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前臂皮瓣在口腔鳞癌术后缺损修复中的临床应用

更新时间:2009-03-28

前臂皮瓣由我国学者杨果凡最先提出,由于该皮瓣血管恒定、制备简单且成功率高,被广泛应用于整形外科、口腔颌面外科和骨科的创面覆盖和软组织缺损的修复重建,并被称之为中国皮瓣(Chinese flap)[1-2]。该皮瓣的传统设计为矩形或椭圆形,未根据缺损的外形进行设计,术后常因皮瓣的牵拉过度或外形臃肿等影响口腔功能。我们提出了改良设计前臂皮瓣的概念,即按照组织缺损的形状与组织量大小,设计前臂皮瓣的大小与形状。修复后皮瓣外形良好,无明显臃肿或牵拉,口腔组织功能恢复良好,患者术后生活质量提高。

1.2.2 响应面分析法优化甜菜色素苷提取工艺 在单因素试验基础上,利用响应面分析软件Design Expert中的Box-Behnken设计[10],以乙醇浓度、浸提时间、浸提温度和pH等4个因素为考察因素,以甜菜苷类色素提取量为响应值,对火龙果果皮甜菜苷类色素提取工艺进行优化。通过响应曲面分析各因素及其交互作用对甜菜苷类色素提取的影响,其中,响应面曲线越陡峭,表明响应值对于操作因素的变化越敏感;反之曲线越平缓,操作因素的变化对响应值的影响也就越小[11]。响应面等高线的形状越趋向于椭圆,表明交互作用越强,圆形则相反,而响应曲线较陡也说明交互作用较强[12]。

1 资料和方法

1.1 病例选择

12例均为恶性肿瘤切除术中组织缺损的前臂皮瓣一期修复。在恶性肿瘤中舌癌3例、颊癌8例、口底癌1例。术前TNM分类为T1N0或N1M0为4例,T2或T3N0M0为8例。其中男7例、女5例,年龄41~76岁。术后皮瓣都存活。2例月牙形皮瓣行一期颊黏膜鳞癌修复,术后前臂供区皮肤直接拉拢缝合,供区创口顺利愈合。余10例前臂皮瓣设计为双叶或不规则形,另采用腋下或腹部取皮修复供区,术后供区皮片愈合良好。文中所涉及病例均来自于合肥市第一人民医院口腔颌面外科。术前经由合肥市第一人民医院伦理管理委员会审报通过,均按治疗原则行根治性手术治疗。

1.2 前臂皮瓣设计和外科制备方法

我们改良设计的皮瓣分两大类:①前臂皮瓣设计成月牙形瓣,临床病例颊癌2例;②根据缺损的形状设计不同外形与大小的双叶瓣或不规则形状瓣,临床病例舌癌3例、口底癌1例、颊癌6例。

月牙形皮瓣设计是以桡动脉、桡静脉血管轴的走行方向,为坐标的X轴,在前臂的中份垂直于桡动脉、桡静脉血管轴作坐标的Y轴。皮瓣设计成弧形,X坐标为对称轴,X轴上设定弧形皮瓣的宽度(坐标的零点在皮瓣最大宽度的1/2处),宽度可设计在3 cm(以患者前臂组织的延展性作参考确定皮瓣宽度,延展性好则适度放宽,延展性差则相应减小);长度可以根据受区缺损的大小来决定(一般在12 cm以上,根据受区缺损大小增减长度)。弧形皮瓣跨越4个象限,形状呈月牙状,X对称轴将皮瓣面积平分为2个臂,两臂的长轴L1和L2向X轴旋转,经缝合拼接即为皮瓣的最终外形(图1)。皮瓣内应包含头静脉、桡动脉和桡静脉。若头静脉偏离皮瓣,则可将弧形沿Y轴适度平移使头静脉被囊括在皮瓣内。

本组病例的月牙形皮瓣的设计目标是在血管蒂对皮瓣血供最大化下提高前臂皮瓣面积,由于皮瓣的宽度受到一定限制,要使皮瓣有足够修复受区缺损的面积,就要通过加大皮瓣的长度来实现。因此这种设计所切取的皮瓣则为窄而长的月牙形,通过将月牙的短边对折缝合拼接后成为类似圆形或双叶形,牙形皮瓣拼接后扩增了皮瓣有效面积约8%~10%,皮瓣组织面积最大可达到7 cm×9 cm。可用于T2或T3颊黏膜癌缺损修复与半舌切除后的舌再造,皮瓣切取时根据头静脉的解剖位置可向桡侧适度平移l cm左右。将头静脉囊括在皮瓣内,术中掀起皮瓣时注意逐一结扎桡动脉深面的细小分支,并保护好回流的静脉。在肱桡肌与桡侧腕屈肌间内向近心端解剖桡动静脉,并游离出足够长度的血管蒂。

