妊娠期肝内胆汁淤积症[1]（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种妊娠中晚期特有的并发症，临床上主要表现为皮肤瘙痒及黄疸，瘙痒以脚掌及手掌为甚.ICP与自发性早产、未足月胎膜早破，胎儿宫内生长受限、羊水胎粪污染、产后出血及围产儿死亡等密切相关.其发病具有种族及地区差异性，国内长江流域好发[2].ICP的病因尚未阐明，发病复杂，但早诊断、早治疗并严密监护，适时终止妊娠是目前公认最有效的处理方式.笔者对昭通市第一人民医院近3 a收治分娩的ICP病例进行回顾性分析，采用选择性羊膜腔穿刺术及临产后尽早人工破膜，及早发现羊水胎粪污染情况并积极处理，探讨ICP患者围生期结局，现报道如下.

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年12月至2015年12月云南省昭通市第一人民医院住院分娩的孕产妇11 098例.其中实验组（ICP病例）208例，合并胎儿羊水过少18例，胎儿宫内生长受限10例，重度子痫前期8例.发病率为1.91%.余10 890例同期分娩者为对照组.

1.2 诊断方法

据最新2015年中华医学会妇产科分会产科学组制定的妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南[3]：（1）其他原因无法解释的皮肤瘙痒，瘙痒主要涉及手掌和脚掌.但瘙痒严重导致的皮肤抓痕需要与其他妊娠期皮肤病相鉴别；（2）空腹血总胆汁酸（TBA）水平≥10 μmol/L可诊断为ICP；（3）出现其他原因无法解释的肝功异常，主要表现血清转氨酶约半数升高，多属轻度，谷氨酰转肽酶（GGT）也可升高，可伴血清胆红素（TBIL）升高，以直接胆红素（DBIL）为主，尿胆红素约半数为阳性；（4）皮肤瘙痒多在产后1～2 d消退，肝功能指标在产后4～6周恢复正常.

1.3 入院后处理

入院后完善血清生化检查包括肝酶、总胆汁酸、胆红素水平，凝血功能等；行B超检查包括羊水、脐血流S/D比值等；行胎儿胎心监测或生物物理评分；根据情况行羊膜腔穿刺术了解羊水的性状等.据患者孕周适时终止妊娠，若孕周＜37周者，且存在产科合并症，或经保肝降胆汁酸等处理病情无明显改善且加重者，通过羊水穿刺方法，以及胎儿监测提示胎儿宫内窘迫者则及时终止妊娠，必要时予地塞米松促胎肺成熟；＞37周者无论是否有其他合并症及时终止妊娠.

成长期：度过迷茫期后的毕业生经过实践锻炼后拥有一定的工作技能和独立的工作能力，他们在取得一定的工作业绩后有了相当的自信心，同时也开始慢慢地形成一套自己的工作思路和方法，对优秀的毕业生，要敢于委以重任，敢于放在科研生产和经营管理的关键岗位上，敢于放手，使他们独当一面。只有经过关键岗位的功练，才能促使他们尽快成长，成为油田发展的栋梁之才。

208例ICP病例中，无死胎及死产发生，6例新生儿Apgar 1 min评分＜7分，其中3例为足月自然临产急诊入院，人工破膜后发现羊水胎粪污染，2例为未足月胎膜早破（PPROM），入院时已发现羊水III度胎粪污染；1例足月妊娠剖宫产术中发现胎粪污染，上述6例患者均未规律产检.

分娩方式的选择：根据宫颈条件、骨盆、胎儿、母体等综合评估后决定分娩方式.有羊水胎粪污染或胎儿宫内窘迫者及时剖宫产终止妊娠；阴道试产者临产后尽早人工破膜，及早发现羊水粪染情况.

