。

 

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

  

组别年龄(x±s,岁)性别男性女性高血压高脂血症糖尿病吸烟分期PCI组(n=136)63.5±9.192(67.6)44(32.4)59(43.4)54(39.7)49(36.0)28(20.6)一次PCI组(n=42)59.8±11.025(59.5)17(40.5)20(47.6)10(23.8)12(28.6)11(26.2)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别冠心病家族史术前左心室射血分数(x±s,%)心肌梗死部位前壁、前间壁下壁、右室侧壁分期PCI组(n=136)32(23.5)52.0±7.762(45.6)56(42.2)18(13.2)一次PCI组(n=42)6(14.3)54.5±6.322(52.4)16(38.1)4(9.5)P值>0.05>0.05>0.05

1.2 治疗方法 患者均给予急性冠脉综合征常规药物治疗，包括抗血小板聚集、降脂药物稳定斑块、β受体阻滞剂、盐酸曲美他嗪等药物。一次PCI组患者直接PCI成功开通IRA后，同期干预non-IRA；分期PCI组患者成功开通IRA后，分期干预non-IRA。

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1.3 观察指标 记录两组患者冠状动脉造影结果以及PCI治疗情况 PCI治疗情况包括发病到球囊扩张时间、平均支架植入数量、住院时间、住院费用以及围术期并发症。围术期并发症包括冠状动脉动脉夹层或穿孔、无复流或慢血流现象等PCI相关并发症和出血事件、造影剂肾病、住院期间病死等组成的复合终点。术后1年通过门诊和电话对患者进行随访评价，记录两组患者心功能改善情况和主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率，MACE包括心原性死亡、再次心肌梗死、再次血运重建。

2.2 两组患者PCI治疗情况及围术期并发症比较 两组患者发病到球囊扩张、植入支架数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；一次PCI组患者住院时间和住院费用较分期PCI组明显降低，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。一次PCI组围术期并发症发生率较分期PCI组有升高趋势，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

经扰动后附加的压力、x方向速度和y方向速度的扰动值分别为 p k =p k （x, y , t ），u k =u k （x, y , t ），vk =vk （x, y , t ）。则有量纲形式的合流参数为：pk -tot （ x, y, t ） = P k + pk （x, y, t），uk -tot （ x, y, t ） = U k + u k （x, y, t ），vk -tot （ x, y, t ） = v k （x, y, t ）。其中：脚标“k = l”表示液相参数，“k = g”表示气相参数，“tot”表示基流量与扰动量相加的合流参数。

2.1 两组患者冠状动脉造影情况比较 两组患者冠状动脉造影病变血管数量、non-IRA分布及狭窄程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2 结果

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

 

表2 两组患者冠状动脉造影情况比较/例(百分率/%)

  

组别平均病变血管(x±s,支)两支病变三支病变non-IRA分布左前降支左回旋支右冠状动脉平均狭窄程度(x±s,%)分期PCI组(n=136)2.6±0.877(56.6)59(43.4)101(51.5)30(15.3)65(33.2)83.3±7.2一次PCI组(n=42)2.2±1.031(73.8)11(26.2)32(55.2)9(15.5)17(29.3)78.3±5.6P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

其实，真正让我愿意保持长期专注状态的，是作为中国企业的一个代表能在国际舞台上发出声音，看到中国企业在世界经济的汪洋大海中不断提升综合实力。但“强起来”并非一朝一夕的事情，需要每一个“走出去”的中国人、每一家中国企业久久为功，共同努力。担起这份责任对我而言是责无旁贷的，我见证了中国改革开放从始至今的全部历程，获得了前所未有的时代机遇；见证了中海油海外业务从有到优、从大到强的过程，赢得了广阔的成长空间。多年来，中国海油海外业务的发展不仅为国家经济社会发展贡献着巨大价值，更以专业、优秀、负责任的形象传递和展示着更好的中国形象。

2.3 患者术后1年随访结果比较 患者术后1年，一次PCI组患者左室射血分数优于分期PCI组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者MACE发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

 

