血液动力学状态的早期评估和液体管理对严重心肺衰竭或机械通气的患者至关重要[1]。准确评估和监测血液动力学状态通常需放置肺动脉导管或其他侵入性导管。跨肺热稀释技术通常被用于测量血液动力学相关参数，其中最常用的是全身舒张末期容量和血管外肺水(EVLW)[2]。有研究报道，血管外肺水指数(EVLWI)与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的PaO2/FiO2比值之间，差异有统计学意义(P<0.05)[3]。近年来，超声检查已被证明是一种简单、有效地观察肺部情况的方法[4]。根据肺实质中空气和流体平衡的变化，易在声学图案中检测和测量其相应变化。现探讨机械通气的重症监护病房(ICU)患者肺部超声B线和EVLW之间的相关性，且进一步研究简化肺部超声方法对急危重患者进行快速评估的可行性。

[14]米歇尔·布托尔：《作为探索的小说》，张裕禾译，柳鸣九编选：《新小说派研究》，北京：中国社会科学出版社，1986年，第89页。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1―6月该院急诊内科收治的EICU需机械通气的危重患者49例，所有患者、家属均签署知情同意书并通过医院伦理委员会审查。纳入标准：(1)年龄大于18岁。(2)需机械通气和热稀释法(PiCOO)监测血液动力学的EICU患者。(3)EICU停留时间大于或等于24 h。排除标准：(1)肺间质纤维化。(2)恶性肿瘤晚期。(3)PiCCO置入禁忌证。(4)拒绝PiCOO置入或未签属知情同意书。

1.2 方法 所有患者采用PiCCO系统后立即进行肺超声检查。肺超声检查和血液动力学监测都作为EICU常规管理方案的一部分，2种检查方法由2名医师分别同时进行，相互不知晓另外一种方法的结果。肺超声检查由1名熟悉超声检查的重症医学医师独立完成，并由上级医师直接监督。2种检查方法的测量时间在患者入住EICU时和入院后6、12、24 h。

1.2.1 肺超声检查 患者仰卧位使用线阵高频探头(m-turbo，5～10 MHz)，探头垂直于肋间隙，分别于左侧第Ⅱ～Ⅳ肋间和右侧第Ⅱ～Ⅴ肋间的胸骨旁、锁骨中线、腋前线及腋中线等8个象限计算B线数目。B线具有特殊的彗星尾征，可从胸膜线延伸到屏幕边缘。当在单个胸部象限区域中可视B线超过3条或更多条时，被定义为B线阳性。

1.2.2 PiCCO系统 使用跨肺热稀释技术(Pulsion PiCCO Plus，Pulsion Medical Systems，München，Germany)进行血液动力学监测。将5 F动脉导管置于患者股动脉(PV2015LZQ-A Pulsion Medical Systems，München，Germany)中，并将8.5 F多腔中心静脉导管置于颈内静脉或锁骨下静脉(Arrow International，Reading，CA，USA)。放置中央静脉导管位置后床边胸片进行位置确认。注射15 mL冷盐水3次对系统进行校准。监测患者的中心静脉压(CVP)、心排出量(CO)、EVLW。EVLWI计算使用实际和预测的体质量。预测体质量(PBW)(kg)=0.91[高度(cm)―152.4]+50(男性)；PBW(kg)=0.91[高度(cm)―152.4]+45.5(女性)[14]。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较使用t检验，计数资料应用例数或百分率表示，组间比较运用χ2检验，B线与PiCCO收集的数据采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床资料 78例需机械通气的危重患者，其中11例患者有放置PiCOO禁忌证，9例患者家属拒绝行PiCOO检查，9例患者EICU停留时间小于24 h，最后49例患者符合研究标准，完成肺部超声检查及PiCOO评估。平均年龄(65.9±5.3)岁，其中16例(32.7%)B线数目始终小于10条，27例(55.1%)B线数目始终大于10条，14例(28.6%)动态观察B线数目有增减。不同的疾病检测的B线数目不同，ARDS患者B线数目最多；急性心肌梗死患者B线数目明显低于呼吸系统疾病(P<0.001)。而心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病(COPD)(P=0.496)，急性呼吸衰竭(P=0.710)之间的B线数目差异无统计学意义(P>0.05)。呼吸系统疾病中，ARDS患者B线数目明显多于其他疾病(P<0.001)，COPD与急性呼吸衰竭B线数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)，肺部感染的B线数目低于其他呼吸系统疾病(P<0.001)。见表1、2。

2.2 肺部超声与PiCOO指标的相关性 B线数目与EVLEI(实际体质量)呈正相关(r=0.928，P<0.001)，与EVLEI(预测体质量)也呈正相关(r=0.847，P<0.001)，B线数目与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.876，P<0.001)。实际体质量计算EVLWI时，PiCOO监测的EVLWI>10 mL/kg时，发现超过3个象限存在B线阳性，肺部超声表现为较高的特异性(60%)和敏感性(100%)(曲线下面积:0.918;95%CI：0.846～0.991,P=0.037)。使用预测体质量计算时，超过4个象限存在B线阳性，特异性为100%，敏感性为65%(曲线下面积:0.862;95%CI：0.759～0.965,P=0.004 8)。

