顽固性鼻出血是耳鼻喉科比较棘手的疾病之一，应用局部压迫、鼻孔填塞等方法不能有效控制〔1〕。新疆地区由于海拔高、空气干燥，且饮食习惯导致高血压病的发病率高，因此引发鼻出血的诱因较多，该地区顽固性鼻出血的发病率较高〔2〕。前后鼻孔填塞术是既往治疗鼻出血的常用方法，但该法盲目性大，对患者造成的痛苦大，易致鼻腔组织损伤、感染、低氧血症、误吸和中毒性低血容量性休克，并发症发生率和治疗失败率均较高。近年来局部应用止血药物、鼻内镜下微创治疗等方法在顽固性鼻出血的治疗中应用越来越多〔3〕。本研究旨在对比低温等离子射频与凝血酶对顽固性鼻出血患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年8月我院收治的210例顽固性鼻出血患者，根据治疗方法分为A组和B组，各105例。A组：男66例，女39例；年龄27～79岁，平均(52.0±14.2)岁；其中左侧鼻腔出血55例，右侧鼻腔出血50例；出血部位：鼻中隔前中段75例，中鼻道鼻中隔嗅裂处15例，下鼻道中后端顶部10例，其他部位5例；出血量200～490 ml，平均(341.8±52.0)ml。B组：男60例，女45例；年龄32～75岁，平均(50.6±16.8)岁；，其中左侧鼻腔出血62例，右侧鼻腔出血43例；出血部位：鼻中隔前中段69例，中鼻道鼻中隔嗅裂处20例，下鼻道中后端顶部10例，其他部位6例；出血量200～490 ml，平均(326.0±57.4)ml。两组患者一般资料均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：患者主要表现为鼻腔反复出血，采用堵塞法治疗无效；患者年龄18～79岁； 48 h内出血量≥200 ml；血常规及凝血时间等指标正常；均为单侧鼻腔出血。(2)排除标准：鼻腔肿瘤疾病；外伤性出血；长期应用糖皮质激素、免疫类药物；伴有肝肾疾病；合并其他治疗禁忌证。

1.3 治疗方法 A组采用鼻内镜引导下凝血酶止血：鼻内镜下清除鼻腔积血，确定出血部位，将凝血酶1000 IU溶于10 ml无菌生理盐水，放入小棉片浸透。将小棉片贴敷于出血部位，加压30 s，再采用棉条填塞固定。B组采用鼻内镜引导下低温等离子射频治疗：于鼻内镜下寻找出血点的，存在严重鼻中隔偏曲且出血位置处于鼻中隔偏曲位置时采取矫正处理。局部采取浸透丁卡因胶浆、肾上腺素的棉片麻醉，采用低温等离子射频探头对出血位置进行止血处理。止血成功后局部填塞含有金霉素的明胶海绵。

1.4 观察指标及疗效评价 (1)观察并记录两组患者治疗后的鼻腔通气时间、出血量、鼻黏膜恢复正常时间。临床疗效：治愈：治疗后患者1～3个月内未出现再次鼻腔出血，鼻黏膜光滑无粘连；有效：治疗后，患者出血次数减少60%以上，出血量显著减少，鼻黏膜未能完全恢复正常；无效：患者的出血量、出血次数无变化或者加重，鼻黏膜可出现溃烂等。(2)检测两组治疗前、治疗后24 h的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。分别于治疗前、治疗后24 h抽取患者外周静脉血，采用美敦力ACT PLUS自动凝血时间分析仪检测PT、APTT、TT。采用日立7060型全自动生化分析仪检测FIB。

1.5 统计学方法 统计软件采用SPSS 16.0，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血情况比较 B组患者的鼻腔通气时间、出血量、鼻黏膜恢复正常时间均显著低于A组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组治疗效果比较 B组患者治愈率76.19%、有效率20.95%、无效率2.86%，A组治愈率69.52%、有效率25.71%、无效率4.76%，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组治疗前后凝血功能指标比较 治疗前后A组和B组间的PT、APTT、TT、FIB水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

