临床实习期是医学院本科生在进入医院正式参加工作之前必须经历的一个实习阶段，也是临床专业本科生大学第五年的学习内容。学生在临床各个科室轮转，在临床实践过程中，学习临床基本技能，其目的在于理论联系实践。医学是一门实践性、经验性的科学，而教学查房则是临床医生特别是内科医生传授学生临床知识的主要渠道[1]。学生在查房中巩固临床各专业的理论知识，同时通过观摩医生处理患者的过程，学会与患者交流，并获得分析和处理疾病的能力。因此，教学查房在临床实习中具有非常重要的地位。心内科是临床教学中的重要科室，心内科的疾病较其他内科系统疾病而言，具有急、重、难的特点。患者多危重，病情进展快，学生不易掌握疾病的诊疗。因此，心内科的实习带教老师如何将查房开展好，使学生在每天较短的查房时间内能学到更多的疾病知识，是需要查房教师认真思考的问题。

医学教学模式一直以来是以教师主动讲授、学生被动接受为主，学生学习时缺少独立思考的机会，学习积极性也欠缺，缺乏运用所学知识解决临床实际问题的能力。在学生进入临床后，这种传统式教学模式的缺点更是显露无疑。如何使学生从被动学习变为主动探索，在有限的查房时间内将疾病的相关知识系统的传授给学生，需要教师在教学方法、查房模式上进行改革。本教改课题组所属医院心血管内科病房治疗组，在传统医院教学查房基础上，采用了案例教学法（case-based learning，CBL）并结合以问题为基础的教学方法（problem-based learning，PBL），获得了较好的教学效果。现对该临床教学改革的实施做出以下几个方面的总结，以探索更优化的教学查房模式。

1 CBL+ PBL在心内科教学查房中实施的基础

CBL是1870 年美国哈佛大学法学院院长戴尔教授在法学教育中引入了判例而首创的，并在上世纪80年代末进入我国并被广泛推广在基础教学中。该教学法的特点是需要事先寻找适当的典型案例，引导学生对案例进行分析和讨论[2]。而PBL医学教育则是以问题为基础，促进学生提高独立思考与解决问题的能力[3]。CBL与PBL这两种教学方法在实施过程中均涉及学生收集信息，查阅资料，发现问题，解决问题这几方面[4]，因此，将二者良好的结合在一起，互补应用，具有更好的教学效果。

心内科的疾病具有病程长、病情危重并且复杂等特点，病情的进展也比较快，随时需要医生处理。很多实习生在轮转心内科后感觉每天都很忙，压力很大。并且，不同的实习生直接管床的患者人数有限，病种不同，导致学生直至出科对一些未涉及的疾病缺乏深入了解，对常见病和危重病的掌握较困难，收获非常有限。因此，我们治疗组教师在查房中便实施CBL+PBL教学模式。查房前一天针对第二天查房的患者选出一个典型疾病，以病例的形式先给小组学生，让他们在查房前针对该疾病查阅相关的资料并做出相应的总结。第二天查房时医生针对该疾病，引导学生对患者进行问诊及查体，并结合症状、体征及化验结果对病情进行小组讨论。并提出启发式问题让学生站在一个临床医生的角度来发现、解决问题，进行问题导向式教育。使学生能将书本上的理论知识与临床实践较好的结合在一起，从常见心血管病例到危重疑难病例引导学生循序渐进的学习，使其较快的进入医生的角色。

在“课堂新探”栏目中，杭州学军小学周菲老师与大家分享了《童味·童心·“童思”——以“磁立方制作活动日历”为例谈数学拓展性课程的几个基点》实践过程，提出：还原童味，拓展在知识的原味解读中生长；顺应童心，拓展在学习的本真体验中生长；扶持童思，拓展在数学的反思中生长。进一步明确“以学生立意，为学生生长”为目标的数学拓展课程，不是为“涨”知识，而是以核心素养为导向的数学活动课。

查房时随机抽查小组实习生对患者进行简单的病史及症状问诊，然后根据之前的预习总结给大家汇报患者的疾病病历摘要。查房教师在此过程中，结合内科学书上的急性心肌梗死部分内容，逐一对比提问同学。提问学生心肌梗死诊断的依据有哪些？症状、心电图、心肌酶学等相关内容，将理论紧密联系实际。诊断明确后，确定治疗手段。播放手术小视频，并提出问题，如何通过造影剂的注入从影像学上观察心脏的血管？以及血管堵塞、再通有何表现？请学生结合视频讲解手术情况，分析梗死部位是否与心电图结果一致？并将术中所用的球囊、支架作为教具给同学示范讲解手术。最后，请同学总结患者术后情况，预后并给患者进行疾病的健康教育。

由于受灌区轮灌制度的影响，各渠系行水间隔时间比较长，特别在作物生育期，各级渠道均有不同程度停水期。为了对灌区各级渠道供水保证程度做出准确评价，本研究统计分析了河套灌区近15 a支渠以上级别渠道行水、停水时间等资料。在作物关键生育期内总干渠停水时间为12 d，干渠、分干渠及支渠停水时间不同灌溉区域之间差别较大，分别为10～43 d、27～61 d与30～61 d。越往灌区下游，停水时间越长[5]。滴灌属高频灌溉，一般灌水间隔在7～10 d左右，为保证滴灌高频率灌溉，需要修建蓄水池储存渠道停水期滴灌用水。

