束支阻滞对心肌梗死诊断的影响已引起关注[1-2],但心肌梗死对束支阻滞诊断的影响却常被忽略。现结合1例急性心肌梗死并双束支阻滞诊断困惑的心电图分析讨论急性心肌梗死对束支阻滞、分支阻滞和双支阻滞心电图的相互影响。

1 临床心电图资料

患者,男性,62岁。因一过性意识丧失1年,再发3 d入院。1年前无明显诱因突发意识丧失,数秒后自行缓解。1个月前洗澡时再发,持续数秒后自行缓解。3 d前自觉心悸、心前区不适,随后意识丧失,摔倒在地,左侧颜面部撞伤,苏醒后因心前区不适感不缓解来院。12岁时曾患心肌炎,此后心率呈40～50次/分钟。入院心电图 (图1仍有心前区不适)：窦性P波规律出现,频率55次/分钟,PR间期0.24 s,QRS时间0.14 s,心电轴-75°,Ⅰ、aVL导联QRS波群呈QR型,R波粗顿 (LBBB?);Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈rS型,SⅢ＞SⅡ (LAFB);V1导联QRS波群呈双峰R型 (前锋宽),V5、V6导联呈qrS型,S波宽钝(RBBB?);V7～V9导联呈QRS波群呈顿挫QS型,其后ST段抬高约0.05～0.1 mV,结合临床提示急性左室侧、后壁心肌梗死并Ⅰ°房室阻滞和室内阻滞。超敏肌钙蛋白21.156 1 ng/mL(0～0.156 ng/mL)。以 “急性心肌梗死”急诊给予常规治疗,症状缓解。入院后第3天复查心电图 (图2)：示窦性心动过缓 (46次/分钟)并窦性停搏 (P5-P6 2.70 s),V5导联QRS波群呈qRS型,V6导联QRS波群呈qrS型,V5、V6导联r波减小,T波倒置,V1,V2导联T波增高,符合侧后壁心肌梗死心电图特点,提示病窦综合征,建议患者植入心脏起搏器治疗,但患者及家属要求出院,如日后仍有不适再考虑,遵患者及家属意见,胸痛治疗好转后出院。

采用行动导向教学法教学,教学过程分为资讯、计划、决策、实施、检查、展示、评价、作业8个环节，每个环节教师及护生活动具体内容见表1。

  

图1 患者入院心电图

  

图2 入院3 d复查心电图

2 讨 论

2.1 室内阻滞部位分析

(1)QRS波群时间0.14 s,V5、V6导联QRS波群终末S波宽顿,V1导联QRS波群呈双峰R型,示RBBB型,但RV1前锋宽钝不支持RBBB的诊断; (2)Ⅰ、aVL导联QRS波群呈QR型;R波粗顿符合LBBB型,但与V1导联呈双峰R型矛盾;(3)QRS波群不呈均一性增宽,可排除非特异性室内阻滞; (4)心电轴显著左偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈rS型 (SⅢ＞SⅡ)符合左前分支阻滞,但Ⅰ、aVL导联QRS波群初始Q波却不符合。

结合临床和心电图改变,患者明确有急性左室侧壁、后壁心肌梗死。右束支阻滞并后壁心肌梗死 (QV7-V9),可使V1导联QRS波群初始R波增高及增宽[3];左前分支阻滞并侧壁心肌梗死,可引起Ⅰ、aVL导联QRS波群初始出现Q波,本例应该诊断为左室侧、后壁急性心肌梗死,心肌梗死使右束支阻滞和左前分支阻滞失去典型心电图表现,给诊断带来困惑。

2.2 右束支阻滞并左前分支阻滞的心电图表现

右束支阻滞并左前分支阻滞是最常见的室内双支阻滞,易进展为完全性房室阻滞,二者并存时相互影响,心电图可出现不同的表现。(1)同时表现：右束支阻滞终末向量指向右前,左前分支阻滞终末向量指向左上。因右束支阻滞是完全性右束支阻滞,其终末向量发生迟缓,一般不受左前分支阻滞影响,可同时出现两个特征,Ⅰ导联QRS波群可出现宽钝S波;(2)影响右束支阻滞 (伪装性右束支阻滞)[4-5]：当右束支并高度左前分支阻滞或同时并左室肥大,左室前侧壁局限性阻滞时,可使Ⅰ导联QRS波群S波减小,甚至缺如 (如本例)。肢体导联酷似左束支阻滞,伴电轴显著左偏,胸前导联显示右束支阻滞特点;(3)影响左前分支阻滞：当右束支阻滞严重或合并右室肥大时,可使SⅠ增深、增大,心电轴左偏被掩盖甚至右偏,此时提示左前分支阻滞的线索为Ⅰ、aVL导联QRS波群初始的q波(在无合并症的右束支阻滞和/或右室肥大均不会出现这种现象)。

右束支阻滞易进展为完全性房室阻滞 (常是完全性房室阻滞的 “前驱”),掌握右束支阻滞并左前分支阻滞的心电图表现,明确二者并存的诊断,对治疗和判断预后均有重要意义。

试验选取浸取温度55 ℃，浸取时间60 min，测定液固比对Ba2+、OH-浓度以及水溶性钡去向的影响，试验结果如图8、图9。

参考文献：

[1] Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,et al.Third universal definition of myocardial inf arction[J].Am Coll Cardiol,2012,60：1581-1598.

[2] Borja Ibanez,Stefan James,Stefan Agewall,et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].European Heart Journal,2018,39(2)：119-177.

[3] Thygesen K,Alpert JS,White HD,et al.On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/W HF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction.Universal definition of myocardial infarction[J].Circulation,2007,116(22)：2634-2653.

[4] S Sclarovsky,RF Lewin,B Strasberg,et al.Left anterior hemiblock obscuring the diagnosis of right bundle branch block in acute myocardial infarction[J].circulation,1979,60：26-32.

[5] Mauricio BR,Jacobo Yesuron,Julio OL,et al.Left Anterior Hemib lock Obscuring the Diagnosis of Right Bundle Branch Block[J].Circulation,1973,48：298-303.