近年来，越来越多的中、重度成人骨性牙颌面畸形患者选择正颌外科治疗。传统的治疗模式包括术前正畸、正颌手术和术后正畸，共3个阶段，已成熟应用于患者的临床治疗，效果较稳定，但治疗周期较长，尤其是术前正畸的治疗时间[1]。而且传统的治疗模式术前正畸去代偿时会短期内加重患者的面部畸形，尤其是骨性Ⅲ类畸形的患者，侧貌会更加恶化[2]。近年来，很多学者开始尝试手术先行模式(surgery-first approach，SFA)，即牙颌面畸形患者所有或大部分的正畸治疗均置于正颌手术之后进行，并指出手术可以获得一个较理想和稳定的颌骨三维位置，且牙齿移动更为快速有效，获得了较好的治疗效果[3]。同时，随着计算机辅助技术及各类测量软件的应用也提高了术前模型外科的精度和手术的可预测性，使得该治疗模式可以更加准确地进行[4-6]。南京医科大学附属口腔医院自2010年7月起对部分成人骨性Ⅲ类牙颌面畸形的患者选用 “手术先行”的正颌外科治疗策略，经过几年的临床随访，患者的外形及咬合均获得了较好的治疗效果。

1　资料与方法

1.1　临床资料

回顾性分析2010年7月至2017年6月在南京医科大学附属口腔医院接受SFA的正颌外科治疗模式的成年骨性Ⅲ类牙颌面畸形的患者。纳入标准：①成人患者，年龄>18周岁；②骨性Ⅲ类牙颌面畸形患者，采用正颌外科治疗；③患者充分知情，已知并实际采用了SFA治疗模式，术前未接受正畸治疗或仅接受简单的正畸治疗(不超过2个月的术前正畸治疗)；④排除颌面部外伤、颞下颌关节疾病等继发畸形。共计有37例患者纳入本研究，其中男性21例，女性16例，平均年龄22.7岁。

有机溶剂的相对分子质量、挥发度、组分种类、操作温度、气体进口浓度以及气速都会对活性炭的吸附容量产生影响。

1.2　方法

术前通过Dolphin软件进行头影测量，根据测量值，基于外科和正畸联合讨论后制定具体手术方案，并通过该软件模拟手术及术后软硬组织效果。术前3天到2月佩戴矫治器。手术采用上颌Le fortⅠ型骨切开术及双侧下颌升支矢状骨劈开术，部分患者同期行颏成形术。为获得较好的微笑曲线，16例患者上颌行顺时针旋转(上颌后牙区压低)。5例患者因咬合较差、牙弓不匹配等问题采用上、下颌的分块截骨术。术后以颌间的弹性牵引辅助调整咬合关系。手术两周后开始正畸治疗。整个治疗结束后进行影像学检查，并进行测量，测量值(SNA、SNB、ANB角等)与术前模拟值相对比，以评估手术效果。并对患者进行疗效的主观评价，采用总分为10分制评分法，>9分为非常满意，7～9分为满意，<7分为不满意。

2　结　果

所有患者均顺利结束治疗，整个治疗周期约为6至19个月，平均13.8月，所有患者对手术效果满意，平均评分为8.37。有1例患者由于没有按医嘱佩戴保持器，随访2年有轻微复发(前牙接近对刃)。其余患者术后随访均未发现明显复发，效果稳定，矫治结束后经Dolphin软件测量均基本达到了术前模拟的效果。

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3　讨　论

对于较严重的骨性Ⅲ类牙颌面畸形的患者，临床上常采用正颌外科治疗模式，其治疗周期往往较长[7]。O′Brien等[8]的前瞻性研究中指出，传统的正颌—正畸联合治疗的周期约32个月，其中包含有25个月左右的术前正畸期。Slavnic等[9]研究也指出，在患者总共约27.8个月的正畸治疗过程中，术前正畸约占16.7个月。而选择正颌外科治疗的患者多处于就业、交友等关键期，他们迫切地希望改善面容及咬合，对于如此长的治疗周期多产生抵触心理。同时该类患者长期的正畸治疗，患者口腔卫生控制不佳，常常也会伴发牙齿龋坏、牙周病等正畸并发症[8]。因此，传统的正颌外科治疗模式已逐渐不能满足患者的诊疗需求,而“手术先行”的治疗模式被许多学者提出并应用于临床，取得了较为满意的治疗效果[10-11]。

很多妈妈认为发烧会烧坏脑子，其实这是误解，只有脑炎才会对大脑有影响，并且也不是发烧引起的。还有人说幼儿急疹要烧到一定的温度疹子才会出来，也是误解，幼儿急疹是自限性疾病，没有特效药，用不用药都是发烧3天左右，对症治疗即可。