 

表1 患者临床资料(n=49)

  

项目数值年龄(x±s，岁)65．9±5．3身高(x±s，cm)169．0±6．0性别[n(%)，男性]29(59．2)实际体质量(x±s，kg)61．6±9．3预计体质量(x±s，kg)65．1±5．4APACHEⅡ(x±s)12．4±4．3CVP(x±s，mmHg)13．5±5．0PEEP(x±s，cmH2O)10．5±3．5潮气量(x±s，mL/kg)8．2±2．3PaO2/FiO2(x±s)245．3±65．6B线阳性象限(x±s，个)2．7±2．3实际体质量EVLWI(x±s，mL/kg)11．8±7．4预计体质量EVLWI(x±s，mL/kg)11．1±6．7合并症高血压[n(%)]19(38．8)糖尿病[n(%)]12(24．5)收治途径 首次住院[n(%)]37(75．5) 病房转入[n(%)]11(22．4)

注：APACHEⅡ表示急性生理和慢性健康状况评分；PEEP表示呼气末正压

 

表2 不同疾病的B线数目结果比较(n=49)

  

疾病诊断例数[n(%)]B线数目(x±s)心源性疾病 急性心肌梗死4(8．2)5．0±0．8 心力衰竭5(10．2)20．4±2．3肺源性疾病 ARDS6(12．2)27．0±3．7 COPD8(16．3)21．6±3．4 急性呼吸衰竭7(14．3)19．7±4．9 肺部感染6(12．2)14．5±2．4其他系统疾病 急性胰腺炎2(4．1)9．0±2．0 急性脑梗死3(6．1)4．0±0．8 急性脑出血4(8．2)3．8±0．8 急性肾功能衰竭2(4．1)5．5±0．5其他2(4．1)3．5±0．5

3 讨 论

EVLW是预测血液动力学真实状态和对危重患者治疗所反映的最重要参数之一。EVLW是指肺血管外的一切液体，与肺损伤程度、组织低氧合呈正相关，与肺顺应性呈负相关，健康成人EVLW为3～7 mL/kg，>10 mL/kg提示肺水肿[5]。动态监测EVLW有助于评估肺水肿进展情况，判断机械通气疗效及指导液体管理。肺部超声的原理是存在EVLW时，超声束所探及的是水肿所致胸膜下小叶间隔增厚，由于肺间质水肿及气液混合造成声阻抗梯度，引起超声波在胸膜下及小叶间隔间持续往复运动，形成特殊彗星尾征(B线)[6]。

既往研究数据证明了肺超声与EVLW的侵入性测量之间的相关性。但局限性是数据仅来自于手术后的特定亚组，仅代表通常在ICU进行侵入性血液动力学监测的少数患者[7]。与侵入性监测相比，超声具有风险低、快速、可重复性等优点，准确评估肺水肿。本研究证实了具有各种血液动力学条件的危重患者的B线与EVLW之间的相关性，与其他研究结果相似，使用多中心方案评估了危重患者肺超声检查B线阳性和高EVLW之间的相关性[8]。

本研究应用超声技术对胸部正面象限进行简单计数，并且对人为因素和EVLW值之间的线性相关性进行分析，结果表明PiCOO监测下EVLWI的计算，使用实际体质量计算EVLWI时，超过3个象限存在B线阳性(特异性60%，敏感性100%)；使用预测体质量计算时，有4个象限存在B线阳性(特异性100%，敏感性65%)。本研究选择10 mL/kg作为提高EVLWI的截止值，与相关报道一致[9]。本研究结果显示，B线数目与PaO2/FiO2呈负相关，进一步证明EVLW与临床相关的气体交换损伤密切相关，对危重患者进行早期评估极为重要，尤其处于早期休克的患者，尽早完善肺部超声检查可能有助于排除EVLW升高的状况，使临床更准确地给予液体强化治疗。此外，早期新出现的B线被认为是EVLW快速升高的征兆，需进一步加强液体管理[10]。早期给予液体处理方案之前，发现超过3或4个象限的肺超声检查呈阳性者需给予更仔细的血液动力学检查。

本研究入选患者为急诊内科收治的EICU，样本量相对较少，未能将术后患者计算在内，虽不能排除样本量增加可能对肺超声和EVLW升高之间的相关性有无影响，但本研究数据表明B线与PiCOO测定的EVLWI之间紧密相关，肺部超声对EVLW检查具有高度的敏感性，可广泛应用于危重症患者的早期液体评估。

①有效性:记录两组骨质疏松性椎体压缩骨折患者治疗前后疼痛程度、腰椎功能变化情况,其中疼痛程度经VAS量表评价(视觉模拟评分法,得分范围0-10分,分数与疼痛程度呈正相关)、腰椎功能经Oswestry功能障碍指数评价(即ODI评分,分数越高则提示腰椎功能越差);②安全性:记录两组不良反应发生情况。

参考文献

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