高效抗反转录病毒治疗（highly active anti-retroviral，HAART）作为目前治疗艾滋病唯一有效的方法，在改善艾滋病病毒感染者/AIDS患者生活质量、延缓病程、减少机会性感染发生率、降低传播风险等方面起着重要作用[1-2].根据联合国艾滋病规划署建议，对艾滋病感染者要早发现、早治疗.实施“快速通道战略”，提高艾滋病治疗服务水平，到2020年使获得艾滋病治疗的人数能够翻一番.提高抗病毒治疗患者依从性，减少脱失和耐药情况的出现，对抗病毒治疗起着重要作用[3].

云南省自2004年7月开展艾滋病国家免费抗病毒治疗工作以来，截止到2015年5月底，已累计治疗的15岁以上青少年和成人近7万人，但累计脱失的患者已达9 000人，累计脱失的比例达到11.1%.随着抗病毒治疗工作的不断深入，药物改进和开发，使得更多感染者有机会进入抗病毒治疗体系，全球呈现出艾滋病新发病例增长量减少，接受治疗人数逐年增加，脱失的人数呈逐年上升的趋势，其中云南省2014年就有近2000人发生脱失.脱失的患者，体内HIV病毒不能得到有效控制，增加了传染给其他人的风险，同时使自身的免疫系统遭到破坏，不仅给患者本人和其他家庭带来巨大的损失，也与艾滋病防治降低病死率，降低新发感染率和提高患者生活质量的总目标相背离，已成为影响艾滋病国家免费抗病毒治疗工作中的一个难题.因此，控制抗病毒治疗过程中的失访人数，从而有效降低在治疗患者复发率，已成为抗病毒治疗工作中的重要问题，也有助于联合国艾滋病规划署“快速通道战略”的实施，有助于3个“90%”目标的实现.为此，本研究将对云南省某地艾滋病脱失情况和可能原因进行分析，以期为艾滋病国家免费抗病毒治疗工作提供帮助.

1 资料与方法

1.1 对象

截止2015年5月底，云南省某地接受ART的6 614例（剔除小于15周岁的抗病毒治疗人群）患者。本研究的脱失类型包括失访和停药.失访指超过预约随访领药时间90 d，患者未主动联系工作人员或工作人员无法联系上该患者，不清楚其停止治疗的缘由；停药指患者明确向医生表明由于毒副反应或者各种原因停止治疗，即工作人员能联系上患者，但患者不再接受治疗.

陈寅恪《邓广铭〈宋史·职官志考正〉序》有言：“华夏民族之文化，历数千载之演进，造极于赵宋之世。”[16](P277)此论断指出了宋代文化在中国古代社会鼎盛性之特征。宋代的文化、文学、艺术的繁荣与士文化的特征最为密切。作为宋代士大夫优秀代表的陆游，在考察其与《世说新语》的关系时，“士”之精神是绕不开的话题。

1.2 统计学处理

数据来源于中国疾病预防控制中心艾滋病信息管理系统，采用SPSS软件进行统计学分析.采用χ2检验比较不同基线条件下脱失率的差别，P＜0.05为差异有统计学意义，因变量影响因素分析采用Logistic回归，检验水准α取0.05.

2 结果

2.1 基本情况比较

根根据上述单因素分析结果，按P＜0.05的纳入标准，将年龄，感染途径，婚姻，入组治疗基线CD4纳入方程进行多因素Logistic回归分析，结果显示：已婚或同居与未婚相比是脱失的保护因素（OR=0.48，95%CI：0.32～0.71，P＜0.05），静脉注射吸毒的感染者与异性性传播相比是脱失的危险因素（OR=3.85，95%CI： 1.68～8.80，P＜0.001）.与CD4细胞计数大于500个/μL的人群比较，CD4细胞计数小于500个/μL是脱失的保护因素，见表2.

一九八八年七月，《上海文论》第四期明确提出了“重写文学史”的论题。“重写文学史”重点便在于“重写”二字，它的意义在于重新审视原有的文学史结论，更在于将文学史研究推向多元化。笔者认为，“重写文学史”口号的提出与国内外政治、思想、文化、文学等因素息息相关，是它们的合力影响使得“重写文学史”得以进行。

2.2 多因素Logistic回归分析

截止2015年5月底，云南省某地接受艾滋病国家免费抗病毒治疗的6614例感染者和患者中脱失540例（8.2%）.在脱失患者中，失访为主要类型，共计402例，占74.4%.自行停药者138例，占25.6%.脱失者中男性373例，占所有脱失者的69.1%，女性167例，占30.9%.通过性传播感染HIV的271例，占50.2%；通过静脉注射吸毒感染HIV的269例，占49.8%.婚姻状况以已婚或同居为主，共254例，占47%，未婚共178例，占33%.年龄分布主要集中在36～50岁之间（224例，41.8%）.脱失主要集中发生在治疗头半年内（230例，42.6%）.入组时基线CD4细胞计数大于500个/μL的患者更容易脱失，共230例，占42.6%，其次是治疗12～24月，共111例，占20.6%，治疗2 a以上，共103例，占19.1%.不同基线情况脱失率比较结果见表1.