2 CBL+PBL在心内科教学查房中具体实践

相较于传统的教学查房，主治医师主要是与患者进行沟通交流，同时给学生进行讲解，学生对于疾病知识的获取太乱，并且有时候跟不上查房老师的节奏。CBL+PBL教学查房模式通过这一个具体的案例，让学生事先做预习，在查房时再结合理论知识进行小组提问并讨论，使学生能够系统、完整的掌握这一疾病的整个过程，教学效果得到提高，同学对疾病的印象异常深刻。

此外，心内科现在针对不同的心脏疾病，开展很多介入诊疗手术。医生每天在查房后还要进行手术，查房时间就显得更加有限。加上实习学生不能像在外科轮转那样直接作为手术助手上台操作，对于介入手术治疗这一块领域基本处于空白，不利于学生对疾病诊断治疗的理解。治疗组在选择案例的时候，有针对性的选择实施介入手术的患者，将手术患者术前、术后的情况以及术中视频资料作为病例提前给学生学习。在查房中结合患者的病情对学生针对性的提问并进行小组讨论。医生将手术诊疗这部分在查房中作为补充讲授，使学生虽然没有真正参与手术，但能通过案例的形式，结合手术视频资料，了解手术情况，进一步掌握该疾病的诊疗。

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死[5]。目前，全球每年有超过1 700万人死于心血管疾病，其中有一半以上死于急性心肌梗死。因此，在临床上心肌梗死属于心内科的常见病、多发病。作为临床医学实习生，必须要熟悉该疾病的病因，诊断与治疗。以此疾病的教学查房为例，探索CBL+PBL在心内科教学查房中具体实践。首先，选择并确定需要查房的患者作为该病的病例。在选取病例的时候，尽量选择病史及症状较典型，已做过经皮冠状动脉介入治疗术（PCI），并且治疗效果显著的患者作为重点查房对象。将其病史，检查结果等资料以及手术小视频分发给学生。规定学生将此病例按照疾病的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗、并发症、预后几方面进行总结。

传统文化的学习有助于提高青少年的文化底蕴与文化素养。比起条条框框的德育内容和已经政治化的德育教学，传统文化的学习可以改善这一现状，可利用我国丰富的传统文化内容拓展学生的文化视野和人文精神，使得学生的文化品格得到改善，增强文化底蕴的积累，在文化的影响中实现德育的目标。

3 CBL+ PBL在心内科教学查房中的教学效果

在临床上实施了CBL+PBL教学查房模式一段时间后，我们设计了学生调查问卷，提出了下列问题：1）在CBL+PBL教学查房前后，对于心血管内科常见疾病的掌握有何变化？2）案例及问题教学法能否激发你对该疾病学习的积极性？3）案例及问题教学查房能否很好的将书本上的理论知识与临床实践联系起来？ 4）对这种教学查房有何意见和建议？问卷调查针对到本治疗组实习轮转的4组不同的同学，共48人进行调查分析，87%的学生很赞同这种教学模式，认为CBL+PBL教学查房模式能够有效的督促实习生对心内科的一系列疾病进行系统的学习，具有较好的教学效果。学生通过查房前、中、后的这一学习过程，整理所学的知识与技能，对疾病的认识不再孤立和片面，并将理论运用于临床实践。并且问题式教学能有效激发学生独立思考并解决问题的能力[3]，使其成长为合格的医生。并且通过这种教学模式，使原本同学觉得陌生的介入手术治疗也变得熟悉，能在查房中具体化的去分析手术情况，更好的理解疾病的诊疗新技术。CBL+PBL教学查房模式具有很多的优点，但是并不能取代传统的教学查房模式，毕竟查房的主要对象还是患者，需要解决的也是患者的疾病问题。这种查房模式实际上也是基于传统教学查房模式基础上，每次通过一个典型的临床患者病例，让学生系统的掌握一种疾病。结合案例及问题法，让学生学会“如何学习”“如何思考”。使学生在实习阶段能通过教学查房获取更多的知识以及实践能力，进行自主学习。

参考文献

[1] 宁晓梅，农小莉，沈傲梅，等. 以规范教学查房为抓手，提升临床教学质量[J]. 继续医学教育，2017，31（5）：18-21.

[2] 韩新鹏，遆新宇，张艰. 教师标准化病人联合病例引导教学法在呼吸内科实习教学中的应用[J]. 中国高等医学教育，2016（7）：82-83.

[3] 樊娟，刘俐. 改良PBL教学法结合PACS在消化内科大专护生教学查房中的应用[J]. 现代医药卫生，2017，33（13）：2070-2072.

[4] 崔鑫浩，吴妙霞，张欣选，等. 以案例为导向的标准化患者在呼吸内科教学查房中的应用研究[J]. 中国当代医药，2017，24（3）：149-151.

[5] Jiao ZY，Zhang DP，Xia K，et al. Clinical analysis of acute myocardial infarction caused by coronary embolism[J]. J Thorac Dis，2017，9（9）：2898-2903.