SFA治疗模式用于骨性Ⅲ类牙颌面畸形的患者，其相对适应证主要包括以下几点：①牙齿较整齐或轻度拥挤；②上、下切牙倾斜度正常或轻度倾斜；③牙弓宽度适宜或基本适宜；④Spee曲线相对平和；⑤上下牙弓接触较广泛[14-15]。我们对该组病例的选择也基本按照该原则进行。SFA治疗模式中治疗方案的制定以及术前模型外科制作至关重要，建立手术模型，通过模型外科预测，模拟牙齿移动的最终位置及上下颌骨最终的匹配位置，并以此确定手术移动量。临床上，我们通过Dolphin软件，模拟上下颌的手术移动及患者术后软硬组织效果图，不仅降低了术前手术计划制定的难度，也提高了模型外科的精度和手术的可预测性，患者也可以较直观地看到手术前后侧貌的改变。

相对于传统的正颌外科治疗模式，SFA治疗模式存在不可忽视的优点，包括：①在诊疗初期即可改善患者的面容，提高了患者诊疗的满意度及配合度；②由于大大缩短了整个治疗周期，所以也大大降低了正畸并发症发生的风险，如牙根吸收、牙周病等。Sugawara等[16]研究发现，SFA整个治疗周期平均仅需12个月左右。Hernandez-Alfaro等[17]回顾性研究亦显示，选择SFA治疗模式的患者平均诊疗时间为45.3周，远低于传统治疗模式。SFA模式能缩短治疗时间主要是利用了手术后牙齿移动的“局部加速现象”，即外科创伤能加速术区附近骨组织的改建，在术后几天开始出现，一到两个月内达到高峰。有研究表明正颌术后牙齿移动加速，并可持续3～4个月左右。Liou等[18]认为这可能和上下颌切牙的松动度以及C-末端肽类型I型胶原水平有关。除此之外，Luther等[19]认为治疗周期缩短还因为术后咬合肌肉力量较弱，咬合状态也相对不紧密，在咬合干扰较少的情况下进行牙齿移动速度较快，并且术后的正畸牙齿移动与口颌系统软组织作用力方向相同，利于牙齿移动[9]。但是SFA治疗模式同样也有一定问题：牙齿代偿、牙弓匹配及咬合调整需在术后正畸中同时考虑，加大了术后正畸的难度[20]；没有术前正畸治疗，使得术前设计变得复杂，对正畸、外科医师都提出了更高的要求。不过，随着计算机辅助技术的应用及各类软件的出现，不仅可以在术前辅助我们进行头影测量，制定手术计划，模拟手术效果，还可以在术后帮助我们评估手术效果的稳定性，给临床工作带了极大的便利。

 

A：术前侧貌；B：计算机辅助模拟手术后侧貌；C：术后侧貌

图1　骨性Ⅲ类牙颌面畸形患者术前、术前模拟及术后侧貌

Fig.1　Preoperative，forecasting and postoperative facial profile of the class Ⅲ malocclusion patient

  

图2　术前面像、咬合及X线影像Fig.2　Preoperative appearance，occlusion and X-ray image

  

图3　手术结束1月面像、咬合及X线影像Fig.3　Postoperative appearance，occlusion and X-ray image in one month

  

图4　矫治结束后面像、咬合及X线影像Fig.4　Appearance，occlusion and X-ray image at the end of treatment

SFA治疗模式因其相对可靠的治疗效果以及传统正颌外科治疗模式无法实现的优势，正逐步在临床中被推广。但要想获得满意、理想的治疗效果，仍需要严格掌握适应证，选择合适的病例。通过颌面外科医师与正畸科医师密切合作，科学合理地设计诊疗计划。相信随着计算机技术的提高，各类测量软件的应用，我们会一步步克服SFA现存的不足，让更多严重的牙颌面畸形患者短期内即能获得满意的面容及咬合关系。

[参　考　文　献]

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HPLC法同时测定桑白皮中6种活性成分的含量…………………………………………………… 陈志永等（7）：911

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根据地质情况及结合以往施工经验，采用CZ-8B型冲击钻机钻劈成槽，采用先Ⅰ序槽段的施工方法。在同一槽段内，先施工单号主孔，后施工双号副孔，主孔、副孔采用圆套方式劈打成槽。槽段造孔工作结束后，对造孔质量进行全面检查验收（包括孔位、孔深、孔径、孔斜等），检查合格后进行清槽换浆工序。