  

图1 皮瓣的月牙形设计Figure 1 Design of the crescent-moon-like flap

依据设计用亚甲蓝标定皮瓣的轮廓线,切取完成后将皮瓣短边对折缝合拼接,形成最终的皮瓣面积,皮瓣制备即告完成。采用月牙形皮瓣时,前臂供区可直接拉拢缝合,拆线后呈线状疤痕,外形明显优于植皮后的大面积块状瘢痕。

  

图2 颊癌切除后,月牙形皮瓣修复A:颊癌术前;B:前臂月牙形皮瓣设计;C:切取的月牙形皮瓣D:拼接后;E:术后皮瓣外形;F:供区直接拉拢缝合后拆线外形Figure 2 Contouring,harvesting and side-to-side folding of the crescent-moon-like flap to widen its surface area,the donor site was directly closed without skin-graftA:Before operation;B:Design of flap;C:The cut flap like a crescent moon;D:Suturing the flap;E:Restoration with the flap;F:Donor site

前臂皮瓣的主干血管系统 (桡动脉和桡静脉)位于前臂的肌肉间隙,主干血管垂直发出许多穿支经肌肉间隙进入皮瓣,故从本质上讲前臂皮瓣类似于穿支皮瓣[9],月牙形设计的皮瓣的短边对折缝合拼接后,虽然皮瓣发生了折叠和一定的形变,但血管轴因穿支的存在而与皮瓣间有一定的游离度,即穿支缓冲了血管轴的折叠性形变,血管轴只是发生一定的弯曲,其曲度均是大弧度钝角而非锐角折叠。因此这种月牙形设计经拼接后对皮瓣的血供没有影响,本资料的所有皮瓣均成活即可佐证。Garg等[10]曾设计出梭形前臂皮瓣,但梭形设计的皮瓣在一个边对折拼接后,皮瓣几乎发生180°的旋转,皮瓣形变明显而平整度差,这种大幅度扭转可能对皮瓣血供产生不利影响。而本文将皮瓣设计成弧形,皮瓣拼接时的旋转角度明显减小,皮瓣拼接后的平整度较好。

  

图3 舌癌切除后,前臂皮瓣拼接修复A:舌癌术前;B:皮瓣的设计;C:皮瓣的切取;D:术后舌部外形Figure 3 Modified forearm free flap to reconstruct the defect of tongue after resection of the primary carcinomaA:Before operation;B:Design of the flap;C:Cutting the flap;D:Restoration by the flap

2 结果

场地共发现溶洞钻孔39个,见钻孔遇洞率25.6%,线溶率7.38%。本场地属强岩溶发育区域,该地段按现有高程平场后中风化完整基岩至溶洞顶板埋深0~16.2 m,雨季存在塌陷可能,地基稳定性一般,部分岩溶地基需做处理。

3 讨论

3.1 皮瓣设计与受区缺损面积的匹配关系

综上所述,皖河流域水环境问题的核心是洪水,根源在暴雨,引发的问题有洪灾、涝灾、水土流失,导致生态脆弱,制约经济发展。实现绿色经济转型的最佳切入点当在治水。以治水为中心,带动水保产业、湿地产业和生态农业发展,实现绿色经济转型有必要性与可行性[7-12]。

12例原发灶切除后缺损面积最大为7 cm×9 cm,最小缺损面积最大为4 cm×6 cm,采用改良设计的前臂皮瓣修复,术后皮瓣均成活。12例中有1例前臂皮瓣患者前臂供区皮肤创口部分裂开,延迟拆线及换药后创口愈合,拆线后掌腕关节运动正常,皮肤血运良好。术后6~24个月定期随访,皮瓣外形贴合,局部无明显臃肿,患者语言吞咽等功能恢复良好。另外皮瓣供区肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱表面带微血管的腱膜破坏较少,术后皮片移植或直接拉拢缝合后,肌腱外露,腕关节僵硬,手臂运动障碍等并发症较少[7-8]