1.4 统计学处理

社会治理系统现代化是国家治理现代化的重要组成部分，其核心要义正如中共十九大报告所指出的，是打造共建共治共享的社会治理格局。在这个系统中，系统与要素的关系是整体与部分的关系，其中任何一个主体都不能脱离社会治理系统而孤立存在，因为各主体只有在社会治理系统中才能发挥各自的功能和作用，脱离这个系统，各主体就会失去各自相应的功能。党和政府只有在这个系统中，才具有社会治理的领导和主导地位，才能发挥领导和主导作用。同样，社会组织和城乡居民只有在这个系统中，才具有社会治理的主体地位，才能发挥社会协同和基础性的作用。而这些特质是由系统整体的非加和性所决定的。

2 结果

2.1 羊水胎粪污染情况

本研究根据感知价值理论的相关文献，在以前研究者采用的调查问卷基础上结合无现金支付自身的特征，归纳消费者使用无现金支付的影响因素，选择合适的变量作为问卷设计的依据，最后形成了消费者无现金支付使用意愿影响因素量表。量表的所有题项均采用Likert 5级量表，用1-5表示不同意到非常同意5个选项。

数据经过SPSS软件处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义.

ICP组羊水胎粪污染63例，发生率为30.29%（63/208），对照组患者羊水胎粪污染814例，发生率7.41%（814/10 890），2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）.其中实验组中在自然破膜者发现3例，羊膜腔穿刺术中发现5例，剖宫产术中发现10例，人工破膜45例.羊水粪染病例中，21例于孕36周前采取措施并终止妊娠，其中13例经保肝降胆汁酸治疗后瘙痒无明显改善，胆汁酸持续升高；7例胎心监护异常加之B超提示羊水量减少（1例合并胎儿宫内生长受限），1例合并重度子痫前期，21例中共发现4例羊水胎粪污染.6例为经药物治疗后，血清胆汁酸、转氨酶检查无明显下降，结合B超、NST等检查综合评估后于孕34～36周行羊膜腔穿刺术，发现2例羊水胎粪污染.

2.2 妊娠结局

另外有动物实验研究发现胆汁酸能促进肠道蠕动导致羊水粪染并增加早产率[2].

她抿嘴一笑，挥手说了句“拜拜”。我呆呆地看着她从蘑菇亭的小台阶轻盈地走出去，菲薄的裙布水般的透明，我甚至隐约看到了她粉红色的内裤，小巧玲珑，在水中一样漾来漾去。她快步走出公园，急匆匆穿过马路，然后招手叫住了一辆出租车，再然后那车一溜烟跑了。

3 讨论

大量研究证实羊水胎粪污染可能是导致ICP发生胎儿宫内窘迫，甚至死胎发生的原因之一.刘翠等[5]研究发现ICP胎儿羊水污染率为38.54%.Wang等[6]发现 ICP胎儿羊水污染的发生率为27.0%～44.3%，而80%以上存在II度及以上羊水胎粪污染病例中大多发生新生儿窒息，羊水胎粪污染病例中，25%新生儿1 min Apgar评分≤7分.Pusl等[7]学者研究发现ICP胎儿宫内窘迫发生率达22%～41%，胎儿死亡率达0.4%～4.1%.本研究发现ICP胎儿羊水胎粪污染率30.29%（63/208），6例Apgar评分＜7分.综上所述，羊水胎粪污染可能是导致ICP发生胎儿宫内窘迫，甚至死胎发生的原因之一.

ICP的主要危害是胎儿，表现为早产、胎儿窘迫、胎死宫内、死产及羊水胎粪污染等[2]，本病发病机制尚未充分阐明，可能与雌激素的急剧增加，雌激素的促胆汁淤积作用的易感性即遗传因素相关.胆汁酸沉积可引起胎盘功能减退，主要是造成绒毛间隙狭窄、血管痉挛，使得绒毛间腔血流量减少危及胎儿.胎粪是胆汁酸的重要来源，羊水胎粪污染时，羊水中胆汁酸水平大大升高，使得ICP患者的胎儿循环和羊水均暴露于高浓度的胆汁酸中，致血管收缩，胎儿急性缺氧[4].

