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心外科专科医师冠状动脉搭桥手术阶梯式培训体系的探讨

更新时间:2009-03-28

心脏外科医生的学习周期长,成长缓慢,黄金期很短。我国心血管外科医生存在巨大缺口,但就我国目前开展的心血管外科手术量来说,心血管外科医师的数量并不少,但缺少大量训练有素、能独立主刀的高层次的心血管外科医师。建立切实有效的专科医师培训体系是心脏外科发展中面临的重要课题。以离体猪心阶段为培训开始、逐渐过渡到在体猪心阶段、最后临床手术实践阶段对培训对象进行冠状动脉搭桥手术阶梯式培训,初步构建了心外科专科医师手术技能阶梯式培训体系,具体介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以北京大学心血管外科学系(北京大学第三医院,北京大学第一医院,北京大学第二医院,北京医院,北京朝阳医院,北京健宫医院)青年外科医师、进修医师及专科培训医师为研究对象。

女人来得最晚,被介绍的时候,坐正首的一个黑脸男人笑着说知道她。女人很惊诧,说您是哪位呀,怎么知道我?女人以为这个男人曾经是她的患者也说不定,就没在意。可那人接着说我叫田连民,道外区的税收员。

1.2 实施方法

本培训体系包括三部分:离体猪心培训、活体猪心培训和手术室培训。研究开始前抽调专业技能扎实、责任心强的高级职称医师和管理人员组成培训考评小组。在研究开始前,对培训老师进行培训,以使其熟悉并规范执行培训计划。

1.2.1 理论学习。此部分内容主要通过 PPT 讲解,视频演示等方式来完成。主要讲解的内容包括:手术模拟训练器及手术器械的使用、移植血管的获取、冠状动脉暴露和切开,微血管吻合技术,模拟临床手术程序,外科手术步骤与方法、术中注意事项、术后并发症等。

自2013年3月—2017年10月通过冠状动脉搭桥手术阶梯式培训模式,在300余颗离体猪心上完成冠状动脉搭桥手术,在20余头活体猪心上行非体外循环冠状动脉搭桥手术,先后为各医院输送了30多位心外科专科医生。目前大部分学员能够独立从事非体外循环下的冠状动脉搭桥术,另有部分学员可以在上级医师指导下完成冠状动脉搭桥术。

2.4 病理学特征 癌变易发生于单侧卵巢,肉眼与MCT很难区分,囊性肿瘤内可见毛发、脂肪、头皮等。鳞癌变的畸胎瘤囊壁较厚,囊壁与卵巢组织界限不清,术中分离困难,结节、斑块、乳头或菜花样物长入囊肿壁,作为恶性肿瘤指标。肿瘤细胞浸润的模式最早在1997年Kikkawa等[13]提出,分为 3种模式:α模式指肿瘤细胞与正常基质之间有明确的边界;γ模式指肿瘤和基质没有明显边界,呈相互浸润及扩散;β模式介于两者之间。

1.2.5 开放科室微信平台和讨论区。充分利用网络优势,引导医师在培训期间开展基于网络的自我学习和协作学习,并给予指导和答疑。

1.2.4 手术室培训阶段。活体猪心训练达到优秀以上,经考评小组评议通过的医师可在培训老师的指导下行冠心病患者冠状动脉桥血管近端口吻合术;近端口吻和数量达到50例以上才可行远端口吻合。手术技能的评估内容参考临床预后数据,如围术期心肌缺血、梗死,围术期出血,围术期心律失常,围术期血制品应用,二次手术等。