3.2 皮瓣旋转拼接对其血管系统及血供的影响

双叶瓣或不规则形状的皮瓣设计:沿着桡动脉体表投影先用亚甲蓝虚线描记出椭圆形的皮瓣外形,一般大小范围为 5.5 cm×7.0 cm~8.0 cm×10.0 cm,其长轴与桡动脉保持平行。远端不能超过腕横纹,内侧可达整个前臂内侧面的2/3,外侧宜超过头静脉桡侧1 cm,这个是前臂皮瓣皮下筋膜的切除范围。再根据肿瘤切除后缺损的形状和大小,在虚线画出的皮瓣皮肤范围内,以实线画出实际要切除的皮瓣外形,切取皮瓣时,将实线和虚线之间的区域下皮下筋膜组织保留,使得皮下的筋膜组织大于切取皮瓣面积。保护好皮瓣与桡动脉、桡静脉之间的穿支血管,皮瓣的血供就能得到保证[3-5]。切取皮瓣的时,我们一般将皮下组织与皮瓣切缘缝合固定数针,防止血管蒂脱开。向肘窝方向做延长S形切口,解剖追踪近心端血管蒂,注意在静脉周围保留适当皮下组织,根据所需血管蒂长度决定断蒂位置[6],术中注意勿损伤桡侧皮神经,切断皮瓣血管蒂。皮瓣转移修复组织缺损面。

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3.3 皮瓣与组织缺损区修复的适形

鉴于口腔复杂的三维立体结构,肿瘤切除术后组织缺损形态、大小各不相同。我们在设计皮瓣时应该考虑缺损区的匹配。传统设计前臂皮瓣往往为椭圆形,组织菲薄,尽管皮瓣有一定组织弹性,可以术中可将皮瓣外形修正来适应缺损的形态,但这种设计术后多会造成皮瓣的外形牵拉与扭转,从而影响术后口腔功能恢复。对于涉及多个复杂面的修复,如口底-舌腹、颊部-口角的联合缺损,双叶形瓣或不规则形瓣的皮岛可根据缺损的大小和形状进行适形设计,既适应了缺损的形状,同时减轻了创伤和术中修整皮瓣的时间,避免过度的修整所致皮肤穿支血管损伤,降低血管痉挛的可能性。术后组织外形恢复良好,不易因臃肿或牵拉而影响功能。保留的皮下筋膜组织一方面可以形成软组织袖套来保护头静脉。桡动脉血管蒂,可防止血管受压扭曲、痉挛和血栓形成。另一方面可以提高皮下组织量以利于填塞组织腔隙,使得皮瓣与组织创面的腔隙较小,减少术后积血积液所致感染的发生,提高皮瓣的成活率。

3.4 月牙形前臂皮瓣供区缺损关闭方法及其评价

传统前臂皮瓣临床应用时,供区缺损需通过植皮手术才能关闭;供区缺损植皮后的瘢痕化严重影响前臂美学效果;植皮增加了手术创伤。基于这些原因,许多学者做过很多尝试,力图通过皮瓣设计的改变来达到供区缺损直接关闭的目的。邻近皮瓣的应用,包括交叉组织瓣[11]、Z 字瓣[12]、双叶瓣[13]、对位双斜四边形转位皮瓣 (double opposing rhomboid transposition flap)[14]都曾被用于关闭前臂皮瓣供区缺损的关闭,这些局部皮瓣只能用于供区较小缺损的关闭。近年来胶原蛋白膜等[15-16]生物材料已初步临床应用,但长远效果有待观察。月牙形前臂皮瓣的解剖前提缺点是:皮瓣的两臂经对折缝合后会出现猫耳畸形。

综上所述,改良设计前臂皮瓣修复缺损设计优点如下:①月牙形皮瓣比较常规前臂皮瓣组织面积提高8%~10%;②改良设计皮瓣组织塑形较好,组织形态和大小匹配,术后外形功能恢复良好;可满足不同形状和体积的缺损修复;③月牙形皮瓣时可直接拉缝合关闭供区皮肤,皮瓣供区不用植皮,减少组织创伤,术后供区组织并发症少。改良设计前臂皮瓣设计安全可靠,术后组织功能恢复良好,患者生活质量提高。值得临床推广。

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韩冬,陈传俊,陈晓阳,王军民,冯大军,洪露
《口腔颌面外科杂志》2018年第01期文献

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