冠心病是最常见危及生命的疾病之一。冠心病介入诊治是一种针对心脏的有创检查和治疗方法，用于评价心脏的结构和功能，特别是冠状动脉（以下简称冠脉）的病变情况，并进行针对性的介入治疗。冠脉介入治疗在冠心病治疗中发挥极为重要的作用。由于心脏在人体的病理生理功能极为重要复杂，同时冠心病介入诊治是一种高风险的有创性操作，因此冠心病介入诊治需要较强的专业性。专科医师培训是一种保持和提高专业医学竞争力的有效方法，其重要性越来越突出。心内科医师将如何从单纯的介入诊治教科书中掌握的理论知识运用于实际操作，在保证患者安全的前提下较快的提高自己的操作能力，并在操作中不断理解理论知识，同时真正分析判断并准确干预相应冠脉病变，最终成为一名合格的冠心病介入医师是值得思考和探索的问题。本文结合作者自身体会并参考国内外文献总结如下，供大家参考。

1 冠心病介入诊疗专科医师培训的特点

1.1 冠心病介入诊疗的特点

经皮冠脉介入诊疗是在医学影像技术的指导下进行的微创性诊断或治疗，具有相对高风险、综合性及实践性强的特点，需要具备良好的心血管解剖学知识、细致准确的影像分析、比较娴熟的操作技能。要综合掌握介入放射学技术的基本原理及防护原则、各种冠心病疾病介入治疗的适应证和禁忌证、围手术期管理、并发症的防治等多种能力，熟悉各种器械的特点和适应病变。另外，冠脉介入诊治是一项实践性很强的工作，缺乏动手练习的理论学习无法获得介入诊治能力。反之，没有较系统掌握冠脉介入诊治理论知识而过早进行介入实践使接受介入诊治的患者风险显著增加。因此，如何将理论与实践有机、高效的结合是冠心病介入诊疗获得满意效果的基本要求。

1.2 专科培训医师的特点

过去几年，接受专科医师培训的学员多是有一定心内科临床工作经验的医生，而且部分学员已经在上级医师指导下从事了部分冠脉介入诊治工作。但随着冠心病介入培训工作的深入开展，随之而来的是培训人群的覆盖面增加。培训对象的临床背景不同，冠心病临床理论基础水平和冠心病介入相关理论知识参差不齐，且培训对象的介入操作技术水平也不同，有的完全是从零学起，有的已经从事该专业一定时间。另外，培训学员对自身的要求也不同。因此针对不同的培训对象制订针对性的培训计划尤为重要。

2 如何提高冠心病介入诊疗专科医师培训的质量

2.1 执行标准化的冠心病介入诊疗理论培训内容

冠心病的介入治疗理论知识包括心血管解剖、冠心病病理生理学、心脏影像学及部分药理学等相关知识。实行标准化的理论知识培训使不同的培训对象达到相对一致的水平。我国目前普遍采用《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册》[1]为理论授课教材。应该以冠心病介入诊疗指南及循证医学证据为指导进行分步、系统的培训学习。同时，由于从事冠心病介入诊疗培训学员专业背景及实际掌握介入技术水平的层次性差异，因此，在进行理论知识培训时，还要根据培训对象理论水平及操作能力的不同，做到针对性培训。

2.2 建立严格的冠心病介入诊治操作规范

冠心病介入诊疗属高风险手术，患者冠脉病变及整体病情复杂多变加之可能存在各种围术期未知因素，术中些许的操作失误或疏忽就可造成无法挽回的后果、甚至危及患者生命。因此在实际操作的每一阶段都应进行规范化、统一的介入诊治操作流程培训[2]。首先，按照卫计委及中国医师协会的要求，所有从事介入培训的介入基地均应经相应部门严格考核批准。其次，介入培训基地导师应通过国家相关部门考核后获取相应带教资格，并有定期考核机制；再次，具有相应资格的培训学员需要经过介入基地考核合格方可录取接受培训；在实践操作前进行器械熟悉、模拟操作及一定时间跟台操作，对跟台的数量及质量要有严格的规定；最后，培训对象经过严格的培训后在导师指导下进行分步骤的临床实践操作。

2.3 先进的教学模式

第三阶段，在介入培训学员熟练完成冠脉造影的基础上逐渐在有介入资质导师全程指导下进行简单冠脉病变的介入治疗操作，较满意完成学员培训要求，根据学员具体掌握情况此期控制在1～2个月。本阶段是一个总结提高时期，通过前期理论与实践的结合和一定量的较为低风险操作的积累，学员能够初步掌握冠脉介入技术，同时应具备以患者为中心、围术期全程管理患者、结合患者而非单纯病变治疗患者等能力。

回顾性分析2015年9月—2018年8月我院58例患者的肋骨骨折CT影像和临床内固定术后病历资料。其中男40例，女18例，年龄20～62岁，平均41岁。单侧肋骨骨折31例，双侧多发多段肋骨骨折27例，肋骨骨折数1～8根，胸壁塌陷6例，胸壁软化3例，合并血气胸5例，肺挫伤23例，呼吸困难6例。

2.4 三阶梯培训管理

第一阶段，完成心血管解剖、冠脉影像和心血管病理生理学的培训。由于接受冠心病介入诊治培训的学员一般已在心内科临床工作几年，具有比较扎实的心内科理论知识，因此这一阶段时长一般在1～2个月。在此阶段，根据学员具体基础可安排培训医师在冠脉造影手术时跟台，台下配合大量的冠脉介入诊治病例造影影像资料，结合具体病例将冠脉介入诊治的内容、步骤及心血管解剖、生理进行讲解，让介入医师对所学的理论知识进行重新回忆并在参与手术操作过程加深其感性认识。