2 结果

1.2.2 离体猪心阶段。利于离体猪心、猪股动脉和离体心脏外科手术模拟训练器(独立发明),模拟临床上冠状动脉搭桥术操作过程:每两名医师作为一个学习小组,一人作为助手,协助术者;另一人作为术者,练习正确使用模拟器固定心脏、冠状动脉的切口选择和切开、前向剪刀扩大冠状动脉切口、冠状动脉腔内分流栓置入以及练习使用无创镊和显微笔试持针器进行血管吻合。培训老师在学员身边进行指导并纠正不规范的动作,记录每位受训人员的吻合时间,吻合血管的质量等问题,并根据手术技能操作表评分。1.2.3 活体猪心阶段。离体猪心为载体培训阶段达到优秀以上,经考评小组评议通过的医师可进行活体猪心的非体外循环下冠状动脉搭桥术,手术过程:每三名医师作为一个学习小组,三人轮换作为术者和助手。活体猪仰卧位,全身麻醉后常规消毒、铺单。经胸骨正中切开锯开胸骨,切开心包,固定器固定心脏,切开前降支(或对角支或钝缘支),置入分流栓,应用7-0 Prolence线与猪股动脉远端行端侧吻合,吻合完毕后取出分流栓,升主动脉上侧壁钳,打孔器于主动脉壁打孔,吻合猪股动脉近端于升主动脉,吻合完毕后排气,去除侧壁钳。同样由培训老师进行指导并纠正不规范的动作,记录每位受训人员的吻合时间,吻合血管的质量及对整体手术过程把控等问题,并根据手术技能操作表评分。

选择2017年5月—2018年5月我院急诊科30名护理人员作为研究组,年龄21~50岁,平均年龄(28.5±3.3)岁;其中主管护师5名、护师11名、护士14名;工作时间为2~25年,平均工作时间(6.5±2.8)年。选择2016年4月—2017年4月我院急诊科30名护理人员作为对照组,年龄20~49岁,平均年龄(27.5±3.5)岁;其中主管护师5名、护师11名、护士14名;工作时间为2~25年,平均工作时间(6.3±2.5)年。两组在年龄、年龄、职称与工作时间对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

多元开放条件下高校马克思主义意识形态教育坚持系统性与针对性相结合原则,就是要把高校马克思主义意识形态教育作为一项系统工程,重视系统性,抓好系统的各个环节,实现系统要素的最优结合,这样才能充分发挥系统要素的功能,形成“合力”,提高教育效果;同时要强调针对性,找好切入点,针对不同学生的不同特点,因人施教,实施教育,才能收到理想的教育效果。只有摒弃传统高校马克思主义意识形态教育机械硬性灌输教育范式,把系统性与针对性有机结合起来,用引导、体悟、情境感染等方法,才能切实增强高校马克思主义意识形态教育的吸引力和感染力。

3 讨论

2014年起我科通过举办学习班、学术讲座、开放手术日等形式,借助先进的技术、独特的设备优势建立了一整套规范化、系统化的冠状动脉搭桥手术阶梯式培训模式,将理论学习、离体及活体动物模型训练、手术室培训进行了有机结合,使学员在相对短的时间内高效掌握这一手术方式。

(1)我为什么到了如此?我如一只冰岛上的白熊似的,我在寒威的白色的光芒里喘息我自己底生命。母亲,哥哥,唉,我亦不愿责备人世了!萧先生,你以为人底本性都是善的么?在你慈悲的眼球内或者都是些良好的活动影子,而我却都视它们是丑恶的一团呢!

心血管外科是诞生较晚但成长最快的一门学科。塑造新一代心外科医师的前提是建设一个良好的医师培训体系。在美国,心脏外科医师须先完成4年的大学本科理工科教育,只有研究生教育中才有医学专业,在完成5年医学研究生教育后,还要接受长期住院医师规范化培训,此后又是很多年的专科医生培训,只有在专科医生培训时选择心脏外科专业,所以说心脏外科是外科专业金字塔的顶端,只有为数不多的最优秀的医学生能够从事这个专业的工作。目前我国的专科医师培训和欧美存在较大的不同,突出主要体现在培训时间偏短和培训内容欠系统,故迫切需要建立起一套完整、可行、有效的心血管外科专科医生培养体系和一批合格的心血管外科专科医师培训基地,以最大限度地满足我国日益增长的心血管疾病的诊疗需求[1]