表3 两组PCI治疗情况及围术期并发症比较

  

组别发病到球囊扩张时间/h植入支架数/枚住院时间/d住院费用/元围术期并发症发生情况/例(百分率/%)PCI相关并发症主要出血事件脑卒中造影剂肾病分期PCI组(n=136)9.0±2.13.1±1.19.5±1.554 884±22 8856(4.4)5(3.7)2(1.5)0(0)一次PCI组(n=42)7.5±1.82.8±1.85.5±1.546 765±20 2424(9.5)0(0)1(2.4)1(2.4)P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

 

表4 患者术后1年随访结果比较/例(百分率/%)

  

组别术后左室射血分数(x±s,%)MACE事件心原性死亡再次血运重建非致死性心肌梗死合计分期PCI组(n=136)55.0±4.11(0.7)13(9.5)10(7.4)24(17.6)一次PCI组(n=42)59.7±3.42(4.8)5(11.9)3(7.1)10(23.8)P值<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

随着生活方式的改变和人口老龄化的到来，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，STEMI是冠心病中病死率较高的疾病，合并多支病变的患者预后更差，年病死率是单支病变患者的2倍[8]。既往指南推荐，血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI仅干预IRA，对于non-IRA建议随访时根据客观的缺血证据决定是否行PCI治疗[8-9]。近年来，先后公布的PRAMI[10]和CVLPRIT[11]研究结果显示，较仅IRA行PCI治疗，多支血管PCI对减少MACE发生率更为有效，肯定了STEMI多支血管病变患者完全血运重建治疗的优势。DANAMI-3 PRIMULTI研究报道，STEMI多支血管病变患者冠状动脉血流储备分数指导下完全性血运重建较仅IRA行PCI治疗可更为有效减少MACE事件发送，在直接PCI时单次完全开通多支血管可能是安全和有益的，但该研究完全血运重建组患者未设立一次PCI组和分期PCI组，没有进一步论证一次和分期PCI治疗对STEMI合并多支病变患者终点事件的影响[12]。PRAGUE-13研究把214例STEMI多支血管病变患者(至少存在1处non-IRA病变≥70%)随机分为完全血运重建组(3～40 d内分期PCI实施)和非完全血运重建组(仅IRA直接PCI和药物治疗)，两组主要复合终点(全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑卒中)无明显差异[13]。PRAGUE-13研究结果显示，分期PCI完全血运重建患者预后并不优于仅IRA直接PCI血运重建[13]。2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影和介入学会将STEMI患者直接PCI时干预non-IRA上调为Ⅱb类推荐，并指出部分经过选择的、血流动力学稳定的STEMI多支血管病变患者可能从完全血运重建中获益，但目前择期分阶段开通和单次全部开通non-IRA何种策略更安全和有效仍缺少足够证据[14]。

现有STEMI多支血管病变患者PCI治疗策略包括仅IRA行PCI治疗、多支血管一次PCI治疗和多支血管分期PCI治疗[15]。由于循证医学证据的不足，临床上部分心血管医师采取直接PCI时一次性预防处理所有病变，另一部分则待患者过了急性期后择期处理non-IRA，还有部分待患者缺血症状复发或有明确的缺血证据时才考虑干预non-IRA[16]。近年来，随着介入技术、器械的进步、新型抗血小板药物的出现以及影像学检查的广泛应用，有10%～20%的STEMI多支血管病变患者接受了一次PCI完全性血运重建治疗，血运重建治疗时IRA成功实施PCI治疗后同期处理non-IRA的安全性和有效性得到初步证实。本研究发现，接PCI同时干预non-IRA的患者住院时间和住院费用较分期PCI治疗显著降低，且不增加围术期并发症和术后1年发生MACE的风险。结合患者个体情况、冠脉病变特征及术者经验，多支血管同时PCI在预期成功率高的情况下可作为STEMI直接PCI血运重建治疗时的一种策略。

综上所述，STEMI多支血管病变患者PCI同期干预non-IRA可减少住院时间和费用，改善患者心功能，且未增加围术期并发症和术后发生MACE的风险。

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