 

表1 两组止血情况比较

  

组别鼻腔通气时间(d)出血量(ml)鼻黏膜恢复正常时间(d)A组3.7±1.942.8±18.07.5±2.6B组2.8±1.531.6±15.76.0±2.8t3.814.8054.023P<0.001<0.001<0.001

 

表2 两组治疗前后凝血功能指标比较

  

时间组别PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)治疗前A组12.63±1.0537.90±2.0511.85±1.643.26±0.50B组12.67±0.9837.71±2.1111.80±1.503.33±0.59t0.2850.6620.2310.927P0.7760.5090.8180.355治疗后A组12.69±0.8537.88±1.9311.75±1.383.21±0.55B组12.81±0.9537.92±1.8611.92±1.423.35±0.62t0.9650.9940.881.731P0.3360.3210.380.085

3 讨论

顽固性鼻出血多为动脉出血所致，其发病原因比较复杂，与动脉粥样硬化、鼻腔病变、环境气候等诸多因素有关。顽固性鼻出血的部位大多隐蔽，迅速找到出血部位是治疗的关键。近年来鼻内镜技术的发展为广大顽固性鼻出血患者带来福音。鼻内镜下可迅速清除积血，准确寻找到出血部位，针对出血点进行局部药物或微创手术处理，从而克服治疗的盲目性，使鼻出血得到迅速、有效的控制，且方法简便，可直视操作，具有创伤小、并发症少、痛苦少的优点〔4〕。鼻内镜下局部应用凝血酶等止血药物，由于凝血酶是凝血机制中的关键酶，可直接作用于血液凝固的最后一步，促进纤维蛋白原转化为不溶性的纤维蛋白，在出血点局部产生止血效应；同时还可促进上皮细胞的有丝分裂，加速创面愈合〔5〕。采用鼻内镜下行低温等离子射频治疗具有清晰的手术视野，准确找出出血位置后采取针对性的射频止血处理，可瞬间完成对鼻黏膜的消融，操作比较简便，止血效果好。本研究中采用鼻内镜下局部应用凝血酶治疗者和低温等离子射频治疗者治愈率无统计学差异，表明两种方法对顽固性鼻出血患者的疗效均较好。本研究还发现，采用鼻内镜下低温等离子射频治疗者的鼻腔通气时间、出血量、鼻黏膜恢复正常时间均显著低于局部应用凝血酶治疗者，提示鼻内镜下局部低温等离子射频治疗顽固性鼻出血可达到迅速止血的效果，促进鼻腔通气功能的恢复，同时对鼻黏膜的损伤也更小。本研究中治疗前、治疗后两组患者的PT、APTT、TT、FIB水平均无统计学差异，可见局部应用凝血酶不会增加全身凝血异常的风险，在鼻腔局部应用的安全性较好。

综上所述，低温等离子射频与凝血酶对顽固性鼻出血患者的效果均较好，鼻内镜引导下低温等离子射频治疗具有止血快速、鼻黏膜恢复更快的优势。

参考文献：

〔1〕 俞萍,杨菲.老年难治性鼻出血的处理探讨〔J〕.中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22(3):149．

〔2〕 翟翔,张金玲,刘钢.老年人自发性鼻出血的特点及治疗〔J〕.中华全科医师杂志,2014,13(8):710.

〔3〕 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.鼻出血诊断及治疗指南(草案)〔J〕.中华耳鼻喉头颈外科杂志,2015,50(4): 265．

〔4〕 何国平,杨盈坡,皮庆梅,等.鼻内镜下低温等离子治疗顽固性鼻出血患者的临床观察〔J〕.中国内镜杂志,2014,20(9):997.

〔5〕 李宁.鼻内镜下低温等离子治疗顽固性鼻出血的疗效探讨〔J〕.全科口腔医学杂志,2016,3(6):105.