通过上述四个环节完成有关堆码基础知识的学习，同学们对本次内容的基本理论知识有了基本理解,这只是对内容的初步掌握。在基本理论知识的基础上还要完成货物堆码的实践操作，才能说明对本次内容的掌握。在实训室的现场，要根据货物选择货位和堆码方式及工具，小组成员之间相互配合完成堆码作业，再总结堆码作业的注意事项和要求，到此整个堆码作业教学才算完成。

应采用多种教学模式相结合的方式进行培训。1）标准的手术录像：手术录像教学具有真实、直观、表达力强、内容丰富及可重复性的特点，有助于理论知识和操作技能的提高。2）阅读冠脉造影录像（阅片）：通过大量既往患者的造影资料并结合每一位患者自身特点可以快速熟悉冠脉解剖走形及正常变异、冠脉病变的判读，术中出现的各种突发情况的影像解读及各种并发症的防治。3）参与术前讨论：术前要求培训学员根据患者的临床情况分析患者的临床诊断、判断可能的冠脉病变、该患者术中需要注意的特殊情况、针对本患者可能的并发症及应对措施，带教老师根据情况给出建议及指导并在之后的介入治疗中相应运用，起到实践互动的作用。4）以问题为中心学习（problem-based learning，PBL）教学模式[3]：介入操作既有统一的规范又是个体化的操作，围术期随时以问题为中心不断互动，提高他们自主解决临床实际问题的能力。5）以病例为中心的教学模式[4-5]：指导老师在遇到典型病例时应主动带领学员深入学习，包括病变的特殊性、手术方式的选择、手术技巧的运用、患者的围术期注意事项及术后长期的管理，通过一些特殊病例可以进一步提高学员理论知识、开拓视野、提高介入诊治水平。

3 对我院在冠心病介入诊疗专科医师培训的一点体会

江馆清秋，晨起看竹，烟光日影露气，皆浮动于疏枝密叶之间。胸中勃勃遂有画意，其实胸中之竹，并不是眼中之竹也。因而磨墨展纸，落笔倏作变相，手中之竹，又不是胸中之竹也。总之，意在笔先者，定则也;趣在法外者，化机也。独画云乎哉?㉖

第二阶段，逐步掌握冠脉造影技能，目标是能够较熟练的独立完成冠脉造影并达到一定数量，根据学员具体情况此期控制在8～10个月。该阶段的特点是在第一阶段的基础上让介入医师都有机会动手操作，让医师本人在冠脉造影中发现问题并及时提问，有资质的导师全程监管操作并现场解答，这样在反复的操作中自然实现了从感性认识到理性认识的飞跃。此期学员要明确并理解介入诊治的适应证、禁忌证，逐渐掌握手术过程、手术方式及器械选择、介入患者围术期及术后长期管理等方面知识，基本具备预防及初步处理介入相关并发症的能力。

我院是国内首批获准开展冠脉介入诊疗专科医师培训的基地，经过几年的介入培训工作，对此项工作有一些体会供大家交流讨论。由于冠脉介入诊治风险较高，我基地一直坚持每日由具有介入诊治资质的专人全程负责当日手术患者安全，在介入日前一天由负责手术医师床旁看患者、核对病史及相应查体，全面掌握各项化验检查结果，核实患者的手术适应证及是否存在禁忌证，一旦发现异常及时与病房主管医师沟通并纠正，上台前做到心中有数。术中严格规范操作。术后当日由专人负责定时床旁查看患者，及时发现患者各种异常情况并相应处理。期间要求介入培训医师全程参与其中，让学员能够更好的掌握患者情况、理解介入诊治过程并养成规范全面管理患者的习惯，在此基础上提高介入操作水平。

基地每两周组织一次冠脉介入诊治的理论学习，并结合各种实例和每位介入医师自身体会，使学员能够在理论与实际较好的结合中更快提高介入诊治能力。同时，基地每两周（与理论学习交替）组织对近两周所做的病例，特别是存在诊治问题和并发症病例进行阅片复习，阅片时结合患者临床资料及近期预后情况分析，使学员在大量的实例中提高对冠心病及介入治疗的理解，更好的掌握介入治疗技能。

综上所述，在冠脉介入诊治专科医师培训的过程中，采用多种教学法的综合教学模式以及分阶段的培训方法，能够满足医学领域不断细分化、专科化的趋势，尤其是应用于专业性较强的介入医师培训中，可以引导学员正确深入理解冠心病及其介入诊治、在有限的时间内掌握冠心病介入诊治技术并培养学员主动学习的能力。

一般标准对于产品的要求，主要有两大方面考核：外观质量和内在质量。一般来说，标准均会根据不同质量等级的产品，规定不同的等级进行考核。关于FZ/T 73044-2012和FZ/T 82006-2018这两个标准的考核内容进行对比和分析，主要情况见表2、表 3及表4。

参考文献

[1] 霍勇，方唯一. 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册[M]. 2版. 北京：卫生部医政司，2013：165-210.

[2] 杨跃进，高展. 卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》解读[J]. 中国介入心脏病学杂志，2007，15（5）：242.

[3] 葛海龙，周玉杰. CBL及PBL教学法在经皮冠状动脉介入诊疗教学中的联合应用[J]. 继续医学教育，2015，29（9）：41-42.

[4] 袁磊磊，阚英，王巍，等. 案例法结合“Sandwich”法在核医学理论教学中的应用[J]. 临床和实验医学杂志，2017，16（14）：1444-1446.

[5] Peiman1 S，Mirzazadeh A，Alizadeh M，et al. A Case Based-Shared Teaching Approach in Undergraduate Medical Curriculum：A Way for Integration in Basic and Clinical Sciences[J]. Acta Med Iran，2017，55（4）：259-264.