龋病是临床常见的口腔疾病，尤其是对于儿童患者，龋病具有发病率高、进展快的特点。近期国家卫生计生委发布全国第四次口腔健康流行病学调查结果：5岁组乳牙患龋率高达70.9%，比十年前上升5.8%，这说明口腔健康问题是全社会急需关注的问题。而龋病的传统治疗方法主要是机械去除龋坏组织后进行充填治疗。但传统机械去龋法会带来诸多不适，如过度磨除健康牙体组织、产生噪音、疼痛、恐惧等。尤其对于儿童患者，在治疗中因害怕、恐惧而发生躲避、挣扎，不仅会影响诊疗质量和工作效率，更会危及患儿自身的安全及健康。因此，临床需要一种能够减轻疼痛、减少患者恐惧，且能更好地保存健康牙体的去龋方法。化学机械去腐技术是现在临床推广的微创去龋技术[1],通过化学药物选择性的溶解龋坏组织，留下可再矿化和修复的牙本质，保存健康牙体组织，且能有效的减少去龋过程中产生的疼痛及焦虑。现国内最新的化学机械去龋药物为三代伢典(Carisolv Ⅲ)。目前关于Carisolv Ⅲ的临床实验多采用问卷调查的方式判断治疗的舒适度，且复诊时间较短，而本实验收集了100例患者，样本量大，并采用视觉模拟法和Wong-Baker脸、焦虑量表、问卷调查多种方法来评价治疗的舒适度，且随访时间长，具有明显临床参考价值。

1 材料与方法

1.1 病例选择

入组标准：临床随机选择6～10岁患儿，身体健康，无系统疾病及重大疾病史；乳磨牙面龋坏；临床及X线片检查龋洞达牙本质层。排除标准：龋坏为继发龋或静止龋，或有牙髓炎、尖周炎症状；临床检查X 线片检查龋洞及髓，根尖暗影的尖周炎影像；以及合作较差，无法完成正常治疗的患儿。研究对象为南京医科大学附属口腔医院儿童牙病科2016年4月至9月门诊龋病患儿，根据入组及排除标准，选择了100例患儿，共100颗患牙，参考家长意愿，分为两组进行研究，实验组(50颗)使用伢典化学机械去龋，对照组(50颗)使用传统机械去龋。

1.2 材料

伢典(Carisolv Ⅲ，武汉伢典生物科技有限公司，中国)，自酸蚀型粘接剂Adper Prompt(3M ESPE，美国)，3M复合树脂(3M ESPE，美国)，光固化氢氧化钙(Calcimol LC，德国)

1.3 实验方法

1.3.1 实验组 采用化学机械去龋法，必要时先用高速手机磨除表面无机釉，然后将患牙隔湿、干燥，将伢典凝胶滴入龋洞中，等待30 s，使凝胶充分软化龋坏组织，选择专门的手用工具轻柔刮擦腐质，凝胶变浑浊后用棉球吸干，再放入凝胶，重复操作至凝胶不再浑浊，探查腐质去干净后，消毒窝洞，常规氢氧化钙盖髓，纳米树脂充填。

1.3.2 对照组 采用传统机械去龋法。常规机械切割方法去龋，至临床去龋标准[2]，即探针不能刺入牙本质，搔刮时有硬感，洞壁色泽为正常淡黄色牙本质时即去尽龋。消毒窝洞后常规氢氧化钙盖髓，纳米树脂充填。两组均由同一医师操作，同一助手记录。

1.4 判断标准

去龋时间：去龋开始到龋坏去尽的时间。相比于对照组，实验组去龋时间较长。充填时间：龋坏去尽到完成树脂充填的时间。与对照组相比，实验组充填时间较短。治疗总时间：去龋开始至充填完成的总时间。相比于对照组，实验组治疗总时间较长。具体数据如表1,P>0.05,无统计学意义。