本中心选取了冠状动脉搭桥手术作为培训重点,一方面冠心病日益成为威胁国人健康的最主要疾病之一[1],另一方面搭桥手术技术学习曲线相对长,不同地区及医院间冠状动脉搭桥手术数量和手术死亡率存在显著差距,死亡率最低的医院仅0.7%,而某些医院死亡率高达5.8%[2]。非体外循环下的冠状动脉搭桥手术正在成为冠状动脉外科的主要手术方式,逐渐被许多心脏中心接受。非体外循环避免了心肌缺血、再灌注损伤,同时最大限度减少心脏的搬动,增加了手术的安全性。非体外循环下冠状动脉搭桥术同样存在学习曲线的问题。有报道指出一名成熟的冠脉外科医生需要经过大约30例体外循环下冠状动脉旁路移植术训练,再加50例左右非体外循环下的冠状动脉搭桥术的探索,才可能基本掌握非体外循环下的冠状动脉搭桥术[3-6]。对于初学者的非体外循环下冠状动脉搭桥技术培训应该有更加合理有序的方式,使培训过程更加平稳,尽可能减少技术培训阶段的偏差和不足,减少患者的损失。

理论学习是一切培训的基础,通过有针对性的专业理论学习,学员们可以迅速了解心脏相关解剖、手术模拟训练器及手术器械的使用、外科手术步骤与方法、术中注意事项、术后并发症等,为迅速掌握这一术式及后续的各项培训打下基础。

为了能够最大限度的模拟心脏外科手术情景,设计了冠状动脉搭桥术模拟训练器,能在离体猪心上“全真演练”临床上的非体外循环下冠状动脉搭桥术。通过离体及活体动物模型培训可以使学员在接近人体构造的真实环境中进行练习,建立实体手术操作中真实的视觉、空间及反馈等感觉;可以完整的对冠状动脉搭桥术手术步骤进行全真的练习,获得真实的手术体验,以便让学员领体会手术技巧并领悟操作要领,形成良好的手术操作规范,为成功地过渡到人心手术提供了可靠保障。

手术室培训阶段同样是阶梯式:首先是在培训老师的指导下行冠心病患者冠状动脉桥血管近端口吻合术,近端口吻合数量达到50例以上且评估合格,才可以在培训老师的指导下行远端口吻和,远端口吻合数量达到50例以上且评估合格,才能独立行冠状动脉搭桥手。手术技能的评估内容参考临床预后数据,如围术期心肌缺血、梗死,围术期出血,围术期心律失常,围术期血制品应用,二次手术等。

随着技能培训模式改革的推进,外科医师手术技能的评估逐步受到重视。手术技能考评工具的选择需要考虑信度、效度、教育影响、接受能力和可操作性等多方面的因素,国内对于外科医师手术技能的评估研究和实践还十分有限[7],我们结合本单位的实际情况,尝试选择多时段、多教师的多元化考评方式,比较培训期间外科医师手术能力的变化,最终形成动态书面评价体系。

总之,阶梯式冠脉搭桥手术培训体系明显缩短了心外科专科医师的培训时限,提高了临床手术的安全性。

参考文献

[1] 胡盛寿. 中国心血管外科的技术发展现状和医疗质量控制[J]. 手术,2016,1(1):3-7.

[2] 胡盛寿. 冠心病外科的风雨历程[J]. 医学研究杂志,2013,42(11):4-6.

[3] Abdelbar A,Azzam R. eComment. Learning curves in coronary revascularization[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16(2):208.

[4] Murzi M,Caputo M,Aresu G,et a1. Training residents in offpump coronary artery bypass surgery:a 14-year experience[J]. J Thorac Cardiovase Surg,2012,143(6):1247-1253.

[5] Pettinari M,Sergeant P,Meuris B. Quantification of operational learning in off-pump coronary bypass[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2013,43(4):709-714.

[6] 吴松,张喆,赵鸿,等. 利 用离体猪心模拟临床手术强化临床型研究生外科技能培养[J]. 中国高等医学教育,2015(8):122-123.

[7] 郑慧萍,凌云鹏,杨航,等. 多元化临床能力评估在心外科住院医师教学中的应用[J]. 中国高等医学教育,2017(9):23-25.

 
郑慧萍,凌云鹏,吴松
《继续医学教育》 2018年第04期
《继续医学教育》2018年第04期文献

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