ICP组早产率24.04%（50/208），同期分娩组的早产率为（11.15%）（1214/10 890），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）.ICP组剖宫产率57.69%（120/208），而同期分娩的非ICP患者的剖宫产率为31.44%（3424/10 890），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）.剖宫产终止妊娠共120例，包括羊水胎粪污染35例，瘙痒症状加重或肝酶、胆汁酸持续升高30例，合并重度子痫前期12例，引产失败14例，头位难产10例，胎心监护异常5例，患者及家属要求14例.

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）[8]指出，目前没有任何有效监测方法能够预防ICP胎儿的死亡，包括无应激试验（NST）和脐血流监测ICP胎儿宫内状况.有文献报道ICP孕妇发生死胎前几天甚至几小时前，监测其胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值（S/D比值）都在正常范围，结果仍发生了胎死宫内.

本研究主要从以下2方面发现羊水胎粪污染情况，一方面，采用羊膜腔穿刺术来了解羊水性状，主要针对孕周＜36周，经保肝降胆汁酸等治疗瘙痒加重，肝功能生化指标无明显改善，或胎心监护异常且B超提示羊水量减少者，则行羊膜腔穿刺以便了解羊水性状，必要时行地塞米松促胎肺成熟.羊膜腔穿刺也针对孕周＞36周者，经药物治疗，症状及肝功能无明显好转者.另一方面，对于适合阴道试产者，临产后根据条件行人工破膜了解羊水性状.以上2种方法共发现了羊水胎粪污染50例，发现率79.37%（50/63），且所有ICP羊水粪染者都及时终止，减少了新生儿窒息，胎死宫内的发生.另外，Roncaglia[9]等对孕周已达36周者且宫颈条件的ICP患者，采用羊膜镜观察羊水的颜色.

2014年，贵州水利系统将全面贯彻落实党的十八届三中全会精神，切实转变政府职能，加快转变水利发展方式，不断破除制约和影响水利发展的体制机制障碍，以改革促发展，加快解决贵州工程性缺水矛盾，消除水利瓶颈制约，促进水资源的可持续利用和有效保护，为全面建成小康社会提供有力的支撑和保障。

ICP患者最大的危害在于常常发生不可预测的胎死宫内，且常规胎儿宫内监护无法预测[10-11].Williamson[10]等学者对352例ICP患者进行回顾性分析，结果提示胎死宫内20例，发生率为7%，18例发生于孕37周后.因此，对于ICP患者如何选择终止时机是极其重要的.需根据母体病情程度以及对药物治疗反应、是否合并其他并发症，以及胎儿情况等因素综合考虑.根据宫颈条件及骨盆情况决定分娩方式.同时，对ICP患者围产期的管理至关重要.本研究的早产率及剖宫产率较同期妊娠明显升高，部分患者在33～37周之间择期剖宫产终止妊娠，其目的是为了减少ICP对胎儿的危害，这一积极管理措施取得了良好的临床效果.208例ICP患者中，无死胎及死产发生，6例新生儿Apgar评分＜7分，无新生儿死亡.漆洪波[12]等指出通过医疗性早产能够降低ICP胎死宫内的发生率.近年的大样本观察发现，孕37周以后是重度ICP胎儿死亡的危险时间，故推荐重度ICP终止妊娠的时机为孕34～37周.

ICP治疗的目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血清胆汁酸，胎儿宫内状况的严密监护，及时发现缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局.目前尚缺乏一种有效预测胎儿宫内安危情况的可靠手段.及早发现和早诊治可降低ICP患者的围产儿病死率[13].除一般处理和常规的药物治疗及胎儿监护措施外，云南省昭通市第一人民医院选择性采用了羊膜腔穿刺术、临产后适时人工破膜等方法，及早发现胎儿羊水胎粪污染并采取措施，适时终止妊娠对降低ICP患者围生儿结局具有重要的临床意义.

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