1.4.2 疼痛程度 疼痛程度由疼痛强度评分视觉模拟法(VAS划线法，图1)及Wong-Baker脸图(图2)联合进行评价。临床使用时将有刻度的一面朝向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈疼痛。Wong-Baker脸图评分法通过画有不同面部表情的图画对患儿的表情进行评分。“0”分表示无痛，“5”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

  

图1 视觉模拟法(VAS划线法)Fig.1 Visual Analogue Scale

  

图2 疼痛强度评分Wong-Baker脸Fig.2 Wong-Baker face to evaluate pain intensity

临床操作中因化学机械去龋需在CarisolvⅢ凝胶作用30 s后方可进行操作，且在去龋过程中需要多次放入凝胶，直至龋坏去尽，凝胶不再浑浊，相对于机械去龋的直接切削，耗时较多。综合去龋时间及充填时间，发现尽管化学机械去龋的去龋时间长于传统机械去龋[4]，但充填时间明显缩短[5]，这可能因为化学机械去腐舒适度高，产生的疼痛不适减少使患儿配合性增加。

医生根据患儿在治疗完成后的交流问询进行评价，将接受程度分为抵触(1分)，一般(2分)，良好(3分)。实验组接受程度为(2.50±0.51)分，对照组接受程度为(2.15±0.76)分。 差值有统计学意义(P<0.05)。

1.4.5 随诊 3、6、9和12个月复查，记录12个月后患儿患牙充填物的情况，检查是否有充填物松动或脱落，以及继发龋、牙髓炎或根尖周炎。

1.5 统计学方法

采用SPSS统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

对于龋齿的治疗，临床上大多采用传统去龋法充填治疗。传统去龋方法即机械去龋，但操作中会磨除过多健康牙体组织，同时会产生热量损伤牙神经，也会产生噪声，疼痛等使患者感到不适，影响治疗效果。随着微创治疗的理念逐渐深入人心，倡导最大限度地保存健康牙体组织,尽量降低或消除治疗过程中给患者带来的痛苦或不适，而化学机械去龋法就是一种适宜的微创去龋方法。作为常用药物，伢典(CarisolvⅢ)由氯胺T，木瓜蛋白酶，氨基酸组成，主要通过氯代作用与酶解作用完成去腐操作。氯胺T包含氯和氨，可通过释放次氯酸钠产生氯代作用，软化龋坏牙本质，分解部分龋坏胶原蛋白，有杀菌消毒作用。木瓜蛋白酶可分解龋坏胶原纤维，溶解坏死细胞，仅作用于龋坏组织，因其缺乏抑制其蛋白水解作用的血浆蛋白酶(α-1-抗胰蛋白酶)。两相结合，导致龋坏组织与健康牙体组织的分离，相比传统机械切割去腐，尽量保留健康牙体组织。

2 结 果

2.1 操作时间

1.4.1 操作时间 操作时间计为去龋时间、充填时间及治疗时间。实验组去龋时间从伢典注入龋洞去龋到凝胶不再浑浊为止，对照组去龋时间从手机磨除龋坏牙本质达到临床去龋标准为止。充填时间：龋坏组织去尽后到完成树脂充填的时间。治疗时间：从去龋开始到树脂充填完毕。以上均以分(min)为单位，由助手记录。

 

表1 两组去腐及充填时间比较Tab.1 Comparison of caries removal and filling timebetween two groups

  

组别去龋时间/min充填时间/min治疗总时间/min实验组9．33±3．563．67±0．7513．00±3．74对照组5．33±1．305．63±1．1210．96±1．60

2.2 疼痛程度

根据视觉模拟法(VAS划线法)及Wong-Baker脸图对患儿疼痛进行评分。视觉模拟法(VAS划线法)数据结果如下表2, 实验组均值为(1.68±1.10)分，对照组均值为(3.08±1.51)分， P=0.001，具有统计学差异。Wong-Baker脸图实验组疼痛度为(1.76±0.94)分，对照组疼痛度为(3.10±1.30)分，P=0.041，差值有统计学意义(P<0.05)，参见表3。

 

表2 两组VAS疼痛结果Tab.2 Comparison of VAS between the groups

  