 

表1 不同基线情况的患者脱失率比较Tab.1 The comparison of the dropout rate among patients with demographic characteristics

  

*P＜0.05为差异有统计学意义.

 

项目 脱失（n）在治疗（n）脱失率（%）合计（n）χ2 P性别男性 373 3 664 9.2 4 037 15.97 ＜0.01女性 167 2 410 6.5 2 557年龄（岁）15～ 38 356 9.6 394 2.6 0.46 25～ 167 1 874 8.2 2 041 35～ 224 2 448 8.4 2 672 50～ 111 1 396 7.4 1 507感染途径静脉吸毒 263 1 830 12.6 2 093 88.3 ＜0.01*同性性传播 6 59 9.2 65异性性传播 265 3 972 6.3 4 237不详 6 213 2.7 219婚姻未婚 178 1 136 13.6 1 314 88.4 ＜0.01*已婚/同居 254 4 035 5.9 4 289离异/分居 75 604 11.1 679丧偶/不详 33 299 9.9 332基线CD4＜350 440 5 043 8.0 5 483 7.8 0.05 350～ 54 667 7.4 731 500～ 46 354 11.5 400

 

表2 HIV感染者/AIDS患者脱失多因素Logistic回归分析结果Tab.2 Results of multi-factor logistic regression among dropout patients with HIV/AIDS

  

*P＜0.05为差异有统计学意义.

 

影响因素B值SEWaldχ2值P值0R值（95%CI）已婚或同居（以未婚为参照组）-0.74 0.20 13.47 ＜0.0001* 0.48(0.32-0.71)静脉注射吸毒（以异性性传播为参照组）1.35 0.42 10.1 0.001* 3.85(1.68-8.80)CD4 350以下（以500以上为参照组）-0.62 0.18 12.43 ＜0.000* 0.54（0.38-0.76）CD4 350～500（以500以上为参照组）-0.46 0.18 6.95 0.008* 0.63(0.45-0.89)

3 讨论

本研究显示影响患者脱失的主要类型是失访，占74.4%，其次是停药，占25.6%.云南省某地艾滋病抗病毒治疗过程中接受治疗前6个月（42.6%）较容易脱失，这与前6个月普遍存在药物反应有关系，如果医务人员咨询不到位和处理不及时，患者很难坚持服药，这与相关研究结果相似[4-5].及时处理药物不良反应和为患者提供信息完全的咨询可以减少这部分人群脱失的发生[6].ART需要终身服药，如果患者不按时复诊服药，容易产生耐药导致治疗的失败甚至死亡.为保证治疗的有效性，应保持服药依从性＞95%[7，9].而本研究发现在治疗1 a后，患者又开始出现脱失趋势，提示在治疗过程中要反复加强服药依从性教育，防止治疗过程中的脱失.另外未婚、丧偶和离异人群脱失比率高于已婚和同居人群，提示家庭支持在抗病毒治疗中的重要性[10-11].

研究显示相比同性传播和异性传播，静脉吸毒人群更容易脱失，吸毒人群本身就是一类服药依从性较差的群体，有研究报道[12]一些吸毒人员害怕被公安抓捕，不敢外出领药.另外，个人深入访谈发现，少数某部分吸毒患者由于继续使用毒品而无法坚持进行抗病毒治疗.因此，抗病毒治疗过程中加大对吸毒人群的关注，及时转介到美沙酮替代治疗，减少其毒瘾，促进其抗病毒治疗.

因为在同一场景中含有多对传输节点，所以取平均值.包的递交率能够直接反应出路由协议的可靠程度，所以是一个重要的指标.

本研究显示入组治疗时的CD4细胞计数对接受抗病毒治疗患者的脱失有影响，基线CD4指标高组比CD4指标低组更容易脱失，与国内外研究结果一致[13-14].由于CD4指标越低可能产生各种机会性感染的概率越高，机会性感染的治疗费用负担和患者身体受到的损害时患者增加了对抗病毒治疗的依赖.CD4指标与疾病进程有关，一般来说，感染者发现越晚，CD4指标可能越低.多年来，我国存在HIV感染者发现时间偏迟[15-17].因此，对于艾滋病患者和HIV感染者应当早发现，早治疗，对于不能立即开展艾滋病抗病毒治疗的患者也应当对CD4指标水平进行监测，以期更好的开展治疗活动[18].国家2016年6月修订的抗病毒治疗政策，所有艾滋病感染者，不考虑到其基线CD4的数值，均可提供免费抗病毒治疗.在此形势下，每年有更多的高CD4患者启动治疗，这需要医疗卫生工作人员在转介和治疗初始阶段，评估其治疗意愿，针对其对自身健康状况的误区，提供最新的研究成果数据，让其认识到早治疗对整体健康的益处；在治疗过程中，也要加强依从性教育，关注其变化，包括对治疗态度和服药碰到的问题，与患者一起讨论和制定应对措施[17-18].

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