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图1分别为一典型患者的术前侧貌、术前应用Dolphin软件模拟手术后得到的侧貌及术后侧貌。图2为患者术前的正侧面像、口内咬合像及X线影像。术前测量值SNA为77.8°、SNB为81.6°。该患者未接受术前正畸，仅在术前3天粘结托槽，手术采用上颌术式Le fortⅠ型截骨术+双侧下颌支矢状劈开截骨术+颏成形术，术后两周开始正畸治疗。图3为术后一个月的正侧面像及咬合像。从正畸开始到去除托槽，该患者总治疗周期为10个月，图4为其矫治结束后的正侧面像及口内咬合像，术后测量值SNA为81.2°、SNB为80.5°。术后随访中，我们发现该患者颌骨的位置、咬合关系及侧貌的变化相对稳定，效果可靠。

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1988年，Behrman等[12]基于成人患者治疗的社会、经济及心理需求首先提出将“手术先行”的治疗模式运用于成年牙颌面畸形患者，并指出通过手术将颌骨移动至正确的三维位置后，口周软组织肌力有利于术后牙齿的去代偿。2009年，日本学者Nagasaka[13]正式提出了“手术先行(SFA)”的治疗概念，即患者正颌手术之前不接受任何牙齿移动的正畸治疗或只接受简单的正畸治疗。他们应用SFA治疗模式矫治骨性Ⅲ类牙颌面畸形的成人患者，将下颌骨退至理想的三维位置后，利用上颌骨后部的种植钉作为支抗进行术后正畸，跳过术前正畸阶段，获得了比较理想的诊疗效果。

[13] Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H, et al. “Surgery first” skeletal Class Ⅲ correction using the skeletal anchorage system[J]. J Clin Orthod, 2009, 43(2): 97-105.

2.重视宣传教育，强化思想引导。宣传教育是做好思想政治工作的主要形式之一，通过强化思想引导，使大家统一思想，提高认识，将大家的思想和智慧集中到中国特色社会主义现代化建设上来。习近平形象地说，理想信念就是共产党人精神上的“钙”，没有理想信念，理想信念不坚定，精神上就会缺“钙”，就会得“软骨病”。为此，必须重视并加强中国特色社会主义理论建设，将中国特色社会主义核心价值体系建设贯穿于思想政治工作的各个方面。我们要结合当前“学习型”党组织建设等要求，开展“学习型企业、学习型员工”等活动，不断用我们党最新的理论成果武装头脑，使大家形成共同的理想、信念，并成为指导我们行动的指南。

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本试验以脱胚玉米为原料，通过挤酶法压——双酶水解制取葡萄糖浆。脱胚玉米按照1.3的工艺处理，考察指标滤饼RS3质量分数(%)。本试验中，收集制取糖浆后的滤饼，并干燥、称重，测量滤饼中的淀粉质量，将结果转化为投料量中淀粉所占的比例。主要考察挤压时耐高温α-淀粉酶添加酶量、挤压机螺杆转速、液化时耐高温α-淀粉酶添加酶量、液化时间和糖化时葡萄糖淀粉酶添加量对的滤饼中RS3质量分数的影响。采用5因素5水平二次正交旋转组合试验设计安排试验[7]，如表1所示。

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由于承担该课程教师在企业食品质量安全管理方面经验不足，因此教学多依赖于教材，而教材内容未能与近些年国家快速更新食品质量安全管理类法律法规、标准及时跟进，导致教师教学内容陈旧和过时现象时有发生。

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2、育苗播种时间：双膜覆盖抢早，4月10～15日播种（要根据当地终霜期育苗），苗龄期为25天，播种前把营养筒浇透水，把浸泡好的种子每筒放1～2粒，然后盖上1.5厘米的细土，盖土时不要低于1.5厘米，土盖得过薄或下种时把种子立着放，在种子拱土过程中受到土壤压力和摩擦力较小，会造成种子“带帽”出土，使幼茎徒长，叶薄而小，而平放、土盖得实的种子拱土过程中所受土壤压力和摩擦力较大，幼苗出土后叶子肥厚根茎粗壮，子叶厚而深绿。下种盖土后筒上部不能浇水，浇水会使筒表层土板结，影响瓜芽出土，在营养筒上部盖一层地膜，筒上覆膜可使筒内增温保湿，种子发芽拱土前把膜撤下去。

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企业投标文件编制时，通常技术标、商务标由两组人分别负责，由于两组人沟通、交流不足，出现商务标与技术标脱节现象。一方面，技术标编制人员往往喜欢参考类似项目、略加修改形成投标阶段施工组织设计，结合具体工程、现场的特点对施工组织设计进行优化、比选的积极性不高。另一方面，报价编制人员习惯按照预算定额(或企业定额)上取定的施工方案确定投标单价，而不是按照优化后的施工方案来计算投标单价，导致报价与施工实际不一致。