组别n1分2分3分4分≥5分均值/分实验组503286221．68±1．10对照组5081575153．08±1．51

 

(P=0.001)

 

表3 两组Wong-Baker脸图结果Tab.3 Comparison of Wong-Baker face between the groups

  

组别n1分2分3分4分5分均值/分实验组50271011201．74±0．92对照组5096121763．10±1．30

 

(P=0.041)

2.3 焦虑情况

什么是幸福课堂？幸福的课堂，应该是和谐、融洽的，机灵、开放、互动的，充满知识性、趣味性又能让学生体验到自己存在价值的课堂。随着心理学进入21世纪，关注人类幸福感的积极心理学运动日益声势浩大。积极心理学在教育界也得到了广泛响应。美国哈佛大学、英国惠灵顿学院及香港中文大学先后开设讲授积极心理学的幸福课，深受学生欢迎。本文将结合积极心理学的理论体系，探讨如何运用积极心理学构建小学幸福课堂。

由于受到母语因素，即汉语的语序与传统表达思维定式的干扰，学生在翻译中语用能力会受到相应的局限，进而在运用目的语进行翻译时，会出现无法破除中文语序的框架这一问题。而由于受到语言能力与内容知识能力的限制，学生目前知识储备尚未完善，英语词汇量不足，对词汇的掌握不够深入，在口译过程中会出现无法正确运用某一单词的正确意义，完全按照单词字面翻译的情况，或是无法辨析词义相近的单词不同用法，选择错误的近义单词的情况，从而导致口译译文出现错误。同时在句法层面，由于学生语法知识体系不够健全，并且仍会受到已知知识因素的影响，从而在翻译过程中会出现相应的语法错误，例如时态错误与人称错误等不符合英语语法规则的情况。

 

表4 治疗前及治疗中两组患儿焦虑情况Tab.4 The anxiety of two groups before and during treatment

  

分组0分1分2分3分4分均值/分治疗前实验组(n=50)82117311．36±0．90对照组(n=50)61820511．54±0．91治疗中实验组(n=50)52219401．44±0．79对照组(n=50)111171472．3±1．04

2.4 接受程度

1.4.4 接受程度 接受程度通过问卷调查的方式，需要医生在患儿治疗完成后通过询问“患儿是否接受本次治疗方法”，根据患儿答案进行评价，结果分为抵触(1分)、一般(2分)和良好(3分)。

2.5 随诊

患儿3、6、9、12个月随访，12个月复诊，实验组失访3例，失访率6%，对照组失访6例，失访率12%。记录充填物脱落、继发龋、牙髓炎及尖周炎的发生情况，与参照组相比，P>0.05，结果无显著性差异。

3 讨 论

二级管理机构为学校的国有资产运营机构。按照资产的性质分设为：经营性资产管理部门，非经营性和准经营性资产管理部门。

1.4.3 焦虑程度 焦虑程度按时间分为治疗前与治疗过程中。患儿的焦虑程度通过焦虑量表[3]由医生进行评判：①很配合(0分)：治疗能很好配合，完全服从医师的指示；②配合(1分)：稍有紧张担心，但不逃避治疗；③较配合(2分)：儿童的语调、语言及体态上表现出较多的紧张、焦虑，有时出现抱怨语言及反抗行为；④不配合(3分)：过度紧张，过高评估治疗环境中的威胁，有语言反抗、持续哭泣，以各种方式试图阻止治疗；⑤极不配合(5分)：一直哭泣(即使在未进行治疗时)，经常出现试图干扰治疗的行为，动作激烈，经常需要对其身体进行物理性限制。治疗前的焦虑程度通过与患儿的交流进行评判。

此外，由于CarisolvⅢ凝胶的化学作用及手用器械的使用，很大程度避免了机械去龋中机器摩擦造成的压力与热刺激，使疼痛程度大大降低[6]。本文中联合视觉模拟法与Wong-Baker脸图两种公认的传统的疼痛程度测量方法[7]，在操作中对患儿疼痛程度进行描述，能够更直观且准确的记录患儿的疼痛程度，其结果直接、具体、易被儿童接受、可信度高[8]。两者结果均表明实验组相对于对照组造成的疼痛程度较低[9]，且差异有显著性。Swati等[10]通过30例6～9岁患儿90颗患牙，通过视觉模拟量表观察患儿治疗过程中的疼痛度，也证实了这个观点。

医生依照焦虑量表对患儿就诊前及操作过程中的焦虑情况进行评价统计，结果如下：统计治疗前实验组与对照组的焦虑对比，两组无明显差别；治疗中，实验组患儿焦虑均值为(1.44±0.79)分，对照组焦虑情况均值为(2.3±1.04)分，两组数值P=0.046，具有统计学差异，表4。

另外，两组患儿在治疗前的焦虑程度并无明显差异；而在治疗过程中，对照组患儿产生的焦虑感明显高于实验组。同时，对比两组患儿在治疗前与治疗时的焦虑程度，实验组患儿无明显变化，而对照组患儿产生的焦虑程度明显升高。因此，我们可知相比于机械去龋，化学机械去龋法对患儿造成的焦虑感较低，患儿舒适度提高，能更好的配合治疗[11]。在治疗结束后，医师对患儿进行了关于产生焦虑原因的问询。对照组患儿表示，产生焦虑的主要原因是机械去龋过程中的疼痛及噪音、喷水致其不适。而在实验组中，有一例患儿也显示有焦虑的增加，据其表述，是过长的时间，导致其不耐烦而引起焦虑。以上均表明化学机械去龋患儿接受程度更高[12]。

搜完，毫无结果。警官虎着脸沉默片刻，目光在那四名女学生身上游走。虽说是冬天，女学生仍是纤纤巧巧，柳腰生姿。

长期以来，中国传统的家庭教育一直缺乏科学理论的指导。有些家庭受传统思想的影响，成天抱着“望子成龙”的心态，把孩子视为自己的私有财产，将其看成一个雏形的成人，把自己没有实现的愿望强加在孩子身上，缩短了其幼儿时期。家庭教育也存在很大的盲目性，如盲目投资、盲目施教、盲目要求、盲目攀比等，这些都给幼儿的心理带来过重的压力。

例如教学“分数的初步认识”，教师会联系生活从实际分东西入手：（1）2个西瓜平均分给2个下朋友，每个分几个？（2）1个西瓜平均分给2个小朋友，每个分几个？“半个”，还能用我们学习的整数表示吗？这时新问题和原有认知发生了冲突，教师应适时激趣，请同学们小组合作动动脑筋，想个办法表示出半个，一石激起千层浪，瞬间形式各异的半个呈现在眼前：

经过12个月的随访复诊情况，可知化学机械去腐在充填效果上与传统机械去腐无差异性，即能达到与传统方法相似的临床效果[13]。Lai等meta分析也证实了相同的结果[14]。相比起CarisolvⅡ、CarisolvⅢ操作简单，无需分组混合即可直接使用，且保存便利，保质期长，无明显异味，对儿童刺激小等优点。

另有实验室研究机械去龋CarisolvⅢ对牙本质黏结强度的影响，结果显示采用相同黏结系统的两种去龋方法的微拉伸黏结强度比较,差异无统计学意义(P>0.05)，即CarisolvⅢ化学机械去龋法能够获得与机械去腐法同样的牙本质黏结强度[15]。另有实验证明CarisolvⅢ能显著减少术后微渗漏的发生[16-17]。且Kotb等通过组织学检查可见CarisolvⅢ去腐组去腐界面无玷污层，牙本质小管结构完整清晰,牙本质小管开放，未见细菌存在，未见牙本质小管脱矿[18]。而传统机械组牙本质小管结构不完整或小管消失,有钙盐沉积或脱矿,牙本质小管内可见细菌存在[19]。综合以上我们可以得知，机械化学去龋技术相对机械去腐是更安全、有效、更易接受的去龋方法。

[参 考 文 献]

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